Особливості діагностики, клінічного перебігу і лікування переломів нижньої щелепи, що супроводжуються пошкодженням нижнього альвеолярного нерва - Автореферат

При переломах тіла нижньої щелепи спостерігається травма нижнього альвеолярного нерва - самої великої гілки нижньощелепного нерва, що проходить в однойменному каналі нижньощелепної кістки. Неврогенному статусові, що мається в хворих з переломом тіла нижньої щелепи, практичні лікарі приділяють недостатню увагу, тому що головні їхні дії при госпіталізації потерпілих спрямовані на проведення репозиції і фіксації відламків щелеп. Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики і лікування хворих з переломами тіла нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженням нижнього альвеолярного нерва. Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі: Вивчити частоту зустрічаємості ушкоджень нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломами, локалізованими в області тіла нижньої щелепи. Оцінити ефективність традиційного методу хірургічного лікування в хворих з переломом тіла нижньої щелепи, що супроводжуються зміщенням кісткових фрагментів і ушкодженням нижнього альвеолярного нерва.У залежності від ступеня зміщення відламків всіх обстежуваних хворих з переломами тіла нижньої щелепи ми розділили на три групи: 1 група (44 чол.) - підокістні (субперіостальні) переломи; II група (58 хворих) - переломи тіла нижньої щелепи зі зміщенням відламків до 1,0 см; III група (45 хворих) - потерпілі зі зміщенням кісткових відламків більш 1,0 см (ступінь зміщення відламків визначалася рентгенологічно). При зміщенні відламків нижньої щелепи до 5 мм розтягнення нижнього альвеолярного нерва відбувалося зі збереженням нижньої альвеолярної артерії, а при зміщенні відламків більш 5 мм спостерігалося розтягнення нерва з ушкодженням (розривом) нижнеальвеолярной артерії. Найменшими вони були під час госпіталізації хворих із забиттям нижнього альвеолярного нерва (провідність - 145,0 ± 5,8 ум.од., резистентність - 22,6 ± 1,5 ум.од.), при розтягненні нижнеальвеолярного нерва дані показники були вірогідно (р <0,001) вище, ніж у попередній групі (провідність - 222,1 ± 4,9 ум.од., резистентність - 27,7 ± 1,9 ум.од.), а при неповному розриві нерва ці показники були найбільшими (провідність - 267,3 ± 4,9 ум.од., резистентність - 37,7 ± 1,6 ум.од.). Таким чином, нами було уперше встановлене, що в хворих з переломами нижньої щелепи при госпіталізації маються вірогідно різні показники провідності і резистентності нижньощелепної гілки трійчастого нерва і знаходяться в прямій залежності від ступеня тяжкості ушкодження нижнього альвеолярного нерва (забиття, розтягнення або неповного розриву). У хворих з переломом тіла нижньої щелепи і зміщенням відламків щелеп до 1 см (розтягнення нижнього альвеолярного нерва) при використанні традиційних анальгетических препаратів болі (помірні або виражені) на 7-му добу проведеного лікування збереглися у всіх обстежуваних (у 12,1 % виражені, у 87,9 % - помірні), на 14-й день - помірні болі в 51,5 %, а при виписці зі стаціонару - помірні болі були в 21,2 % осіб.На підставі проведених досліджень доведено, що в хворих з переломами тіла нижньої щелепи спостерігається травма нижнього альвеолярного нерва, що у залежності від ступеня тяжкості його ушкодження підрозділяється на забиття, розтягнення, неповний і повний розрив нерва. Отже, у 99,4 % випадках, у хворих з невогнепальними переломами тіла нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженням нижнього альвеолярного нерва останній можна лікувати консервативним шляхом. Математичним методом доведено, що серед загальновідомих клінічних ознак і скарг у хворих з переломом тіла нижньої щелепи відсутні патогномонічні симптоми, які можна використовувати для проведення диференційної діагностики забиття (контузії), розтягнення і неповного розриву нижнього альвеолярного нерва. Субперіостальні переломи тіла нижньої щелепи супроводжуються забиттям нижнього альвеолярного нерва, при зміщенні відламків від 2 до 10 мм - мається його розтягнення, а при зміщенні відламків більш 10 мм - неповний розрив нерва. Діагностичні помилки у встановленні тяжкості ушкодження нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломом тіла нижньої щелепи при зміщенні відламків зустрічаються в 39,8 % випадках.

Основний зміст роботи

У дисертації вирішена актуальна науково-практична задача стоматології - підвищення ефективності лікування хворих з переломами нижньої щелепи шляхом розробки і впровадження в лікувальну практику методів діагностики і лікування сочетанных ушкоджень нижнього альвеолярного нерва.

1. На підставі проведених досліджень доведено, що в хворих з переломами тіла нижньої щелепи спостерігається травма нижнього альвеолярного нерва, що у залежності від ступеня тяжкості його ушкодження підрозділяється на забиття, розтягнення, неповний і повний розрив нерва. Забиття (контузія) нижнього альвеолярного нерва зустрічається в 16,8 %, розтягнення - у 70,1 %, неповний (частковий) розрив нерва - у 12,5 % і повний розрив нерва - у 0,6 % випадків. Отже, у 99,4 % випадках, у хворих з невогнепальними переломами тіла нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженням нижнього альвеолярного нерва останній можна лікувати консервативним шляхом.

2. Математичним методом доведено, що серед загальновідомих клінічних ознак і скарг у хворих з переломом тіла нижньої щелепи відсутні патогномонічні симптоми, які можна використовувати для проведення диференційної діагностики забиття (контузії), розтягнення і неповного розриву нижнього альвеолярного нерва. Дослідження больової, тактильної і температурної чутливості нижньої губи й прищелепних тканин, а також електроодонтодіагностика не дозволяють виявити глибину ушкодження нерва при його травмі. Побічно про тяжкість ушкодження нижнеальвеолярного нерва можна судити по ступеню зміщення відламків щелеп між нервово-судинним жмутком, що знаходиться в нижньощелепному каналі. Субперіостальні переломи тіла нижньої щелепи супроводжуються забиттям нижнього альвеолярного нерва, при зміщенні відламків від 2 до 10 мм - мається його розтягнення, а при зміщенні відламків більш 10 мм - неповний розрив нерва.

3. Діагностичні помилки у встановленні тяжкості ушкодження нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломом тіла нижньої щелепи при зміщенні відламків зустрічаються в 39,8 % випадках. Вони відбуваються за рахунок неправильної оцінки величини зміщення між відламками щелепи, що проводиться по рентгенограмах щелеп, зроблених у загальноприйнятих проекціях. Діагностичні помилки спостерігаються за рахунок наявності рентгенологічного симптому суперпозиції тіней (заходження відламків по довжині між собою). Для виявлення наявності цього симптому в хворих з переломами тіла нижньої щелепи зі зміщенням відламків рекомендуємо проводити додаткові методи обстеження - компютерну томографію, стереолітографію або рентгенографію тканин дна порожнини рота вприкус.

4. Визначення електрофізіологичних показників нижньощелепного нерва (провідність і резистентність) у ментальній точці виміру на стороні перелому є обєктивним тестом діагностики тяжкості ушкодження нижнього альвеолярного нерва. У хворих із забиттям нижнього альвеолярного нерва ці показники наступні: провідність - 145,0 ± 5,8 ум.од., резистентність - 22,6 ± 1,5 ум.од. При розтягненні нижньоальвеолярного нерва вони відповідно рівні 222,1 ± 4,9 ум.од. і 27,7 ± 1,9 ум.од., а при неповному його розриві - 267,3 ± 4,9 ум.од. і 37,7 ± 1,6 ум.од. При сприятливому лікуванні ці показники мають тенденцію до зниження. Якщо після зіставлення відламків щелеп (консервативного або хірургічного) величини даних показників збільшуються (провідність на 20-30 ум.од. і резистентність - на 10 ум.од.), то це вказує на обмеження нижнього альвеолярного нерва в кістковій рані.

5. Включення в загальноприйнятий комплекс проведеного медикаментозного лікування хворих з переломами тіла нижньої щелепи, що супроводжуються забиттям нижнього альвеолярного нерва, його щоденної електростимуляції протягом 10-12 днів скорочує терміни проведеного лікування на 10-15 днів. Для лікування посттравматичного розтягнення нижнього альвеолярного нерва в загальноприйняте лікування варто включити щоденні внутрішньовенні інєкції корвитина (по 0,5 г) один раз на добу протягом 10-14 днів, що скорочує терміни реабілітації хворих не менш, ніж на 1 місяць. Лікування посттравматичного неповного розриву нижнього альвеолярного нерва потрібно проводити з застосуванням щоденної його електростимуляції (у частоті від 6 до 8 Гц) у сполученні з щоденними внутрішньовенними інєкціями корвитина (по 0,5 г) протягом не менш 2-х тижнів, що скорочує терміни реабілітації потерпілих на 2 місяці.

6. Загальноприйняту методику остеосинтеза нижньої щелепи при розтягненні і неповному розриві нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломом тіла нижньої щелепи не можна визнати досконалою. У 37,5 % випадках при традиційній методиці проведення остеосинтеза тіла нижньої щелепи спостерігається защемлення розташованого між кістковими відламками нижнеальвеолярного нерва, що підтверджується лабораторними методами обстеження і клінічною симптоматикою післяопераційного періоду. Пропонована модифікація остеосинтеза тіла нижньої щелепи з формуванням (створенням) кісткового ложа для розтягнутого нижнього альвеолярного нерва створює сприятливі умови для його регенерації і скорочує терміни лікування.

7. Виконуючи хірургічний метод зіставлення кісткових відламків щелеп у хворих з переломом тіла нижньої щелепи, на підставі зовнішніх ознак, можна уточнити тяжкість ушкодження нижнього альвеолярного нерва. При розтягненні нерв виглядає еластичним (пружним, гнучким, хвилястим) з діаметром стовбура від 2 до 3 мм на всьому протязі його подовження, він рожевого кольору, набряклий, уздовж його розташовується неушкоджена (при зміщенні фрагментів щелепи до 5 мм) або ушкоджена (при зміщенні кісткових відламків більш 5 мм) нижня альвеолярна артерія. При неповному розриві нижнього альвеолярного нерва еластичність (хвилястість) його відсутня, вялий і розтягнутий з діаметром стовбура менш 2 мм, деформований протягом його подовження, блідого кольору (анемізований), може бути розділений на кілька окремих жмутків з діаметром кожного з них до 0,5 мм, безперервність (цілісність) деяких жмутків може бути порушена.

Практичні рекомендації

1. При встановленні клінічного діагнозу у хворих з переломом тіла нижньої щелепи з метою проведення своєчасного й адекватного лікування, необхідно в історії хвороби указувати тяжкість ушкодження нижнього альвеолярного нерва (забиття, розтягнення, неповний або повний розрив).

2. У хворих із субперіостальними переломами тіла нижньої щелепи ушкодження завжди супроводжується забиттям нижнього альвеолярного нерва, при зміщенні кісткових фрагментів від 2 до 10 мм спостерігається його розтягнення, а при зміщенні відламків щелеп більш 10 мм - неповний розрив нерва.

3. Для уточнення ступеня зміщення кісткових фрагментів тіла нижньої щелепи рекомендуємо проводити додаткові методи обстеження - компютерну томографію, стереолітографію або рентгенографію тканин дна порожнини рота вприкус (пряме або трансангулярне укладання).

4. Обовязковою умовою при лікуванні ушкоджень нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломом нижньої щелепи є правильне зіставлення (консервативне або хірургічне) кісткових фрагментів нижньої щелепи з наступним призначенням відповідного медикаментозного лікування (при забитті - електростимуляція нерва, при розтягненні - інєкції корвитина, при неповному розриві - електростимуляція нерва в сполученні з інєкціями корвитина).

5. Для адекватного зняття больового синдрому в хворих з посттравматичними ушкодженнями нижнього альвеолярного нерва варто призначати нестероїдний ненаркотичний анальгетик - кетанов. При забитті нижнеальвеолярного нерва по 10 мг внутрішньомязево через 8 годин протягом 2-х днів, а з 3-6 дня - по 10 мг 2 рази на день (внутрішньомязево або перорально). При розтягненні нерва кетанов призначається по 10-20 мг внутрішньомязево через 8 годин протягом перших двох днів, а з 3-7 дня - по 10-20 мг (внутрішньомязево або перорально) через 8 або 12 годин. При неповному розриві нижнього альвеолярного нерва кетанов уводиться по 20 мг внутрішньомязево через 6 годин у перші 2 дні, на 3-5 добу - по 20 мг внутрішньомязево через 8 годин, на 6-7 добу - по 20 мг (внутрішньомязево або перорально) через 12 годин і на 8-9 добу - по 10 мг перорально (через 12 годин).

6. Зміщення кісткових фрагментів нижньої щелепи більш 5 мм супроводжується порушенням цілісності нижньої альвеолярної артерії. У хворих з переломом нижньої щелепи, що супроводжується розтягненням або неповним розривом нижнеальвеолярного нерва, і ушкодженням нижньої альвеолярної артерії спостерігаються ускладнення в післяопераційному періоді у виді посттравматичного остеомієліта. Для профілактики розвитку ранніх гнійно-запальних ускладнень рекомендуємо призначати цифран СТ (по 1 табл. 2 рази на день протягом 7 днів).

7. У хворих з переломом тіла нижньої щелепи, що супроводжується розтягненням або неповним розривом нижнього альвеолярного нерва, остеосинтез нижньої щелепи рекомендуємо проводити зі створенням кісткового ложа для розтягнутого нерва.

1. Тимофєєв О.О., Горобець О.В., Камінський В.В., Лєснухін В.Л., Мельничук Д.В., Вітковська С.В. Лікування гнійно-запальних захворювань мяких тканин та пошкоджень нижньої щелепи. // "Збірник научкових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика". - Вип.11. - Книга 3. - Київ. - 2002.- С.455-462. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обгрунтування методик дослідження, аналіз отриманих результатів.

2. Тимофеев А.А., Горобец Е.В.. Весова Е.П., Леснухин В.Л., Витковская С.В., Мазен Тамими. Опыт использования препарата кетанов в челюстно-лицевой хирургии. // Современная стоматология. - 2003, № 2(22). - С.73-76. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів.

3. Тимофеев А.А., Леснухин В.Л. Объективный тест оценки степени тяжести повреждения нижнего альвеолярного нерва у больных с переломами нижней челюсти. // Современная стоматология. - 2003, № 2(22). - С.77-80. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обгрунтування методик дослідження, аналіз отриманих результатів.

4. Тимофеев А.А., Леснухин В.Л., Корчак Л.Ф. Особенности лечения повреждений нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти. // Современная стоматология. - 2003, № 3(23). - С.59-62. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, його обгрунтування, проведення дослідження, аналіз та статистична обробка.

5. Тимофеев А.А., Весова Е.П., Горобец Е.В., Леснухин В.Л., Мазен Штай Тамими. Поражение ветвей тройничного нерва после проведения оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области, при переломах челюстей и осложнениях ендодонтического лечения. // Современная стоматология. - 2003, № 4(24). - С.94-98. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

6. Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова Е.П., Витковская С.В., Мазен Штай Тамими, Ковалев М.В., Леснухин В.Л., Тимощук С.М. Оценка эффективности антибактериального препарата Цифран СТ для лечения и профилактики гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. // Современная стоматология. - 2004, № 1(25). - С.92-96. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

7. Тимофеев А.А., Леснухин В.Л. Остеосинтез нижней челюсти, пути его совершенствования. // Современная стоматология. - 2004, № 1(25). - С.97-100. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обгрунтування методик дослідження, аналіз отриманих результатів.

8. Тимофеев А.А., Леснухин В.Л. Методика проведения остеосинтеза нижней челюсти. // "Збірник научкових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика". - Вип.1. - Київ. - 2004.- С.52-54. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обгрунтування методик дослідження, аналіз отриманих результатів.

9. Тимофеев А.А., Леснухин В.Л., Бондаренко Н.И., Абу-Хатаб Махмуд. Оценка степени тяжести повреждения нижнегоальвеолярного нерва при переломах нижней челюсти. // "Збірник научкових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика". - Вип.1. - Київ. - 2004.- С.54-59. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

10. Тимофеев А.А., Маньковская И.Н., Горобец Е.В., Весова Е.П., Леснухин В.Л., Компаниец Т.В., Портниченко В.И., Коляда Ю.М. Симптом Венсана - особенности клинического проявления и механизм его развития. // Современная стоматология. - 2004, № 3(27). - С.93-97. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

11. Тимофеев А.А., Леснухин В.Л. Лечение переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждением нижнего альвеолярного нерва. International Conference of Maxillofacial Surgeons and Surgeons stomatologists Armenia, Yerevan, May 18-20. - 2000. - 030 p. Здобувачу належить набір та формування груп пацієнтів, обгрунтування досліджень, порівняльна оцінка.

12. Тимофеев А.А., Леснухин В.Л. Особенности лечения переломов нижней челюсти при наличии повреждения нижнего альвеолярного нерва. // Конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Каспийских стран, Тбилиси, Грузия. - 2000. - С.35. Здобувачу належить набір та формування груп пацієнтів, обгрунтування досліджень, порівняльна оцінка.

13. Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова Е.П., Каминский В.В., Витковская С.В., Ковалев М.В., Леснухин В.Л. Отечественный местный анестетик - Артикаин-3Т. // Сборник научных трудов "Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии". - Вып.4. - Харьков. - 2001. - С. 198-200. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

14. Диагностика повреждений периферических ветвей тройничного нерва при переломах челюстей. // Сборник научных трудов "Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии". - Вып.4. - Харьков. - 2001. - С. 176-177. Здобувачу належить набір та формування груп пацієнтів, обгрунтування досліджень, порівняльна оцінка.

15. Tymofyeyev O.O., Lesnukhin V.L. Damages of peripheral branches of trigeminal nerve at fractures of a mandible. Joint 3-rd Congress of Baltic orthodontic Association and 4-th Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery. May, 23-25, 2002, Riga, Latvia. - P.40. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

16. Tymofyeyev O.O., Gorobetc O.V., Vesova O.P., Lesnukhin V.L., Vitkovska S.V., Kovalev M.V., Topical Anesthetic - "Articain-ZT". Joint 3-rd Congress of Baltic orthodontic Association and 4-th Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery. May, 23-25, 2002, Riga, Latvia. - P.41. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

17. Тимофєєв О.О., Лєснухін В.Л. Оцінка неврогенних порушень у хворих з переломами нижньої щелепи. // В кн.: Наукова, практична і педагогічна стоматологія. - Київ. - Вип.1. - 2002. - С.67-68. Здобувачу належить обгрунтування методики, аналіз та статистична обробка матеріалів.

18. Тимофєєв О.О., Горобець О.В., Вєсова О.П., Лєснухін В.Л., Камінський В.В., Вітковська С.В., Ковальов М.В., Низовець С.О., Примак О.І. Артикаїн-ЗТ - місцевий анестетик. // В кн.: Наукова, практична і педагогічна стоматологія. - Київ. - Вип.1. - 2002. - С.50-51. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

19. Тимофєєв О.О., Вєсова О.П., Горобець О.В., Камінський В.В., Лєснухін В.Л., Жеззіні Аднан Аббас, Мельничук Д.В., Вітковська С.В., Ковальов М.В., Зиков Д.В. Лікування запальних захворювань і травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки. // Матеріали ХХ зїзду хірургів України. - Том І. - 2002. - С.351-353. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

20. Tymofyeyev O.O., Vesova O.P., Lesnukhin V.L., Tamimi Mazen. Mandibular nerve injiry studu during lover jaw fracture and dental implantation. International journal of Oral 8 Maxillofacial Surgery. - 2003. - 32 (Supplement 1). - S.32. Здобувачу належить набір клінічного матеріалу, обгрунтування методики обстеження, аналіз отриманих результатів.

21. Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Дмитренко Л.Н., Весова Е.П., Леснухин В.Л. Возможности стереолитографии в диагностике заболеваний и повреждений челюстных костей. // Сборник научных трудов "Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии". - Вып.6. - Харьков. - 2003. - С. 165-166. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

22. Деклараційний патент на винахід № 62581 А Україна. А61В17/00. Спосіб лікування посттравматичного невриту нижнього альвеолярного нерва /Тимофєєв О.О., Лєснухін В.Л. - № 2003043270; Заявлено 11.04.2003, видано 15.12.2003, Бюл. № 12. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

23. Деклараційний патент на винахід № 65995 А Україна. А61В17/00. Спосіб декомпресії трійчастого нерва. / Тимофєєв О.О., Вєсова О.П., Лєснухін В.Л. - № 2003076384; Заявлено 08.07.2003, опубл. 15.04.2004, Бюл. № 4. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.