Особливості доброякісної та передракової патології шийки матки у вагітних і породіль: фактори ризику, профілактика - Автореферат

Загальновідомо, що вагітність і захворювання шийки матки здійснюють взаємний негативний вплив один на одного (Щепотин И.Б., Вакуленко Г.А., Коханевич Е.В., 2004). Викликане вагітністю посилення тяжкості клінічного перебігу і вираженості патологічних процесів в шийці матки - відносно часто призводить в подальшому до розвитку передракового стану і раку шийки матки (Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2002; Коханевич В.Е., Клеветенко М.П., 2003; Моисеенко В.М. и др., 2004). У жінок з патологією шийки матки підвищується частота неплідності, спонтанних викиднів, передчасних пологів, інфікування плода та інших ускладнень в пологах та післяпологовому періоді. Не дивлячись на достатню кількість робіт, присвячених захворюванням шийки матки у жінок репродуктивного віку (Венцківський Б.М., 2000; Суханова А.А., 2000, 2002; Лакатош В.П., 2001; Манухін І.Б., 2001; Лигирда Н.Ф., 2003 Воробйова Л.І., 2004; Палійчук О.В., 2005) питання діагностики, моніторингу, лікування та розродження вагітних з доброякісними і передраковими захворюваннями шийки матки, практично не висвітлені, як в наукових, так і в практичних виданнях. Підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів у вагітних та породіль з передраковою патологією шийки матки на основі виділення факторів ризику прогресування процесу, вивчення особливостей мікроекології та місцевого імунітету піхви.За ознаками виявленої патології шийки матки під час кольпоскопічного обстеження та підтвердженої гістологічно біопсіями, при підозрі на передрак, жінки були розподілені на групи. 49 вагітних жінок, у яких кольпоскопічно ознак патології шийки матки не виявлено, склали контрольну групу, а 146 жінок мали патологію шийки матки (основна група). Жінки, у яких при кольпоскопії шийки матки були ознаки, як доброякісних, так і передракових змін епітелію 21(10,8%): лейкоплакія, поля дисплазії, папілярна зона дисплазії, передпухлинна зона трансформації склали ІІ групу. З лікувальною метою, ще до цієї вагітності, діатермоелектрокоагуляція (ДЕК) та кріодеструкція (КД) шийки матки була застосована відповідно у 19 (9,74 %) та 12 (6,15 %) жінок, діатермоконізація (ДК) - у 3 (1,54 %), медикоментозна терапія у 21 (10,8 %) жінки. Аналізуючи терміни настання пологів по групах ми встановили, що у 89,8 % жінок контрольної групи та у 87 % вагітних І групи - пологи були своєчасними; а у обстежених ІІ та ІІІ-ої груп відсоток своєчасних пологів почав зменшуватись, відповідно 81% та 76,4%, за рахунок збільшення відсотка передчасних пологів.У дисертації наведено клініко-параклінічне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі удосконалення клініко-діагностичного обстеження та тактики ведення вагітності і пологів у жінок з патологією шийки матки. Розроблено критерії прогнозування та комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних та породіль з патологією шийки матки на основі виділення факторів ризику прогресування процесу, особливостей мікроекології та місцевого імунітету піхви. У жінок з облігатними передраками шийки матки пологи і післяпологовий період перебігають з ускладненнями: передчасним виливом навколоплодових вод - у 41,2 %, слабкістю пологової діяльності - у 28,6 %, оперативними пологами - у 33,3 %, а в післяпологовому періоді з анемією - у 70,6 %, пієлонефритом - в 41,2 %, субінволюцією матки - в 28,6 %, ендометритом - в 11,8 %. У вагітних жінок з патологією шийки матки асоціативні форми контамінації різними інфекційними агентами характеризувалось наявністю у 64,7 % - хламідіозу, у 29,4 % - мікоплазмозу, у 28,5 % - уреаплазмозу, що свідчить про значну роль бактеріальних факторів та інфекцій, які передаються статевим шляхом у виникненні доброякісних та передракових станів шийки матки. В 38-40 тижнів у 70,0 % вагітних з доброякісними і передраковими патологічними станами шийки матки відсутні або не виражені ознаки гормональної перебудови напередодні пологів, що свідчило про необхідність адекватної тактики підготовки до пологів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено клініко-параклінічне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі удосконалення клініко-діагностичного обстеження та тактики ведення вагітності і пологів у жінок з патологією шийки матки. Розроблено критерії прогнозування та комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних та породіль з патологією шийки матки на основі виділення факторів ризику прогресування процесу, особливостей мікроекології та місцевого імунітету піхви.

В роботі представлена порівняльна характеристика клініко-лабораторних, ендоскопічних, цитологічних, гістологічних, гормональних та імунологічних показників, ІФА, ПЛР запропонованих для обстеження вагітних з доброякісною та передраковою патологією шийки матки.

1. В структурі патології шийки матки у вагітних доброякісні зміни епітелію виявлені у 74,0 %, в тому числі, і зворотні процеси: фізіологічна ектопія шийки матки вагітних та децидуоз, а передракові зміни - у 26,0 % жінок.

2. У жінок з облігатними передраками шийки матки пологи і післяпологовий період перебігають з ускладненнями: передчасним виливом навколоплодових вод - у 41,2 %, слабкістю пологової діяльності - у 28,6 %, оперативними пологами - у 33,3 %, а в післяпологовому періоді з анемією - у 70,6 %, пієлонефритом - в 41,2 %, субінволюцією матки - в 28,6 %, ендометритом - в 11,8 %. Перебіг раннього неонатального періоду характеризувався ростом частоти асфіксії новонароджених (41,2 %) та порушенням процесу адаптації у них.

3. У вагітних з передпухлинними станами шийки матки відмічається високий ступінь обсіменіння умовно-патогенною та патогенною мікрофлорою, частота якої зростає у 5-10 разів (коки: стафілокок епідермальний (23,8 %), стафілокок золотистий (17,7 %), стрептокок (11,8 %)); ентеробактерії: кишкова паличка (10,0 %), ентерокок (11,8 %), клебсієла (4,8 %); гриби роду Candida (47,6 %)), що супроводжувалось дефіцитом, або відсутністю лактобацил.

4. У вагітних жінок з патологією шийки матки асоціативні форми контамінації різними інфекційними агентами характеризувалось наявністю у 64,7 % - хламідіозу, у 29,4 % - мікоплазмозу, у 28,5 % - уреаплазмозу, що свідчить про значну роль бактеріальних факторів та інфекцій, які передаються статевим шляхом у виникненні доброякісних та передракових станів шийки матки.

5. На підставі проведеного клініко-гормонального обстеження встановлено, у жінок із доброякісними змінами серед патологічних кольпоцитограм в другій половині вагітності переважали естрогенні типи мазків, в той час як у вагітних з поєднаною та передраковою патологією достовірно збільшувалась кількість мазків з ознаками атрофії піхвового епітелію. В 38-40 тижнів у 70,0 % вагітних з доброякісними і передраковими патологічними станами шийки матки відсутні або не виражені ознаки гормональної перебудови напередодні пологів, що свідчило про необхідність адекватної тактики підготовки до пологів.

6. Доброякісні та передракові зміни шийки матки у вагітних жінок супроводжуються змінами активності місцевого імунітету та локального синтезу SIGA, які залежали від характеру ураження шийки матки.

7. У жінок з кольпоскопічно діагностованими диспластичними змінами епітелію шийки матки в 93,8 % випадків виявлено койлоцитарну атипію, що опосередковано свідчить про інфікування вірусом папіломи людини.

8. Регрес патології шийки матки залежить від характеру ураження, паритету пологів, методу розродження, пологової травми шийки матки, стану місцевого імунітету, рівня контамінації пологових шляхів та видового спектру мікрофлори, які можна віднести до факторів ризику виникнення цієї патології.

9. Застосування комплексу діагностичних заходів (кольпоскопія, цитологічне та морфологічне дослідження), та розроблених лікувально-профілактичних заходів дозволили знизити частоту оперативного пологорозрішення в два рази, сприяли регресу передпухлинних змін на шийці матки після пологів та знизили відсоток жінок, які потребують інвазивного лікування патології шийки матки після пологів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Усі жінки з цервікальною дисплазією, установленою цитологічно, кольпоскопічно та підтверджених гістологічно під час вагітності, які мають фактори ризику персистування передраку шийки матки після пологів, повинні обовязково пройти всі вищевказані обстеження через 8-12 тижнів після пологів - в періоді активізації більшості гормональних, імунологічних локальних процесів та реакцій.

2. Враховуючи дані кольпоцитології про відсутність, або невираженість ознак гормональної передпологової перебудови та високий ризик кесаревого розтину, жінки з патологією шийки матки потребують активну допологову підготовку.

3. Починаючи з 37 по 39 тиждень, вагітним, з патологією шийки матки, необхідна ретельна санація піхви з урахуванням бактеріоскопічного та бактеріологічного досліджень, ІФА, ПЛР.

4. Вагітним з передраковою патологією шийки матки призначають: Енгістол по 1 т. х 4 р. - перший тиждень; 1 т. х 3 р. - другий тиждень; 1т. х 2 р. - третій і четвертий тиждень, починаючи з 35-36 тижнів вагітності. Тривалість прийому Енгістолу - чотири тижні, місцевого лікування - 10 днів паралельно з прийомом Енгістолу на 3-4 тиждень. Піхвові тампони такого складу: Мірамістіна мазь 0,5% змішувалась з Ентеросгелем, в пропорції 1:2, до однорідної маси. Тампони ставили прицільно до шийки матки, в дзеркалах під контролем зору, №10. Кількість курсів - 1 курс під час вагітності напередодні пологів.

Стан місцевого імунітету пологових шляхів у вагітних жінок з доброякісною та передраковою патологією шийки матки // ПАГ. - №1(401). - 2004. - С. 107-110 (співавт.: Туманова Л.Є., Радиш Т.В.) - (Клініко-статистичний аналіз, обгрунтування висновків).

Доброякісні та передракові зміни епітелію шийки матки при вагітності та після пологів. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - №3(403). - травень-червень, 2004. - С. 87-90 (співавт.: Туманова Л.Є.) - (Розробка методів лікування).

Кольпоскопічно-цитологічні паралелі та їх взаємозвязок із гормональним статусом вагітних з фоновими та передраковими змінами шийки матки // Здоровье женщины. - №3(19). - 2004. - С. 76-79 (співавт.: Хомінська З.Б., Туманова Л.Є., Шапошникова М.Т.) - (Збір клінічного матеріалу, підготовка до друку).

Микроэкология влагалища и цервикального канала у беременных с патологией шейки матки //Здоровье женщины. - №2 (22). - 2005. - С.46-48 (соавт.: Туманова Л.Е.) - (Збір клінічного матеріалу та його аналіз).

Кольпоскопічна характеристика захворювань шийки матки, асоційованих з папіломавірусною інфекцією, у вагітних : Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2005. - С. 401-404 (співавт.: Туманова Л.Є., Суменко В.В.) - (Збір клінічного матеріалу для проведення кольпоскопічних досліджень).

Динаміка змін патології шийки матки під час вагітності та після пологів //Вісник наукових досліджень. - №4(41). - 2005. - С. 100 (співавт.: Туманова Л.Є.) - (Аналіз отриманих результатів, статистична обробка результатів досліджень, підготовка до друку).