Особливості гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку - Автореферат

Поодинокі дослідження, присвячені особливостям гострих інфекційних запальних захворювань нирок у людей старших вікових груп, висвітлюють лише окремі аспекти проблеми. Якщо прийняти до уваги, що після 60 років пієлонефрит займає одне з провідних місць у структурі урологічної захворюваності населення, має більш важкий клінічний перебіг та незадовільні результати лікування, стає зрозумілою актуальність наукової роботи, присвяченої зясуванню морфологічних передумов розвитку гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку, вивченню особливостей їх клінічного перебігу, а також удосконаленню діагностики і лікувальної тактики. Мета дослідження - підвищити ефективність лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку шляхом вивчення особливостей їх клінічного перебігу, морфологічних передумов розвитку, критеріїв діагностики та розробки оптимальної лікувальної тактики. У відповідності з метою роботи були сформульовані такі завдання: - вивчити особливості структури, динаміки та клінічного перебігу гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку; розробити оптимальну тактику попередження і лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку.Морфологічні зміни в інтактних нирках вивчались на гістологічних препаратах нирок в осіб віком до 60 років (середній вік - 36±4 роки) та 60 років і старше (середній вік - 69±5 років), в яких за життя не було даних про будь-які захворювання нирок. До першої (контрольної) групи (I) увійшли 18 пацієнтів з серозною формою гострого пієлонефриту, до другої групи (II)-26 хворих з гострим гнійним медулярним пієлонефритом і до третьої групи (III) - 49 осіб з гнійно-деструктивними формами гострого пієлонефриту (апостематозний нефрит, карбункул нирки, абсцес нирки). До першої (контрольної) групи (1) увійшли 60 пацієнтів із серозною формою гострого пієлонефриту, до другої групи (2) - 25 хворих з гострим гнійним медулярним пієлонефритом і до третьої групи (3) - 110 осіб з гнійно-деструктивними формами гострого пієлонефриту. З метою вивчення тяжкості перебігу гострих гнійно-запальних захворювань нирок у пацієнтів віком до 60 років (206 хворих), з них також були сформовані 3 групи. Були вивчені клінічна картина захворювання, лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні симптоми інфекційного запального процесу в нирках та проведений порівняльний аналіз діагностичних ознак між хворими з дифузно-гнійною формою гострого пієлонефриту (гострий гнійний медулярний пієлонефрит) та гнійно-деструктивними формами гострого пієлонефриту (апостематозний нефрит, карбункули та абсцеси нирок).Встановлено, що особливості гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку полягають у 100,0% обструктивному характері патологічного процесу (проти 90,3% у хворих до 60 років), більшій частоті двосторонніх уражень нирок (42% проти 16%), більшій питомій вазі септичних ускладнень (83% проти 73%), в тому числі у вигляді септичного шоку (51,0% проти 28,0%), а також більш високій летальності (23% проти 7%). Доведено, що інволютивний нефросклероз у поєднанні з мікроциркуляторними порушеннями та схильністю до тромбоутворення стають взаємообтяжуючими факторами у патогенезі інфекційного запального процесу в нирках, що зумовлює розвиток у більш короткий строк гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту з тяжкими септичними ускладненнями. Зясовано, що аналіз клініко-лабораторних даних дає можливість встановити перехід інфекційного запального процесу в нирках у гнійну стадію та оцінити тяжкість септичних ускладнень, тоді як розмежування клініко-морфологічних форм гнійного пієлонефриту на підставі клініко-лабораторних даних викликає значні труднощі. Обструктивний характер патологічного процесу, висока частота двосторонніх уражень нирок, розвиток у більш короткий строк гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту та небезпека тяжких септичних ускладнень зумовлюють більш активну лікувальну тактику в осіб похилого і старечого віку. Розроблений комплекс клініко-організаційних заходів дозволив зменшити кількість нефректомій внаслідок гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку у 2 рази, (з 32,1% у 1993 - 1994 рр. до 14,9% у 1997 - 1999рр.), а летальність у 6 разів, (з 39,3% у 1993 - 1994 рр. до 6,4% у 1997 - 1999 рр.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. Аналіз даних літератури і власних клінічних спостережень показав, що після 60 років гострий гнійний пієлонефрит займає значне місце у структурі госпіталізованої урологічної захворюваності населення. При цьому спостерігається перевага чоловіків над жінками у співвідношенні 2:1.

2. Встановлено, що особливості гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку полягають у 100,0% обструктивному характері патологічного процесу (проти 90,3% у хворих до 60 років), більшій частоті двосторонніх уражень нирок (42% проти 16%), більшій питомій вазі септичних ускладнень (83% проти 73%), в тому числі у вигляді септичного шоку (51,0% проти 28,0%), а також більш високій летальності (23% проти 7%).

3. Доведено, що інволютивний нефросклероз у поєднанні з мікроциркуляторними порушеннями та схильністю до тромбоутворення стають взаємообтяжуючими факторами у патогенезі інфекційного запального процесу в нирках, що зумовлює розвиток у більш короткий строк гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту з тяжкими септичними ускладненнями.

4. Зясовано, що аналіз клініко-лабораторних даних дає можливість встановити перехід інфекційного запального процесу в нирках у гнійну стадію та оцінити тяжкість септичних ускладнень, тоді як розмежування клініко-морфологічних форм гнійного пієлонефриту на підставі клініко-лабораторних даних викликає значні труднощі. Доведено, що ультрасонографія дозволяє провести диференційну діагностику окремих клініко-морфологічних форм гнійного пієлонефриту в осіб похилого і старечого віку з ефективністю 90,2%.

5. Обструктивний характер патологічного процесу, висока частота двосторонніх уражень нирок, розвиток у більш короткий строк гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту та небезпека тяжких септичних ускладнень зумовлюють більш активну лікувальну тактику в осіб похилого і старечого віку. При цьому технічна простота, менші вимоги до знеболювання, а також менша тривалість хірургічного втручання дозволяють вважати перкутанну нефростомію переважною альтернативою по відношенню до “відкритої” операції.

6. Результати дослідження дали підставу для розробки, наукового обгрунтування та впровадження у клінічну практику уніфікованої схеми попередження і лікування гострого гнійного пієлонефриту. Розроблений комплекс клініко-організаційних заходів дозволив зменшити кількість нефректомій внаслідок гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку у 2 рази, (з 32,1% у 1993 - 1994 рр. до 14,9% у 1997 - 1999рр.), а летальність у 6 разів, (з 39,3% у 1993 - 1994 рр. до 6,4% у 1997 - 1999 рр.). При цьому середній термін перебування хворих у стаціонарі зменшився з 26,2±1,0 до 17,2±5,2 діб (р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У пацієнтів віком до 60 років відновлення порушеної уродинаміки здійснюється за допомогою внутрішнього дренування сечових шляхів і лише при його неефективності виконується перкутанне дренування ниркової миски. Після 60 років внаслідок більшої небезпеки розвитку гострого гнійного пієлонефриту перевага віддається черезшкірній пункційній нефростомії. Прогресування інфекційного запального процесу з розвитком гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту є показанням до “відкритої” операції з декапсуляцією нирки та конусоподібним видаленням вогнищ деструкції і нагноєння.

2. Внутрівенна антибактеріальна терапія при гострому пієлонефриті починається відразу після відновлення порушеної уродинаміки і продовжується до ліквідації гнійного запального процесу в нирках. Арсенал антибактеріальних препаратів складається з цефалоспоринів 3-5 поколінь, фторхінолонів та аміноглікозидів. В осіб похилого і старечого віку перевага віддається монотерапії бактерицидними препаратами широкого спектру дії з урахуванням функції нирок та вікової фармакокінетики препапатів.

3. Усі хворі похилого і старечого віку після перенесених гострих гнійних уражень нирок підлягають динамічному спостереженню впродовж усього життя. При відсутності даних про хронічний пієлонефрит показане урологічне обстеження з обовязковим ультразвуковим та лабораторним контролем 1 раз на рік. Хворі на хронічний пієлонефрит підлягають урологічному обстеженню та протирецидивному лікуванню щоквартально.

1. Сарычев Л.П., Капшитар Ю.Г. Острые гнойно-воспалительные заболевания почек у лиц пожилого и старческого возраста: особенности патогенеза, клинического течения и лечебной тактики // Проблемы старения и долголетия.- 1999.- Т.-8, №3.- С.284-289.

2. Саричев Л.П., Пархомчук П.А., Капшитар Ю.Г. Мінімально інвазивні та ендоскопічні методи лікування гострих інфекційних запальних захворювань нирок ретенційно-обструктивного генезу //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Том 3, №4. - С.36-3.

3. Сарычев Л.П., Пархомчук П.А., Капшитар Ю.Г. Патент України на винахід № 29243А; 6 А61В17/22, зареєстрований 01.06. 2000 року за № 1771 - ІІІ.

4. Капшитар Ю.Г. Інволютивні морфологічні передумови розвитку гострих гнійно-запальних захворювань нирок //Урологія. - 2000. - Том 4, № 4. - С. 34-38.

5. Капшитар Ю.Г. Радіоізотопна діагностика гнійно-септичних ускладнень гострого обструктивного пієлонефриту // Актуальні питання клінічної медицини. Тези доповідей науково-практичної конференції лікарів-інтернів та магістрантів. Полтава. - 1997. - С.16

6. Капшитар Ю.Г., Курячий Ю.В., Абу Мустафа Джихад Пункционные методы лечения кистозных заболеваний почек // ІІІ - й Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. Тези доповідей. Тернопіль. - 1999. - С.147. гострий гнійний запальний нирка