Особливості діагностики та лікування хронічного панкреатиту з синдромом шлункової гіперацидності в амбулаторних умовах - Автореферат

Хронічний панкреатит (ХП) за частотою виникнення, етіологією та патогенезом, важкістю клінічного перебігу, складнощами діагностики і незадовільними результатами лікування займає одне з провідних місць серед низки сучасних проблем захворювань органів системи травлення (Передерий В.Г., Ткач С.М., 2001; Христич Т.Н., Пишак В.П., Кендзерская Т.Б., 2006). Значний ріст захворюваності на ХП, часті рецидиви, тимчасова непрацездатність та інвалідизація хворих визначають соціально-економічну значимість цієї хвороби (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Передерий В.Г., Ткач С.М., 2001; Buchler M.W. et al., 2002; Neoptolemos J.P., Bhutani M.S., 2006). Поєднання ХП з іншою патологією органів травлення (хронічними гастродуоденітами, холециститами, гепатитами, пептичною виразкою, гастроезофагальною рефлексною хворобою) призводить до збільшення кількості рецидивів та зменшення ефективності його лікування (Дегтярева И.И., 2000; Savarino V. et al., 2000). Незважаючи на встановлену роль шлункової гіперхлоргідрії в патогенезі ХП, особливості кислотопродукуючої функції шлунка у хворих на ХП залишаються вивченими недостатньо (Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т., 2004). Визначити особливості діагностики та раціонального амбулаторного лікування хворих на хронічний панкреатит в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку.Усі пацієнти, відібрані для дослідження, перебували в стадії загострення ХП, хворі включались в дослідження з першого дня перебування в денному стаціонарі, в дослідження включались хворі з наступними супутніми захворюваннями: біліарні дискінезії, хронічні холецистити, постхолецистектомічний синдром, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, функціональна шлункова диспепсія, хронічний гастродуоденіт, пептична ерозія, пептична виразка шлунка та/або ДПК. З дослідження виключались: хворі віком менше 17 років та більше 70 років, хворі з вираженою серцевою, легеневою, печінковою, нирковою недостатністю, хворі з хірургічними втручаннями на шлунку в анамнезі, вагітні, хворі, які мали медикаментозну алергію до ІПП та Н2-гістаміноблокаторів, хворі на злоякісні новоутворення. Хворі третьої групи - 46 хворих на ХП, які окрім обовязкового лікування отримували пантопразол. Експрес-PH-метрія показала, що серед досліджуваної вибірки хворих на ХП, що обстежувались в гастроентерологічній лабораторії, визначено в базальних умовах наступні рівні шлункової кислотності: 35,02% хворих мали гіперацидність, з них у 8,86% хворих виявили гіперацидність виражену (ФІРН-5), у 26,16 % - гіперацидність помірну (ФІРН-4), а 64,98 % хворих на ХП шлункової гіперацидності не мали, з них у 17,30 % виявлено нормоацидність (ФІРН-3), у 21,94 % - гіпоацидність помірну (ФІРН-2), у 25,32 % - гіпоацидність виражену (ФІРН-1) і у одного хворого виявлена анацидність (ФІРН-0). Аналіз локалізації болю показав, що у хворих зі шлунковою гіперацидністю біль частіше локалізується не тільки в підреберях, а і в епігастрії, а у хворих, які не мають шлункової гіперацидності переважала локалізація саме в підреберях.У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення конкретного науково-практичного завдання гастроентерології, що полягає у вдосконаленні діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози на ранніх стадіях хронічного панкреатиту за показниками кількісної оцінки постпрандіального періоду добового гастро-PH-моніторингу, диференційованому, під контролем PH-метрії, призначенні кислотознижуючих препаратів. У хворих на хронічний панкреатит зі шлунковою гіперацидністю больовий синдром достовірно більше виражений, ніж у хворих з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка та має нападоподібний характер з переважною локалізацією в епігастрії та правому підреберї, має високу інтенсивність, зменшення інтенсивності болю в першу половину ночі та збільшення в другу половину ночі. Показник постпрандіального залуження шлунка (відношення часу перебування внутрішньошлункового PH у першому та нульовому функціональному інтервалі PH до тривалості всього залуження) може ефективно застосовуватись, як для кількісної оцінки постпрандіального періоду, так і для визначення рівня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Спонтанне нічне залуження у хворих на ХП з гіперацидним синдромом має меншу (P>0,05) тривалість та більшу (P>0,05) глибину залуження в порівнянні з хворими на ХП з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка. При лікуванні загострення хронічного панкреатиту диференційоване призначення інгібітора протонної помпи - пантопразолу: хворим на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка у дозі 40 мг 2 рази на добу, хворим з помірною гіпоацидністю шлунка - 40 мг 1 раз на добу забезпечує достатнє залуження протягом доби, високу клінічну ефективність, покращення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

Основний зміст роботи

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення конкретного науково-практичного завдання гастроентерології, що полягає у вдосконаленні діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози на ранніх стадіях хронічного панкреатиту за показниками кількісної оцінки постпрандіального періоду добового гастро-PH-моніторингу, диференційованому, під контролем PH-метрії, призначенні кислотознижуючих препаратів.

1. Інтенсивність, характер і частота виникнення болю при загостренні ХП залежить, окрім інших причин, від кислотопродукуючої функції шлунка. У хворих на хронічний панкреатит зі шлунковою гіперацидністю больовий синдром достовірно більше виражений, ніж у хворих з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка та має нападоподібний характер з переважною локалізацією в епігастрії та правому підреберї, має високу інтенсивність, зменшення інтенсивності болю в першу половину ночі та збільшення в другу половину ночі.

2. Характерними параметрами постпрандіального залуження шлунка за даними добового PH-моніторингу для хворих на ХП є тривалий характер залуження (в межах 134,88±28,23 хв.), округлість форми заглиблення PH-грами в період залуження. Глибина залуження залежить (P<0,05) від ступеня зовнішньосекреторної недостатності.

3. Показник постпрандіального залуження шлунка (відношення часу перебування внутрішньошлункового PH у першому та нульовому функціональному інтервалі PH до тривалості всього залуження) може ефективно застосовуватись, як для кількісної оцінки постпрандіального періоду, так і для визначення рівня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози.

4. Феномен спонтанного нічного залуження у хворих при ХП характеризувався більшою тривалістю та більшою глибиною на відміну від хворих на пептичну виразку ДПК. Спонтанне нічне залуження у хворих на ХП з гіперацидним синдромом має меншу (P>0,05) тривалість та більшу (P>0,05) глибину залуження в порівнянні з хворими на ХП з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка.

5. Інфіковані H.pylori хворі на ХП характеризувались значно вищими показниками внутрішньошлункової ацидності: мінімального PH, максимального PH та медіани внутрішньошлункового PH, недостатньо вираженим як за тривалістю так і за глибиною феноменом спонтанного нічного залуження шлунка або його відсутністю, порівняно з неінфікованими хворими.

6. Проведений ультраструктурний аналіз стану клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності свідчив про те, що розвиток захворювання повязаний з первинними деструктивними змінами в ацинозних і дуктальних клітинах. Як правило, патологічний процес протікає на фоні наростання фіброзу і подальшого пошкодження секреторних і протокових структур органу.

7. При застосуванні кислотознижуючих препаратів зменшення інтенсивності больового синдрому в перші дві доби відбувається більш ефективно (P<0,05) під дією блокатора Н2-гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину. У більш пізні строки ефективніший вплив на інтенсивність болю має інгібітор протонної помпи пантопразол (P<0,05). Застосування одночасно фамотидину (перші 3 дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволяє забезпечити зниження рівня болю найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю.

8. При лікуванні загострення хронічного панкреатиту диференційоване призначення інгібітора протонної помпи - пантопразолу: хворим на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка у дозі 40 мг 2 рази на добу, хворим з помірною гіпоацидністю шлунка - 40 мг 1 раз на добу забезпечує достатнє залуження протягом доби, високу клінічну ефективність, покращення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

Практичні рекомендації

1. Хворим на хронічний панкреатит доцільно проводити експрес-гастро-РН-метрію та добовий гастро-РН-моніторинг з визначенням показника постпрандіального залуження.

2. Призначення кислотознижуючих препаратів хворим на хронічний панкреатит повинно проводитись з урахуванням тривалості латентного періоду їх дії та широкої варіабельності чутливості до них.

3. При загостренні хронічного панкреатиту рекомендовано диференційоване, під контролем PH-метрії, призначення інгібітора протонної помпи - пантопразолу. В групі хворих на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка можна рекомендувати пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидністю шлунка - 40 мг 1 раз на добу.

4. При проведенні фармакотерапії хворим на хронічний панкреатит з інтенсивним больовим синдромом необхідно враховувати швидкість зняття або зменшення болю. Таким хворим рекомендовано застосування одночасно блокатора Н2-гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину (перші 3 дні лікування) та інгібітора протонної помпи пантопразолу в складі комплексної терапії.

1. Феджага І.В. Особливості кислотопродукуючої функції шлунка при лікуванні хворих на хронічний панкреатит, інфікованих Helicobacter pylori // Вісник морфології. 2003. Т.9, № 2. - С. 396-398.

2. Феджага І.В. Особливості амбулаторного лікування загострення хронічного панкреатиту з урахуванням рівня кислотопродукуючої функції шлунка // Крымский терапевтический журнал. - 2007. - Т.1, № 2(9). - С. 60-62.

3. Феджага І.В. Циркадні коливання шлункової ацидності у хворих на хронічний панкреатит // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - Т.11, № 2/1. - С. 597-599.

4. Чернобровий В.М., Феджага І.В. Роль шлункової секреції в патогенезі хронічного панкреатиту // Буковинський медичний вісник - 2008. - Т. 12, № 1. - С. 156-162. (Здобувачем особисто зібрані та проаналізовані літературні джерела з даної проблеми, підготовлено матеріали до друку).

5. Чернобровий В.М., Феджага І.В. Ефективність дуспаталіну у хворих на хронічний панкреатит // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - Т.7, № 1. - С. 172. (Здобувач зібрала матеріал і підготувала його до друку, описала та проаналізувала отримані результати).

6. Феджага І.В. Антихелікобактерна терапія хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2004. - Т.8, № 1. - С. 59.

7. Феджага І.В., Півторак Н.А. Порівняльна характеристика кислотоблокуючої дії осиду та ланзи на четверту добу лікування у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2006. - Т.10, № 1. - С. 150-151. (Здобувачем особисто проведено підбір хворих, проведення гастро-РН-моніторингу, статистична обробка матеріалу).

8. Феджага І.В. Ефективність замісної ферментотерапії при панкреатичній недостатності у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // Biomedical and biosocial anthropology - 2006. - № 7 - С. 205-206.

9. Феджага І.В. Добові коливання шлункової ацидності у хворих на хронічний панкреатит // Biomedical and biosocial anthropology - 2007. - № 8 - С. 164.

10. Феджага І.В. Доказова фармакотерапія загострення хронічного панкреатиту з використанням антисекреторного препарату квамател // VI Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих учених: Матеріали (21-23 травня 2002) - Тернопіль: Укрмедкнига. - 2002. - С. 45.

11. Півторак І.В. Особливості перебігу та лікування хронічного панкреатиту, поєднаного з гіперацидним синдромом // XIII науково-практична конференція вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону: Матеріали конференції. - Київ-Вінниця: МОЗ України, 2002. - С.51-52.

12. Феджага І.В. РН-моніторинг шлунка у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // Матеріали XV зїзду терапевтів України (21- 23 квітня 2004 р.). - К. -2004. - С. 99-100.

13. Феджага І.В. Корекція зовнішньосекреторної недостатності у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // ІХ зїзд ВУЛТ (Всеукраїнського лікарського товариства): тези доповідей (Вінниця, 10-12 травня 2007). - Київ, 2007. - С. 139-140.

14. Феджага І.В. Диференційований підхід до призначення блокаторів шлункової ацидності при замісній ферментотерапії зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози // Діагностика і терапія поєднаних хвороб органів травлення: Матеріали міжобласної науково-практичної конференції (Тернопіль, 22-23 листопада 2007) - Тернопіль, ТДМУ "Укрмедкнига", 2007. - С. 58-59.