Особливості гемодинаміки та функції нирок при хірургічному лікуванні аневризм черевної аорти - Автореферат

Під час скрінінгової діагностики в США у 1989-1991р. АЧЧА виявили у 9,4% обстежених віком у середньому 73 роки (B.L Naydeck та співавт., 1999); за даними П.О.Казачяна (2000) у 1995-1999 р. різні форми збільшення діаметра аорти відзначені у 10,3% обстежених чоловіків віком старших 50 років. При цьому периопераційна летальність висока: після виконання планових втручаннях сягає 8% (И.И.Сухарев, 1998; J.W.L.Fielding, 1981; Р.Jaakkola, 1996;. По-друге, під час виконання операцій на аорті відбуваються глибокі зрушення системної гемодинаміки при затисканні та відкритті аорти, а також зумовлені крововтратою, перерозподілом обєму циркулюючої крові (ОЦК) (S.Gelman, 1995). Ці зрушення спричиняють погіршення органного кровообігу, що, в свою чергу, може зумовити декомпенсацію вихідної патології і виникнення тяжких, часто фатальних ускладнень під час виконання та після операції (інфаркт міокарда, ниркова недостатність, тромбоз брижевих артерій, неврологічні розлади) (P.E.Norman та співавт., 2001; D.Rittoo та співавт., 2002). Дисертаційна робота виконана у межах галузевої наукової програми Інституту хірургії та трансплантології АМН України за темами ”Розробка нових технологій діагностики і профілактики ускладнень у хворих з аневризмою черевної частини аорти, які потребують хірургічного втручання” (номер держреєстрації 0196И01О233), “Розробити нові технології діагностики та хірургічного лікування хворих з ускладненими аневризмами черевної аорти” (номер держреєстрації 0195ИО16166).У 3 пацієнтів тест волемічного навантаження був відємним, проте, після затискання аорти спостерігали ознаки функціональної недостатності міокарда. Дослідження проводили на таких етапах: перший етап - доопераційні (вихідні) показники, 2 - від початку операції до затискання аорти, 3 - період ішемії, 4 - від відновлення кровотоку по аорті до завершення втручання, 5 - 1-ша доба після операції, 6 - 2-га доба, 7 - 3-тя доба. Підтвердженням цього припущення було те, що у пацієнтів, яким після катетеризації периферічної вени і до початку введення в наркоз проводили інфузію розчину Рингера в обємі 10,2 0,9 мл/кг, показники системної гемодинаміки були стабільними. Так, у пацієнтів, яким перед введенням в наркоз здійснювали прегідратацію розчином Рингера в дозі 10 мл/кг, СВ був на 0,5 л/хв (р<0,05) більше, а ЗПОС на 220 дін?см?сек-5 (р<0,05) менше, ніж у хворих, яким прегідратацію не проводили. Імовірними причинами цього можуть бути, - по-перше, підвищення тонусу симпатичної нервової системи у пацієнтів з ГХ та пригнічення його під впливом препаратів, що використовують для премедикації та введення в наркоз, внаслідок чого ОЦК не відповідає обєму судинного русла; по-друге - призначення в комплексі планової терапії, що проводили хворим до операції, сечогінних препаратів, які зменшували вихідний ОЦК.Зміни показників центральної гемодинаміки та функції нирок при хірургічному лікуванні аневризми черевної частини аорти залежать від вихідного стану хворих, обєму крововтрати та тривалості затискання аорти. Вихідний стан обстеженних хворих характеризувався тим, що гіпертонічна хвороба відзначена у 56,6% пацієнтів, ішемічна хвороба серця - у 50%, захворювання нирок - у 20%, цереброваскулярна недостатність - у 6,6%, хронічні захворювання легень - у 5%, ожиріння - у 5%. Крововтрата при хірургічному втручанні на аорті відбувається у великому обємі за короткий час, що зумовлює значні зміни показників центральної гемодинаміки та функції нирок.

Основний зміст роботи

1. Зміни показників центральної гемодинаміки та функції нирок при хірургічному лікуванні аневризми черевної частини аорти залежать від вихідного стану хворих, обєму крововтрати та тривалості затискання аорти. Вихідний стан обстеженних хворих характеризувався тим, що гіпертонічна хвороба відзначена у 56,6% пацієнтів, ішемічна хвороба серця - у 50%, захворювання нирок - у 20%, цереброваскулярна недостатність - у 6,6%, хронічні захворювання легень - у 5%, ожиріння - у 5%.

2. Зміни центральної гемодинаміки після затискання аорти (зниження серцевого викиду, зростання загального периферичного опору судин, тиску заклинювання легеневої артерії, центрального венозго тиску) та функції нирок (зменшення клубочкової фільтрації, канальцевої реабсорбції води та натрію) вірогідно більшими у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою та порушенням скорочувальної здатності міокарда. Цим пацієнтам необхідна медикаментозна підтримка кардіомиметиками та нітрогліцерином. Затискання аорти на строк, більший 30 хв. може бути причиною значних розладів гемодинаміки і також потребувати медикаментозної підтримки.

3. Крововтрата при хірургічному втручанні на аорті відбувається у великому обємі за короткий час, що зумовлює значні зміни показників центральної гемодинаміки та функції нирок. На тлі відповідної компенсації крововтрати та відновлення показників гемодинаміки, порушення функції нирок зберігалися і після операції.

4. Вираженість розладів центральної гемодинаміки та функції нирок значною мірою може бути зменшена завдяки проведенню випереджувальної інфузійної терапії: перед вводним наркозом в обємі 10 мл/кг, компенсування втрат, що не визначаються під час операції, в обємі 10 мл/(кг?год.), забезпечення перед відкриттям аорти показників переднавантаження ЦВТ 8 - 10 мм.рт.ст. та ТЗЛА 13 - 14 мм.рт.ст. шляхом інфузії обєму, що на 13 мл/кг перевищує втрати. Співвідношення колоїдних та кристалоїдних розчинів повинне становити 1:1. Інфузія 200 мг манітолу протягом 10 хв. перед затисканням аорти сприяє збілшенню серцевого викиду внаслідок зменшення загального периферічного опору судин, не спричиняє волемічного перенавантаження і дозволяє вірогідно зменшити вираженість порушень функції нирок під час та після операції.

5. Застосування запропонованої тактики інфузійної терапії дозволило зменшити респіраторні порушення та скоротити інтенсивну терапію з 4,5 до 3 діб, зменшити частоту виникнення гострої ниркової недостатності з 3,2 до 1,6%.

1. Зубков В.І., Шарапов О.В. Зміни центральної гемодинаміки на етапах хірургічного лікування аневризм черевної аорти // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. - 2002. - №1. - С. 41-45.

2. Зубков В.І., Шарапов О.В. Інфузійно-трансфузійна терапія при хірургічному лікуванні аневризм черевного відділу аорти // Укр. журн. Екстремал. медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2002. - №3. - С. 60-65

3. Шарапов О.В., Влайков Г.Г. Використання маніту при хірургічному лікуванні аневризм черевної частини аорти // Клінічна хірургія. - 2002. - №10. - С. 24-26.

4. Зубков В.И, Тимунь В.И., Шарапов.О.В., Ломоносов С.П. Анестезиологические аспекты профилактики полиорганной дисфункции при хирургическом лечении аневризм инфраренального отдела аорты // Матеріали II Нац. конгр. анестезіологів Украини (1996). - С. 169-170.