Особливості діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності з проявами анемічного синдрому у хворих похилого віку - Автореферат

Середня тривалість виживаності хворих з ХСН, за даними різних авторів, складає 1,7-3,2 роки [Оганов Р.Г., 2003; Bozkurt B., 2003; De Lemos J., 2003]. Враховуючи збереження систолічної функції ЛШ у хворих похилого віку з діастолічною серцевою недостатністю, актуальності набуває розробка та впровадження в практику високоінформативних критеріїв діагностики, прогнозування перебігу ХСН, моніторингу її терапії. Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури свідчить про те, що проблема діагностики та лікування ХСН у хворих похилого віку з проявами анемічного синдрому залишається актуальною і до кінця не вирішеною. Підвищити ефективність діагностики та лікування ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у хворих похилого віку з урахуванням впливу анемії на клінічний перебіг ХСН і структурно-функціональний стан серця. Встановити поширеність ХСН з проявами анемічного синдрому у хворих похилого віку та оцінити якість медикаментозної терапії пацієнтів, які проходили лікування в кардіологічних та терапевтичних відділеннях дорожньої клінічної лікарні станції Дніпропетровськ, 9-ї та 2-ї клінічної лікарні м.Протокол обстеження хворих також включав огляд хірургом та гінекологічне обстеження; аналіз калу на приховану кров (проводився в усіх хворих); фіброгастродуоденоскопія з метою виявлення ерозивних, виразкових, гіпопластичних змін та новоутворень верхніх відділів травного траку (за відсутності протипоказань); іригоскопія при підозрі на захворювання кишківника. Лікувальний комплекс включав антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ-кандесартан (кандесар, «Ranbaxy», Індія) в дозі 8-16 мг/добу (середня добова доза 13,3±1,1 мг); в-блокатор - небіволол (небілет, «Berlin-Chemie/Menarini Group», Германія) в підібраній дозі (середня добова доза 4,2±0,1 мг); антагоніст альдостерону - спіронолактон (спіронолактон-Дарниця, «ЗАО Дарниця», Україна) в дозі 25 мг/добу (хворим з 3-4 ФК ХСН); триметазідин (предуктал-MR, «Servier», Франція) по 35 мг 2 рази на добу. Хворим з застійними явищами призначали петльовий діуретик торасемід (трифас, «Berlin-Chemie/Menarini Group», Германія) в індивідуально підібраних дозах. В групі хворих з ХСН та АС торасемід отримували 85 (82,5%) хворих, середня добова доза в цій групі становила 8,4±1,1 мг. Дозу залізовмісних препаратів розраховували індивідуально для кожного пацієнта у відповідності до загального дефіциту заліза в організмі за формулою: загальний дефіцит заліза (мг) = маса тіла (кг) ? (150 - Hb хворого (г/л)) ? 0,24 500 мг, де коефіцієнт 0,24 = 0,0034 ? 0,07 ? 1000 (вміст заліза в Hb = 0,34%, обєм крові 7%, 1000 - коефіцієнт переводу «г» в «мг»), 500 - кількість депонованого заліза в нормі для пацієнта з масою тіла більше 35кг.У дисертації теоретично узагальнено та практично вирішено нове наукове завдання кардіології - підвищення ефективності діагностики і лікування ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у хворих похилого віку шляхом визначення вмісту Nt-PROBNP, ниркового еритропоетину в сироватці крові та ефективної корекції анемії епоетином в та комплексним препаратом заліза (ІІ) фумарату на фоні базисної терапії ХСН. Поширеність ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС серед хворих похилого віку складає 25,1%. Особливостями клінічного перебігу ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у хворих похилого віку є погіршення якості життя, зниження толерантності до фізичного навантаження, вищий ФК ХСН порівняно з хворими без АС при співставній тривалості захворювання, виражений прогресуючий перебіг, дисфункція синусового вузла (49,5%), часті передсердні та шлуночкові аритмії, порушення провідності (19,4%), ішемічні зміни на ЕКГ (40,8%). Анемічний синдром у хворих похилого віку з ХСН погіршує діастолічну функцію ЛШ, що проявляється збільшенням відношення швидкості раннього до пізнього наповнення ЛШ в період діастоли (Е/А), прогресуючим зменшенням часу ізоволюмічного розслаблення міокарда (IVRT), часу сповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення (DT) та підвищенням кінцево-діастолічного тиску ЛШ. Ефективна корекція анемії епоетином в та комплексним препаратом заліза (ІІ) фумарату на фоні базисної терапії ХСН у хворих похилого віку значно покращує показники діастолічної функції ЛШ, а саме: знижується швидкість хвилі раннього наповнення ЛШ (Е), зменшується величина Е/А, зростає швидкість сповільнення хвилі Е (DT) та зменшується кінцево-діастолічного тиску ЛШ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації теоретично узагальнено та практично вирішено нове наукове завдання кардіології - підвищення ефективності діагностики і лікування ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у хворих похилого віку шляхом визначення вмісту Nt-PROBNP, ниркового еритропоетину в сироватці крові та ефективної корекції анемії епоетином в та комплексним препаратом заліза (ІІ) фумарату на фоні базисної терапії ХСН.

1. Поширеність ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС серед хворих похилого віку складає 25,1%. Особливостями клінічного перебігу ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами АС у хворих похилого віку є погіршення якості життя, зниження толерантності до фізичного навантаження, вищий ФК ХСН порівняно з хворими без АС при співставній тривалості захворювання, виражений прогресуючий перебіг, дисфункція синусового вузла (49,5%), часті передсердні та шлуночкові аритмії, порушення провідності (19,4%), ішемічні зміни на ЕКГ (40,8%).

2. За результатами пятирічного ретроспективного аналізу історій хвороб встановлена недостатня ефективність лікування хворих похилого віку з ХСН та проявами АС в результаті низького відсотку призначення БРА (3,54%) та в-адреноблокаторів (33,49%). Хворим з рівнем гемоглобіну ? 100 г/л не призначалася замісна терапія рекомбінантним еритропоетином. Це свідчить про необхідність удосконалення стандартів надання допомоги хворим.

3. Анемічний синдром у хворих похилого віку з ХСН погіршує діастолічну функцію ЛШ, що проявляється збільшенням відношення швидкості раннього до пізнього наповнення ЛШ в період діастоли (Е/А), прогресуючим зменшенням часу ізоволюмічного розслаблення міокарда (IVRT), часу сповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення (DT) та підвищенням кінцево-діастолічного тиску ЛШ.

4. Ефективна корекція анемії епоетином в та комплексним препаратом заліза (ІІ) фумарату на фоні базисної терапії ХСН у хворих похилого віку значно покращує показники діастолічної функції ЛШ, а саме: знижується швидкість хвилі раннього наповнення ЛШ (Е), зменшується величина Е/А, зростає швидкість сповільнення хвилі Е (DT) та зменшується кінцево-діастолічного тиску ЛШ.

5. Під впливом комплексної терапії ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та проявами анемічного синдрому у хворих похилого віку рівень Nt-PROBNP достовірно знижується. Такі зміни Nt-PROBNP корелюють з покращенням якості життя хворих та клінічного перебігу ХСН, зменшенням ФК ХСН, збільшенням дистанції 6-ти хвилинної ходи, підвищенням рівня Hb. Це дає підстави використовувати динаміку змін Nt-PROBNP, як показник ефективності лікування хворих.

6. Використання епоетину в та комплексного препарату заліза (ІІ) фумарату на фоні базисної терапії ХСН у хворих похилого віку з проявами анемічного синдрому прискорює нормалізацію рівня Hb та перехід IV ФК в III ФК а III ФК в II ФК ХСН в середньому на 28-30 днів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Зниження рівня гемоглобіну у хворих похилого віку призводить до збільшення задишки, що обумовлює необхідність визначення концентрації натрійуретичного пропептиду В в сироватці крові для диференційної діагностики ХСН.

2. Для контролю ефективності лікування хворих похилого віку з ХСН та проявами АС необхідно визначати рівень натрійуретичного пропептиду В в динаміці, що дозволяє оптимізувати медикаментозну терапію.

3. Хворим похилого віку з ХСН зі збереженою ФВ та проявами АС при зниженні рівня ниркового еритропоетину нижче 4,3 МО/мл та/або гемоглобіну ? 100 г/л для проведення оптимальної корекції анемії в лікувальний комплекс рекомендується включати епоетин в та комплексний препарат заліза (ІІ) фумарату.

1. Василенко В.А. Анемічний синдром та якість життя хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю // Медичні перспективи. - 2006. - Том XI, № 1. - С. 47-52.

2. Василенко В.А. Ефективність лікування хворих похилого віку з ХСН ішемічного ґенезу та проявами анемічного синдрому (ретроспективний аналіз) // Медичні перспективи. - 2008. - Том ХІІІ, № 1. - С. 38-41.

3. Василенко В.А. Особливості діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду та проявами анемічного синдрому у хворих похилого віку // Запорізький медичний журнал. - 2008р. - №4. - С. 5-10.

4. Дзяк Г.В. Зміни рівня мозкового натрійуретичного пептиду у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка та проявами анемічного синдрому / Г.В. Дзяк, В.А. Василенко // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукових праць ЗМАПО. Випуск 71. - Том 2, Книга 2. - Запоріжжя, 2007.- С. 27-34. (Здобувачу належить ідея статті, їм проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, розподіл на групи, статистична обробка отриманих наукових даних, їх аналіз і написання статті).

5. Василенко А.М. Структурно-функціональний стан лівого шлуночка у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю ІІІ-IV ФК ішемічного ґенезу та проявами анемічного синдрому / А.М. Василенко, В.А. Василенко, С.О. Шейко, Л.І. Ляшенко // Кровообіг та гемостаз. - 2006. - №2.- С. 37-41 (Здобувачем особисто складено план статті, проведено обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

6. Василенко А.М. Синдром слабкості синусового вузла у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю ІІІ-IVФК ішемічного ґенезу та проявами анемічного синдрому / Василенко А.М., Шейко С.О, Василенко В.А. // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукових праць ЗМАПО. Випуск 71. - Том 2, Книга 1. - Запоріжжя, 2007.- С. 124-129. (Здобувач є автором ідеї статті, особисто складено план статті, проведено поточний аналіз наукової літератури з проблеми, проведене обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено статтю до друку).

7. Шейко С.О. Порушення ритму серця у хворих похилого віку з ХСН ішемічного ґенезу ІІІ-IV ФК / Шейко С.О, Василенко В.А. // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 1 (46). - С. 70-71. (Здобувачем особисто визначена проблема і доцільність написання роботи, розроблено план викладу інформації, підготовлено статтю до друку).

8. Василенко А.М. Анемічний синдром та якість життя хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю / Василенко А.М., Шейко С.О, Василенко В.А. // Тези наукових доповідей. Матеріали Об’еднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево - судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання державної програми запобігання та лікування серцево - судинних та судинно - мозкових захворювань на 2006 - 2010 роки. Первинна та вторинна профілактика серцево - судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань. Київ. 19 - 20 вересня 2006р. - с.49. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено тези до друку).

9. Василенко А.М. Структурно - функціональний стан лівого шлуночка у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю ІІІ -IV ФК ішемічного ґенезу та проявами анемічного синдрому. / Василенко А.М., Шейко С.О, Василенко В.А. // Тези наукових доповідей. Матеріали Об’еднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево - судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання державної програми запобігання та лікування серцево - судинних та судинно - мозкових захворювань на 2006 - 2010 роки. Первинна та вторинна профілактика серцево - судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань. Київ. 19 - 20 вересня 2006р.- с.50. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено тези до друку).

10. Василенко А.М. Вплив анемічного синдрому на розвиток порушень ритму та провідності у хворих похилого віку з ХСН ІІІ-IV ФК ішемічного ґенезу / Василенко А.М., Шейко С.О, Василенко В.А. // Український кадіологічний журнал. Матеріали науково-практичної конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні»- Додаток 1. - Київ, 2008. - С. 7-8. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено тези до друку).

11. Василенко А.М. Синдром слабкості синусового вузла у хворих похилого віку з хронічною серцевою недостатністю та проявами анемічного синдрому / Василенко А.М., Фесенко В.І., Шейко С.О, Василенко В.А.// Український кардіологічний журнал. Матеріали VIII Національного конгресу кардіологів України. - № 5. - Київ, 2007р. - с.141. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено тези до друку).

12. Дзяк Г.В. Вплив корекції анемічного синдрому на структуно-функціональний стан ЛШ у пацієнтів похилого віку з ішемічною ХСН зі збереженою фракцією викиду / Г.В. Дзяк, В.А. Василенко // Український кадіологічний журнал. Матеріали ІХ Національного конгресу кардіологів України. - Київ, 2008. - Додаток 2. - С. 166. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підготовлено тези до друку).