Особливості хірургічної тактики при гігантських дефектах черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю - Автореферат

Гігантські дефекти черевної стінки виникають у 17-26% хворих після ургентних оперативних втручань, а за наявності тяжких супутніх захворювань частота виникнення грижових дефектів збільшується до 28-40% (В. В. Інтенсивне вивчення, в останні роки, питань патофізіології внутрішньочеревної гіпертензії та абдомінального компартмент-синдрому призвело до розробки нової етапної лікувальної стратегії, щодо хворих, при розвитку цих патологічних станів, в якій пріоритетне місце належить декомпресивній лапаротомії, що ще більш суттєво загострює актуальність проблеми подальшого остаточного відтермінованого закриття черевної порожнини (T. W. Незважаючи на появу нових методів лікування гігантських дефектів черевної стінки, кількість післяопераційних ускладнень (тромбоемболії легеневої артерії, абдомінального компартмент-синдрому, прогресування легеневої та серцевої недостатності, рецидивів) залишається на рівні 20-63%. Комплексне застосування вищезазначеної методики та патогенетично обґрунтованих методів закриття гігантських дефектів черевної стінки, з раціональним вибором алопластичних матеріалів та способів їх імплантації, призвели до значного прогресу в лікуванні цієї категорії пацієнтів, зменшивши кількість хворих, які вважались ”неоперабельними” (з технічних та тактичних міркувань) та покращивши результати оперативних втручань. Мета дослідження - покращити результати лікування гігантських дефектів черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю шляхом розробки відповідних методів передопераційної підготовки, оперативного втручання та моніторингу внутрішньочеревного тиску в періопераційному періоді.В основу роботи покладено матеріали клінічного обстеження та лікування гігантських дефектів черевної стінки у 84 хворих з серцевою та легеневою недостатністю, 21 чоловік та 63 жінки віком від 30 до 77 років, що знаходились на лікуванні у відділенні хірургії стравоходу, шлунку та кишечника Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Із них у 24 (28,6%) - компресійне бандажування живота (КБЖ), що склали підгрупу 1 (середній вік - 60,8 ± 9,9 роки), у 19 (22,6%) хворих проведено передопераційний прогресуючий пневмоперитонеум (ППП), що склали підгрупу 2 основної групи (середній вік - 62,4 ± 6,6 роки). Методика КБЖ проводилась хворим з гігантськими дефектами черевної стінки відразу після їх госпіталізації або амбулаторно, після першої консультації. Методики компонентної сепараційної пластики передньої черевної стінки в комбінації з імплантацією синтетичного протезу (патент України на корисну модель № 45842 від 25.11.2009 р.) виконували за умов вираженої латералізації прямих мязів живота та у випадках відсутності чи сумнівної життєздатності грижового мішка чи наявності в ньому ознак «латентної інфекції», а також за умови коли при моделюванні пластики значення ВЧТ не перевищували значень індивідуальних порогів адаптації. У 4 (4,9%) хворих при значному дефіциті як очеревини, так і втраті значної частини мязово-апоневротичного комплексу черевної стінки виконано пластику сіткою ”Proceed” за методикою "intra-abdominal on lay" доповнену переміщенням складних шкірно-мязових клаптів із стегна на черевну стінку на судинній ніжці із використанням мікросудинних технологій.У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення наукового завдання щодо хірургічного лікування гігантських дефектів черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю шляхом диференційованого вибору адаптивних методик передопераційної підготовки та способів оперативних втручань, їх порівняльного аналізу з урахуванням рівня внутрішньочеревного тиску в періопераційному періоді. В умовах експериментального моделювання внутрішньочеревної гіпертензії, тиск у фасціальних футлярах прямих мязів живота дорівнює внутрішньочеревному тиску та наростає синхронно із його підвищенням, що призводить до прогресивного розвитку тканинної ішемії мязово-фасціальних структур черевної стінки у 100% експериментальних тварин. У хворих з гігантськими дефектами черевної стінки, які відносяться до групи мультифакторного ризику внутрішньочеревної гіпертензії доцільним є проведення адаптивних методик передопераційної підготовки, що дозволяє виконати оперативне втручання у 95,3% хворих.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення наукового завдання щодо хірургічного лікування гігантських дефектів черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю шляхом диференційованого вибору адаптивних методик передопераційної підготовки та способів оперативних втручань, їх порівняльного аналізу з урахуванням рівня внутрішньочеревного тиску в періопераційному періоді.

В умовах експериментального моделювання внутрішньочеревної гіпертензії, тиск у фасціальних футлярах прямих мязів живота дорівнює внутрішньочеревному тиску та наростає синхронно із його підвищенням, що призводить до прогресивного розвитку тканинної ішемії мязово-фасціальних структур черевної стінки у 100% експериментальних тварин.

У хворих з гігантськими дефектами черевної стінки, які відносяться до групи мультифакторного ризику внутрішньочеревної гіпертензії доцільним є проведення адаптивних методик передопераційної підготовки, що дозволяє виконати оперативне втручання у 95,3% хворих.

Показами до проведення передопераційного прогресуючого пневмоперитонеуму є: ускладнені форми гігантських дефектів черевної стінки з феноменом ”loss of domain” при відносній величині грижового випинання понад 25%, наявність факторів ризику внутрішньочеревної гіпертензії та неможливість або неефективність компресійного бандажування (патент України на корисну модель № 46823 від 11.01.2010 р.).

Передопераційний прогресуючий пневмоперитонеум, як метод підготовки, дозволяє досягти оптимального рівня індивідуального порогу адаптації до внутрішньочеревної гіпертензії у 89,5% пацієнтів з 3-4 ступенем операційно-анестезіологічного ризику.

Методика оперативного втручання при гігантських дефектах черевної стінки у хворих з серцевою та легеневою недостатністю визначається з урахуванням даних інтраопераційного моніторингу внутрішньочеревного тиску, анатомо-морфологічної характеристики черевної стінки та рівня індивідуального порогу адаптації в межах від 15 до 17,5 мм рт. ст. (від 1,99 до 2,33 КПА) при компресійному бандажуванні та від 18 до 25 мм рт. ст. (від 2,39 до 3,32 КПА) при проведенні прогресуючого пневмоперитонеуму.

Впровадження запропонованого алгоритму передопераційної підготовки та вибору методики оперативного втручання (патент України на корисну модель № 45842 від 25.11.2009 р.) у хворих з гігантськими дефектами черевної стінки на тлі серцевої та легеневої недостатності дозволяє знизити рівень післяопераційних ускладнень із 31,7 до 9,8% (Р < 0,05).

1. Хирургическое лечение больных с обширными дефектами передней брюшной стенки на фоне сопутствующей патологии / И. М. Тодуров, Л. С. Белянский, С. В. Косюхно, А. В. Перехрестенко, А. А. Калашников // Хірургія України. - 2009. - № 2 (30). - С. 113 - 114. (Дисертант брав участь у зборі фактичного матеріалу та статистичній обробці даних).

2. Профілактика та корекція ускладнень, зумовлених внутрішньочеревною гіпертензією, в періопераційний період / А. П. Мазур, Л. С. Білянський, І. М. Тодуров, Ю. Б. Лісун, С. В. Косюхно // Хірургія України. - 2009. - № 2 (30). - С. 114. (Дисертантом виконано підбір клінічного матеріалу та статистичну обробку отриманих результатів дослідження).

3. Прогресуючий пневмоперитонеум в хірургічному лікуванні хворих з гігантськими дефектами черевної стінки / Л. С. Білянський, І. М. Тодуров, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко // Клін. хірургія. - 2010. - № 4. - С. 49 - 52. (Дисертант брав участь у зборі фактичного матеріалу, написанні розділів щодо результатів даного дослідження та формулюванні основних положень, висновків).

4. Експериментальне дослідження впливу фактора внутрішньочеревного тиску на формування поліорганної недостатності та бактеріальної транслокації / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, О. В. Перехрестенко, С. В. Косюхно, О. О. Калашніков // Клін. хірургія. - 2010. - № 6. - С. 20 - 23. (Дисертант брав участь у виконанні серії експериментальних досліджень на білих щурах, узагальненні результатів дослідження, написанні статті та формулюванні висновків).

5. Особливості хірургічного лікування гігантських дефектів черевної стінки у хворих з масивною втратою мязових опірних структур / Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко, Л. М. Коба // ACTA MEDICA LEOPOLIENSIA «Львівський медичний часопис». - 2009. - Т. XV, № 2. - С. 54 - 57. (Дисертант брав участь у підборі матеріалу, аналізі та проведенні розрахунків, виконанні оперативних втручань).

6. Пат. 45842 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб пластики передньої черевної стінки при гігантських грижових дефектах / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко (Україна); Власник Інститут хірургії та трансплантології АМН України. - № u 200906608; заявл. 24.06.09; опубл. 25.11.09. Бюл. № 22.

7. Пат. 46823 Україна, МПК А61В 17/00, А61М 25/00. Спосіб адаптації хворого до пластики передньої черевної стінки при її гігантських дефектах / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко (Україна); Власник Інститут хірургії та трансплантології АМН України. - № u 200906606; заявл. 24.06.09; опубл. 11.01.10. Бюл. № 1.

8. Use of progressive pneumoperitoneum in the repair of giant hernias in patients with concomitant diseases / L. Beliansky, J. Todurov, S. Kosiuchno, A. Perekchrestenko // 13th annual conference European Society of Surgery., 27-28 november 2009., Tbilisi, Georgia / Abstract book. - Р. 52.

9. Особенности пластики инфицированных грыжевых дефектов брюшной стенки / Л. С. Белянский, И. М. Тодуров, А. А. Пустовит, С. В. Косюхно // Клін. хірургія. - 2009. - № 11-12. - С. 10.

10. Use of progressive pneumoperitoneum in the repair of giant hernias in patients with concomitant diseases / I. Todurov, L. Beliansky, S. Kosiuchno, O. Perekchrestenko, A. Kalashnikov, A. Kovbasjuk // 3rd Centr. Europ. Congr. of Surg., 28th April - 1st May 2010., Dubrovnik, Croatia / Europ. Surg. - 2010. - Vol. 42. Suppl. 235. - Р. 66.

11. Лікувальна тактика у хворих за наявності гігантських дефектів черевної стінки на тлі морбідного ожиріння / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко // Клін. хірургія. - 2010. - № 8. - С. 35.

12. Принципы восстановительной хирургии обширных дефектов брюшной полости / Л. С. Белянский, И. М. Тодуров, А. В. Перехрестенко, С. В. Косюхно / Материалы конф. «Актуальные вопросы герниологии» (20?21 октября 2010). - М., 2010. - С. 41?43.

13. Современные подходы к решению проблемы реконструктивно-восстановительной хирургии обширных дефектов брюшной стенки / Л. С. Белянский, И. М. Тодуров, Ю. Б. Лисун, А. В. Перехрестенко, С. В. Косюхно // Матеріали наук. конгр. «IV міжнародні Пироговські читання», ХХІІ зїзд хірургів України. - 2010. - Т. 1. - С. 25.