Особливості функціональних і метаболічних порушень у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним холециститом і ожирінням та їх корекція - Автореферат

Досліджень, присвячених вивченню механізмів розвитку пептичної виразки (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК) та хронічного безкамяного холециститу (ХБХ) у хворих з ожирінням невиправдано мало, хоча перебіг цих захворювань при їх поєднанні часто ускладнюється та супроводжується торпідністю до проведеного лікування (S. Незважаючи на те, що у пацієнтів з ПВ ДПК встановлено тісний взаємозвязок між секреторною активністю парієтальних клітин, зниженням регенераторної здатності слизової оболонки (СО) езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ) та станом ліпідного обміну, що вказує на наявність патогенетичної єдності між ПВ ДПК і ожирінням, функціональному стану секреторних залоз шлунка (Ш) у хворих на ожиріння приділяється недостатньо уваги, що може бути однією з причин неефективного їх лікування (В.Б.Гриневич із співавт., 1999). Вивчити функціональний стан шлунка та біліарної системи у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним безкамяним холециститом та ожирінням. Виявити структурно-функціональні взаємозвязки у гастродуоденальній зоні та біліарній системі у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним безкамяним холециститом та ожирінням. Обґрунтувати принципи корекції функціональних та метаболічних порушень у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним безкамяним холециститом та ожирінням і визначити її ефективність.І групу склали 47 пацієнтів, у яких ІК був (21,8±0,2) кг/м2, тобто маса хворих не виходила за межі норми, ІІ групу - 89 хворих з ІК (31,1±0,5) кг/м2, у яких маса тіла перевищувала нормальні показники. У ІІ групі переважали пацієнти з 1 ступенем ожиріння (51,7%), 2 ступінь мали 7,8%, а 40,4% хворих були з надлишковою масою тіла. Недостатність замикальної функції нижнього стравохідного сфінктеру з запальними змінами СО стравоходу 2 та 3 ступеня вираженості у хворих ІІ групи спостерігалася у 2,7 рази частіше (51,7%), ніж у I групі (p<0,05). У СО тіла Ш хворих ІІ групи, в порівнянні з пацієнтами І групи, збільшувалася в 1,8 рази частота виявлення дифузного гастриту (p<0,05) з посиленням вираженості активності запального процесу (p<0,01) та помітним зменшенням в покривно-ямковому епітелію внутрішньоклітинних запасів мукоїдного секрету. За характером ушкодження СО ДПК хворі ІІ групи суттєво не відрізнялися від пацієнтів І групи, однак інтенсивність запальної реакції була більш вираженою у хворих з ожирінням (p<0,01), а алергічний компонент запалення - у пацієнтів з нормальною масою тіла.У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та розвязання науково-практичного завдання: покращення діагностики та лікування хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням на підставі комплексного дослідження структурно-функціональної організації органів езофагогастродуоденальної зони і біліарної системи, обміну ліпідів, метаболічного стану системи нейрогуморальної регуляції і характеру змін оксидативного гомеостазу. Характер шлункової секреції у 61,8% хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням відповідає відомим закономірностям, які є типовими для ПВ ДПК і характеризується активацією агресивних та пригніченням захисних факторів СО шлунка. Біліарна дисфункція, переважно за гіпокинетично-гіпотонічним типом, у 91,5% хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням супроводжується змінами ліпопротеїнового макромолекулярного комплексу, який забезпечує колоїдну стабільність жовчі: холестеролхолією, з підвищенням концентрації Х в 2,5 рази (p<0,001) у 82,1% пацієнтів, підвищенням рівня гексозамінів у 2 рази (p<0,001) у 65,2%, концентрації білка в 1,7 рази (p<0,01) у 61,8% та зниженням рівня білірубіну в 1,8 рази (p<0,001) у 83,2% спостережень. У всіх хворих на ПВ ДПК в поєднанні з ХБХ та ожирінням встановлені ознаки гіперліпідемії за рахунок підвищеного рівня загальних ліпідів в 1,8 рази (p<0,001), холестеролу в 1,9 рази (p<0,001) та триацилгліцеринів в 3,7 рази (p<0,001) свідчать про порушення механізмів утилізації жиру з крові, зокрема, транспорту холестеролу, на що вказує b-ліпопротеїнемія та пряма кореляція між вмістом холестеролу та b-ЛП (r=0,78; p<0,05). Механізми розладів окислювального гомеостазу при ПВ ДПК в поєднанні із ХБХ залежать від маси тіла хворих: у 61,7% пацієнтів з нормальною масою тіла більше виражена пероксидація ФЛ, на що вказує підвищення рівня в 1,9 рази (p<0,001) ДК та в 1,5 рази - МДА (p<0,001) в ізопропанольній фазі ліпідного екстракту, а для хворих з ожирінням більш характерна пероксидація нейтральних ліпідів, про що свідчить надлишкове утворення продуктів ПОЛ в гептановій фазі, зокрема, підвищення в 3,2 рази вмісту ДК (p<0,001) у 89,9% пацієнтів та в 1,5 рази - МДА (p<0,001) - у 86,5% хворих.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та розвязання науково-практичного завдання: покращення діагностики та лікування хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням на підставі комплексного дослідження структурно-функціональної організації органів езофагогастродуоденальної зони і біліарної системи, обміну ліпідів, метаболічного стану системи нейрогуморальної регуляції і характеру змін оксидативного гомеостазу.

1. Характер шлункової секреції у 61,8% хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням відповідає відомим закономірностям, які є типовими для ПВ ДПК і характеризується активацією агресивних та пригніченням захисних факторів СО шлунка. Особливою відмінністю її є дисритмія секреторної функції шлунка з переважанням гіперсекреторного-гіперацидного типу ШС увечері, який корелює з нічною гіперфагією (r=0,64; p<0,05) та визначає стереотип харчової поведінки.

2. Біліарна дисфункція, переважно за гіпокинетично-гіпотонічним типом, у 91,5% хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням супроводжується змінами ліпопротеїнового макромолекулярного комплексу, який забезпечує колоїдну стабільність жовчі: холестеролхолією, з підвищенням концентрації Х в 2,5 рази (p<0,001) у 82,1% пацієнтів, підвищенням рівня гексозамінів у 2 рази (p<0,001) у 65,2%, концентрації білка в 1,7 рази (p<0,01) у 61,8% та зниженням рівня білірубіну в 1,8 рази (p<0,001) у 83,2% спостережень.

3. Для хворих на ПВ ДПК в поєднанні з ХБХ та ожирінням характерні більш тяжкі, ніж у хворих з нормальною масою тіла ураження СО шлунка, з переважанням дифузного гастриту при зниженій продукції ГП (r=-0,72; p<0,05) та фукози (r=-0,69; p<0,05) у ШС, збільшенням в 2,2 рази - кишечної метаплазії в АВ шлунка (р<0,01), більш вираженою інтенсивністю запальної реакції СО ДПК (p<0,01).

4. У всіх хворих на ПВ ДПК в поєднанні з ХБХ та ожирінням встановлені ознаки гіперліпідемії за рахунок підвищеного рівня загальних ліпідів в 1,8 рази (p<0,001), холестеролу в 1,9 рази (p<0,001) та триацилгліцеринів в 3,7 рази (p<0,001) свідчать про порушення механізмів утилізації жиру з крові, зокрема, транспорту холестеролу, на що вказує b-ліпопротеїнемія та пряма кореляція між вмістом холестеролу та b-ЛП (r=0,78; p<0,05). Поява у високих концентраціях патологічного Х-ЛП і кореляція його із концентрацією НЕЖК (r=0,71; p<0,05) та триацилгліцеринів (r=0,82; p<0,05) вказує на розвиток внутрішньопечінкового холестазу, як однієї з причин пригнічення процесів ліполізу, який посилювався зі збільшенням тривалості ожиріння (r=0,61; p<0,05) та його ступенем (r=0,69; p<0,05).

5. У результаті співставлення активності ендогенної системи АОЗ та рівня вторинного продукту ПОЛ - МДА визначені 4 типи реагування АОС: мобілізаційний, компенсаторний, ригідний та декомпенсаторний. Визначено, що тільки ригідний та декомпенсаторний типи реагування АОС вірогідно визначають наявність оксидативного стресу, оскільки супроводжуються тяжкими порушеннями в травній системі та обумовлені недостатньою адаптаційно-трофічною функцією з боку САС та стрес-лімітуючую - серотонінергічної ланки регуляції. З частотою розвитку декомпенсаторного типу (73,0% хворих ІІ групи) корелювали глибина виразкових дефектів у СО ДПК (r=0,44; p<0,05), частота виявлення недостатності пілоричного сфінктеру та ДГР (r=0,52; p<0,05), збільшення концентрації жовчних (r=0,63; p<0,05) та сіалових (r=0,46; p<0,05) кислот у ШС. Зворотна кореляція встановлена між цим типом і рівнем РН ШС (r=-0,60; p<0,05) та вмістом ГП у ньому (r=-0,49; p<0,05).

6. Механізми розладів окислювального гомеостазу при ПВ ДПК в поєднанні із ХБХ залежать від маси тіла хворих: у 61,7% пацієнтів з нормальною масою тіла більше виражена пероксидація ФЛ, на що вказує підвищення рівня в 1,9 рази (p<0,001) ДК та в 1,5 рази - МДА (p<0,001) в ізопропанольній фазі ліпідного екстракту, а для хворих з ожирінням більш характерна пероксидація нейтральних ліпідів, про що свідчить надлишкове утворення продуктів ПОЛ в гептановій фазі, зокрема, підвищення в 3,2 рази вмісту ДК (p<0,001) у 89,9% пацієнтів та в 1,5 рази - МДА (p<0,001) - у 86,5% хворих.

7. Функціональний стан САС хворих ІІ групи визначається метаболічними розладами: підвищеною екскрецією адреналіну при зниженому рівні його синтезу та недостатності трофотропних ефектів медіаторної ланки в результаті зниження екскреції НА (p<0,001) поряд із недостатнім (p<0,01) його синтезом у 70,3% пацієнтів. Недостатня забезпеченість трофічної функції медіаторною ланкою САС сприяє підвищенню інтенсивності запалення у СО шлунка (r=-0,78; p<0,05). Пряма кореляція між вмістом НА у крові та фукози у ШС (r=0,54; p<0,05) свідчить про зниження протекторного впливу НА щодо СО шлунка. Метаболічні порушення в системі серотоніну у 92,6% пацієнтів ІІ групи характеризувалися зниженням рівня серотоніну в 2,3 рази (p<0,01) та екскреції його метаболіту

5-ОІОК - в 2,8 рази (p<0,01) та пояснюють формування порушень харчової поведінки хворих на ПВ ДПК в поєднанні з ХБХ та ожирінням.

8. Застосування лікувального комплексу з урахуванням патогенетичної суті типів реагування АОС, морфологічних та функціональних розладів в травній системі дозволило одержати позитивний клінічний ефект у 70,3% хворих, покращити стан ліпідного обміну, відновити антиоксидантний захист, зменшити в 2,6 рази частоту виявлення декомпенсаторного типу реакцій системи АОС та збільшити в 3,2 рази - компенсаторного. Це сприяло відновленню функціонального стану шлунка і біліарної системи у переважної кількості хворих та покращенню морфологічного стану СО шлунка.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Головним принципом лікування хворих на ПВ ДПК, поєднану з ХБХ та ожирінням є, насамперед, комплексність, з урахуванням етіологічних чинників, порушень функціональної здібності органів травлення та метаболічного гомеостазу, визначення яких повинно включатись в діагностичний алгоритм захворювань.

2. З урахуванням типів реагування АОС курс традиційної базисної терапії необхідно доповнювати антиоксидантними засобами: при декомпенсаторному та ригідному типах рекомендується призначати глутаргін в перші 5 днів в/в крапельно по 15-20 мг (до 80 кг - 15 мг, більше 80 кг - 20 мг) в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 60 - 70 крапель за 1 хв. двічі на добу. Після того застосувати препарат перорально по 2 табл. (0,50 г) 3 рази на добу протягом 14 днів.

3. Для корекції моторно-евакуаторних розладів ЖМ за гіпокінетичним типом доцільно призначати домперідон по 1 табл. (200 мг) тричі на день протягом 14 днів та нормалізації процесів жовчоутворення та жовчовиділення призначали препарат рослинного походження хофітол по 2 драже тричі на день - 21 добу. При гіпермоторному типі біліарної дисфункції в схему лікування доцільно включати пріфініум бромід по 1 табл. (30 мг) тричі на день протягом 21 доби.

4. Запропоновану методику визначення характеру оксидативного стресу і його клінічної оцінки при захворюваннях органів травлення, що викладена у інформаційному листі МОЗ України ”Методика визначення характеру оксидативного стресу і його клінічна оцінка при захворюваннях органів травлення” доцільно використовувати для визначення цілеспрямованого призначення антиоксидантних препаратів.

1. Толстикова Т.М. Місцева нейрогуморальна регуляція шлункової секреції при пептичній виразці в поєднанні з патологією біліарної системи // Вісник наукових досліджень. - № 4. - 2004. - С. 38-39.

2. Толстикова Т.Н. Функциональное состояние желудка и желчного пузыря при пептической язве двенадцатиперстной кишки и хроническом бескаменном холецистите у больных ожирением // Сучасна гастроентерологія. - № 6 (26), 2005. - С. 10-15.

3. Толстикова Т.М., Майкова Т.В. Особливості перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих з ожирінням в поєднанні з захворюваннями органів травлення // Світ медицини та біології, №1. - 2006. - С. 119-123. Автор приймав участь у аналізі та узагальнення отриманих результатів.

4. Толстикова Т.М., Майкова Т.В. Особливості клінічних проявів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в сполученні з хронічним безкамяним холециститом у хворих на ожиріння і стан езофагогастродуоденальної зони // Проблеми військової охорони здоровя. Збірник наукових праць. Вип. 15. К. - 2006. - С. 396-402. Автором проведено клінічне спостереження за хворими з ожирінням і аналіз та узагальнення отриманих результатів.

5. Підходи до лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки та хронічного безкамяного холециститу у хворих з ожирінням. Т.М. Толстикова, Т.В. Майкова, І.О. Васильєва, Т.М. Потапова // Сімейна медицина. - 2006. - №1. - С. 50-53. Здобувачем проведено вивчення віддаленних результатів, збір первиннгого матеріалу, його аналіз та узагальнення.

6. Толстикова Т.Н., Майкова Т.В. Суточные ритмы показателей функционального состояния желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Гастроентерологія. Міжв.збірник. Вип. 35, 2004. - С. 63-71. Автором самостійно проведено шлункове зондування, вивчення добового ритму секреції і проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів.

7. Толстикова Т.М. Фактори агресії та захисту шлункового вмісту у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки поєднану з хронічним безкамяним холециститом // Гастроентерологія. Між від. збірник. - Вип. 36. - 2005. - С. 242-246.

8. Толстикова Т.Н., Аверянова Л.П. Особенности обмена липидов у пациентов с ожирением в сочетании с заболеваниями органов пищеварения // Гастроентерологія. Міжвід. збірник. - Вип. 37. - 2006. - С. 54-59. Здобувачем проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів.

9. Толстикова Т.М. Стан нейрогуморальної ланки регуляції при поєднаній патології гастродуоденальної зони та біліарної ланки травної системи // V міжнародна конференція студентів і молодих вчених “Молодь - медицині майбутнього”. - 16-18 вересня. - 2004. - С. 59-60.

10. Толстикова Т.М. Особливості секреторної функції шлунка у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки асоційовану з хронічним безкамяним холециститом // Матеріали ІХ міжнародного конгресу студентів і молодих учених. Тернопіль. - 21-22 квітня, 2005. - С. 32.

11. Толстикова Т.Н. Состояние процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты у пациентов с ожирением в сочетании с заболеваниями органов пищеварения // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції. Харків - 12 квітня - 2006 - С. 123-124.

12. Толстикова Т.М. Аналіз ефективності лікування хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки в поєднанні з хронічним безкамяним холециститом та ожирінням // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції (з міжнародною участю). Харків - 20 жовтня - 2006 - С. 108-109.

13. Клініко-лабораторна оцінка функціонального стану секреторних залоз шлунка: Методичні рекомендації МОЗУ / Розроб.: Інститут гастроентерології АМНУ; Підгот.: Руденко А.І., Майкова Т.В., Мосійчук Л.М., Пономаренко О.А., Толстикова Т.М., Сиротенко А.С. - Київ, 2004. - 23 с. Автор приймав участь у аналізі та узагальнення отриманих результатів, написанні фрагменту рекомендацій щодо дослідження кислотоутворюючої функції шлунка та їх впровадження.

14. Методика визначення характеру оксидативного стресу і його клінічна оцінка при захворюваннях органів травлення: Інформаційний лист МОЗУ / Розроб.: Інститут гастроентерології АМНУ; Підгот.: С.Л. Меланіч, Т.М. Потапова, Т.М. Толстикова. - Київ, 2006. - 4 с. Автор приймав участь у аналізі та узагальнення отриманих результатов, сформулював мобілізаційний та декомпенсоторний типи реакції антиоксидантної системи.