Особливості функціональних і морфологічних порушень в езофагогастродуоденальній зоні та їх корекція при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, поєднаній з хронічним обструктивним захворюванням легенів - Автореферат

Особливу актуальність набуває проблема лікування хворих з поєднанням гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) та хронічного обструктивного захворювання легенів (ХОЗЛ). Це обумовлено високою їх розповсюдженістю, зростанням популяції хворих з тяжкими ускладненнями ГЕРХ та високим ризиком прогресування бронхіальної обструкції у хворих на ХОЗЛ, що сприяє підвищенню рівня інвалідності (О.Я. Для обґрунтування лікувальної тактики відносно хворих з коморбідним перебігом ГЕРХ та ХОЗЛ необхідно уявлення про характер та спрямованість морфологічних змін у слизовій оболонці (СО) езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ), що залишається остаточно невизначеним. Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР ДУ „Інститут гастроентерології АМН України” і є фрагментом науково-дослідної роботи: „Вивчити механізми функціональних та структурних змін верхнього відділу травного каналу при пептичній виразці дванадцятипалої кишки, поєднаній з рефлюксною хворобою та визначити шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0104U002440), при виконанні якої дисертантом самостійно здійснено клінічне спостереження за хворими, виконані дослідження добового РН-моніторингу, функціонального стану шлунка, проаналізовано морфологічний стан органів ЕГДЗ, самостійно проаналізовано стан системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), проведено статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз і узагальнення. Диференційний підхід до лікування хворих з урахуванням встановлених закономірностей формування морфо-функціональних змін органів ЕГДЗ дозволив зменшити в 6 разів частоту виявлення гіпореактивного типу відповіді АОС та відновити співвідношення між активністю про-та антиоксидантною ланками окислювального гомеостазу у 42,1% хворих, усунути шлунково-стравохідний рефлюкс (ШСР) у 80,7%, відновити або покращити морфологічний та функціональний стан органів ЕГДЗ та клінічний стан хворих.Усі пацієнти були розподілені на 2 клінічні групи: І групу склали 58 пацієнтів на ГЕРХ, ІІ - 90 хворих на ГЕРХ поєднану з ХОЗЛ. Серед хворих І групи переважали жінки (62,0%), в ІІ групі - чоловіки (60,0%). Гаврисюк, 2004), що дозволило встановити у 65,6% хворих ІІ групи середній ступінь тяжкості ХОЗЛ поза фази загострення, у 34,4% - легкий. Особливостями клінічних проявів у хворих ІІ групи, поряд із гастроентерологічною симптоматикою, був надсадний ранковий кашель, який посилювався під час прийому їжі та при зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне, супроводжувався у всіх пацієнтів свистячим диханням при прискореному видиху з виділенням харкотиння в обємі (78,1±5,1) мл переважно слизового та вязкого характеру (45,6%). Серед екзогенних факторів ризику, з якими пацієнти ІІ групи повязували розвиток захворювань, домінувало паління (65,6%), але й в І групі цей фактор був притаманний 44,8% хворих.У дисертаційній роботі на підставі комплексного вивчення особливостей клініко-ендоскопічних проявів, морфологічного і функціонального стану СО ЕГДЗ та бронхолегеневої системи та характеру порушень в системі оксидативного гомеостазу, обґрунтовано та розроблено заходи щодо покращення діагностики та ефективності лікування хворих на ГЕРХ, поєднаній з ХОЗЛ. У 45,5% хворих на ГЕРХ, поєднану з ХОЗЛ встановлено ерозивний рефлюкс-езофагіту, частота виявлення якого в дистальній частині Ст асоціюється з ДГР (r=0,58, р<0,05) та інфікуванням СО шлунка токсигенними штамами Нр VACA та CAGA (r=0,50, р<0,002). Функціональні розлади шлунка, які встановлені у 95,1% хворих ІІ групи, характеризується переважно гіперацидністю (р<0,001), яка негативно впливає на тяжкість ураження СО тіла шлунка (r=-0,47, p<0,05), холегідрією, яка корелює з частотою виявлення дифузного гастриту у тілі (r=0,55, p<0,05) та АВ (r=0,49, p<0,05) шлунка, та гіперпепсингідрією (р<0,05) на тлі пригнічення захисних факторів СО: зниження продукції ГП у 67,2% хворих, фукози - у 60,7% (р<0,01). Зниження резистентності СО шлунка підтримується порушеннями процесів колагеноутворення, які спостерігаються у 78,7% пацієнтів з ГЕРХ, поєднаною з ХОЗЛ та визначаються переважанням деградації колагену над синтезом, супроводжується зростанням тяжкості гістологічних змін СО тіла шлунка (r=-0,62, p<0,05), ступеня загострення запального процесу у СО тіла (r=-0,53, p<0,05) та АВ шлунка (r=-0,46, p<0,05). Диференційний підхід до лікування хворих з урахуванням факторів ризику розвитку ГЕРХ та ХОЗЛ, характеру рефлюксату, типу реагування АОС дозволяє зменшити в 6 разів частоту виявлення гіпореактивного типу (p<0,05) АОС та відновити співвідношення між активністю про-та антиоксидантною ланками окислювального гомеостазу у 35,1% хворих, усунути ШСР - у 80,7%, досягти санації СО шлунка від токсигенних штамів Нр у 63,1% пацієнтів (р<0,001), знизити частоту езофагіту в 2,1 рази (р<0,001), покращити клінічний стан хворих.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. У дисертаційній роботі на підставі комплексного вивчення особливостей клініко-ендоскопічних проявів, морфологічного і функціонального стану СО ЕГДЗ та бронхолегеневої системи та характеру порушень в системі оксидативного гомеостазу, обґрунтовано та розроблено заходи щодо покращення діагностики та ефективності лікування хворих на ГЕРХ, поєднаній з ХОЗЛ.

2. У 45,5% хворих на ГЕРХ, поєднану з ХОЗЛ встановлено ерозивний рефлюкс-езофагіту, частота виявлення якого в дистальній частині Ст асоціюється з ДГР (r=0,58, р<0,05) та інфікуванням СО шлунка токсигенними штамами Нр VACA та CAGA (r=0,50, р<0,002).

3. Основою прогресування патологічного процесу в СО стравоходу при коморбідному перебігу ГЕРХ та ХОЗЛ є недостатність забезпечення її трофіки та адекватної проліферативної активності епітелію, на що вказує зростання ступеня тяжкості рефлюкс-езофагіту у дистальній частині Ст в залежності від кількості СТС (r=-0,72 р<0,05), а у середній третині - від товщини камбіальної зони епітелію (r=-0,66, р<0,05).

4. У шлунку хворих на ГЕРХ, поєднану з ХОЗЛ, патологічні зміни переважають в АВ та характеризуються дифузним гастритом у 45,8% хворих та атрофічним - у 40,7%. Важливим фактором посилення запальної реакції в АВ шлунка є визначений ДГР, частота виявлення якого корелює зі ступенем інтенсивності (r=0,60, р<0,05), активності (r=0,64, р<0,05) запального процесу та вираженості алергічного компоненту (r=0,49, р<0,05). В СО ДПК у 84,0% хворих спостерігаються ознаки хронічного дуоденіту без атрофії СО.

5. Функціональні розлади шлунка, які встановлені у 95,1% хворих ІІ групи, характеризується переважно гіперацидністю (р<0,001), яка негативно впливає на тяжкість ураження СО тіла шлунка (r=-0,47, p<0,05), холегідрією, яка корелює з частотою виявлення дифузного гастриту у тілі (r=0,55, p<0,05) та АВ (r=0,49, p<0,05) шлунка, та гіперпепсингідрією (р<0,05) на тлі пригнічення захисних факторів СО: зниження продукції ГП у 67,2% хворих, фукози - у 60,7% (р<0,01).

6. Зниження резистентності СО шлунка підтримується порушеннями процесів колагеноутворення, які спостерігаються у 78,7% пацієнтів з ГЕРХ, поєднаною з ХОЗЛ та визначаються переважанням деградації колагену над синтезом, супроводжується зростанням тяжкості гістологічних змін СО тіла шлунка (r=-0,62, p<0,05), ступеня загострення запального процесу у СО тіла (r=-0,53, p<0,05) та АВ шлунка (r=-0,46, p<0,05). Зниження синтезу колагену супроводжується недостатністю захисних факторів СО шлунка, зокрема, ГП (r=0,52, p<0,05), фукози (r=0,48, p<0,05) і СК (r=0,60, p<0,05).

7. В результаті співставлення активності ендогенної системи АОЗ та МДА визначені 3 типи реагування АОС: гіперреактивний, ригідний і гіпореактивний та доведено, що тільки ригідний та гіпореактивний типи реагування АОС сприяють тяжким порушенням в травній системі. Поступове зниження АОА супроводжується недостатньою резистентністю СО шлунка у 92,3% хворих зі зниженням продукції ГП (р<0,001), фукози (р<0,01), БЗО (р<0,001), посиленням процесів деградації колагену (р<0,01), збільшенням частоти ерозування СО Ст, яка досягає 73,1% при 3 типі реагування АОС (р<0,001).

8. Диференційний підхід до лікування хворих з урахуванням факторів ризику розвитку ГЕРХ та ХОЗЛ, характеру рефлюксату, типу реагування АОС дозволяє зменшити в 6 разів частоту виявлення гіпореактивного типу (p<0,05) АОС та відновити співвідношення між активністю про- та антиоксидантною ланками окислювального гомеостазу у 35,1% хворих, усунути ШСР - у 80,7%, досягти санації СО шлунка від токсигенних штамів Нр у 63,1% пацієнтів (р<0,001), знизити частоту езофагіту в 2,1 рази (р<0,001), покращити клінічний стан хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Призначення медикаментозної терапії ґрунтувати, перш за все, на підставі визначення характеру рефлюксату. При кислому його вмісті призначати ланзопразол в максимальній терапевтичній дозі - 60 мг на добу. При цьому лікування проводити в два послідовних етапи: І - інтенсивна основна терапія тривалістю 8 тижнів, II - прийом інгібіторів протонної помпи у підтримуючих терапевтичних дозах тривалістю до 6 місяців (у перші 3 місяці регулярно по 20 мг на добу, потім - у режимах „за вимогою” та „у вихідні дні”). Хворим з некислим вмістом рефлюксату, при наявності ДГР, в схему лікування включати урсосан по 250 мг на ніч протягом 6 місяців. Для усунення ШСР доцільно призначати мотіліум 10 мг 4 рази на добу протягом 4 тижнів. Для підвищення резистентності слизового барєру гастродуоденальної зони в схему лікування хворим необхідно включати цитопротектор сукральфат по1 г на протязі 4 тижнів.

2. Для усунення бронхообструктивного синдрому та відновлення мукоциліарного кліренсу раціональним є призначення інгаляцій комбівенту по 1-2 вдиху 3-4 рази на день та перорально ласольван-ретард по 30 мг 1 раз на добу.

3. Курс традиційної базисної терапії необхідно доповнювати антиоксидантними засобами з урахуванням типів реагування АОС: при гіпореактивному та ригідному типах рекомендується призначати глутаргін в перші 5 днів по 15,0 мл 4,0% розчину в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 60 - 70 крапель за 1 хв двічі на добу. Після того застосовувати препарат перорально по 0,75 г тричі на добу протягом 15 днів.

4. Діагностику порушень окислювального гомеостазу доцільно проводити згідно алгоритму, який викладено у інформаційному листі МОЗ України „Методика визначення характеру оксидативного стресу і його клінічна оцінка при захворюваннях органів травлення”. Для визначення цілеспрямованого призначення антиоксидантних препаратів доцільно використовувати „Спосіб визначення показань для застосування антиоксидантів у хворих із захворюваннями органів травлення” (Деклараційний патент України №.23844 UA, МПК (2007) А61В 5/00 G01N 33/48 від 11.06.2007р.)

1. Мосійчук Л.М., Потапова Т.М. Топографічна характеристика структурного стану езофагогастродуоденальної зони у хворих на рефлюксну хворобу, поєднану з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки та хронічним обструктивним бронхітом // Український терапевтичний журнал. - 2006. - №3. - С. 40-45. Автор приймав участь в аналізі та узагальненні отриманих результатів.

2. Майкова Т.В., Аксьонов І.Г., Потапова Т.М. Структурний стан бронхолегеневої системи у хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, поєднаною з хронічними обструктивними захворюваннями легенів // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2007. - Т. 7. Вип. 1-2 (17-18). -

С. 325-326. Автор проаналізував та узагальнив отримані результати.

3. Майкова Т.В., Потапова Т.М. Особливості клінічних проявів та фактори ризику розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легень // Медичні перспективи. - 2007. - № 2, Т.12. - С. 97-102. Автором проведено клінічне спостереження за хворими з обструктивним бронхітом та аналіз і узагальнення отриманих результатів.

4. Потапова Т.М. Вплив гастроезофагеального рефлюксу на стан агресивних та захисних факторів слизової оболонки шлунка у хворих з тяжким перебігом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Вісник вінницького національного медичного університету. - Вінниця, 2006. - 10 (1). - С. 137-139.

5. Результати РН-моніторингу у хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки в сполученні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою / Т.В. Бондаренко, Т.М. Потапова, М.Ю. Зак, О.П. Петішко // Проблеми військової охорони здоровя. - Київ, 2006. - С. 78-84. Автор самостійно проводив РН-моніторинг та аналіз і узагальнення отриманих результатів.

6. Вплив тютюнопаління на структурний стан бронхолегеневої системи та функцію зовнішнього дихання у хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою в поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легенів / Т.М. Потапова, Т.В. Майкова, І.Г. Аксьонов, Н.М. Карпова, В.Г. Карпусенко // Гастроентерологія. -Дніпропетровськ, 2007. - Вип. 38. - С. 274-281. Автором самостійно проведено спірографічне дослідження й аналіз та узагальнення отриманих результатів.

7. Потапова Т.М. Функціональний стан шлунка у хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, поєднану з хронічними обструктивними захворюваннями легенів // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2007. - Вип. 39. - С. 251-257.

8. Майкова Т.В., Потапова Т.М. Обґрунтування лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу в поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легень // Актуальні питання медичної науки та практики. - Запоріжжя. - Т. 1. Вип. 71. - 2007. - С. 128-130. Автор приймав участь у аналізі та узагальненні отриманих результатів.

9. Майкова Т.В., Меланіч С.Л., Крекнін О.Ф., Толстикова Т.М., Потапова Т.М. // Пат. 20538 U Україна, МПК (2006) G 01 N 33/48. Спосіб оцінки ступеня вираженості запальних змін в біологічних обєктах / № U200609964; Заявл. 18.09.06; Опубл. 15.01.07, Бюл. №1. Автором самостійно проведено аналіз первинного матеріалу, сформульована формула винаходу.

10. Меланіч С.Л., Майкова Т.В., Крекнін О.Ф., Потапова Т.М., Толстикова Т.М. Спосіб визначення показань для застосування антиоксидантів у хворих із захворюваннями органів травлення // Пат. 23844 UA, МПК (2007) А61В 5/00 G01N 33/48 / № U200700617; Заявл. 22.01.07; Опубл. 11.06.07, Бюл. №8. Автором самостійно проведено аналіз первинного матеріалу, сформульована формула винаходу.

11. Потапова Т.М. Нейрогуморальна регуляція секреторної функції шлунка та процеси колагеноутворення при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, поєднаній з хронічним обструктивним захворюванням легенів // Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині: Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Харків, 2006. - С. 84.

12. Майкова Т.В., Потапова Т.М. Структурні зміни слизової оболонки стравоходу внаслідок закиду шлункового вмісту у хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою у поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легенів // Роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб: Матеріали щорічних терапевтичних читань. - Харків, 2007. - С. 265. Автор приймав участь в аналізі та узагальненні отриманих результатів.

13. Структурно-функциональные особенности эзофагогастродуоденальной зоны при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Е.В. Симонова, Л.Н. Мосийчук, Л.А. Пономаренко, Л.В. Демешкина, Т.Н. Потапова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: Материалы съезда научного общества гастроэнтерологов России. - Москва, 2007. - С. 76-77. Автор самостійно проводив РН-моніторинг та приймав участь в аналізі і узагальненні отриманих результатів.

14. Методика визначення характеру оксидативного стресу і його клінічна оцінка при захворюваннях органів травлення: Інф. лист МОЗУ / Розроб.: Інститут гастроентерології АМНУ; Підгот.: Меланіч С.Л., Потапова Т.М., Толстикова Т.М. - Київ, 2006. - 4 с. Автор приймав участь у аналізі та узагальнення отриманих результатів, сформулював мобілізаційний та декомпенсаторний типи реакції антиоксидантної системи.