Особливості діагностики і лікування вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки мирного часу - Автореферат

Встановити роль окремих видів ушкоджень в формуванні інфраструктури вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки в промисловому мегаполісі м. Запропонувати та впровадити в практику охорони здоровя раціональну схему лікувально-діагностичних заходів при вогнепальних пораненнях щелепно-лицевої ділянки мирного часу на підставі результатів дослідження. Застосований нових підхід до кількісної оцінки ступеня функціональної реабілітації постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки, що передбачає різнобічну оцінку біоелектричної активності мязів обличчя за допомогою мультипараметрального компютерного аналізу результатів електроміографичних досліджень. Отримані результати функціонально-діагностичних досліджень розширюють і поглиблюють існуючі уявлення про стан мязів та нервів обличчя в умовах патології, а також дозволяють обєктивно оцінювати результати реконструктивно-відновного лікування постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки. Використання результатів клінічних і клініко-статистичних досліджень дозволяє раціонально організовувати лікувально-діагностичний процес при наданні ургентної допомоги потерпілим з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки, встановлювати медичний і трудовий прогноз у постраждалих, визначати показання до госпіталізації, встановлювати міру її терміновості, мету та раціональну тривалість в залежності від виду і тяжкості вогнепального поранення.Проведений детальний клінічний аналіз історій хвороби 35 постраждалих з вогнепальними травматичними ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії Донецького державного медичного університету ім. Контрольними значеннями параметрів електроміограм під час їх мультипараметрального компютерного аналізу були дані, що отримані при обстеженні 200 практично здорових людей (100 чоловіків і 100 жінок) у віці 19-25 років. Дослідженню підлягали скелетні і мімічні мязи обличчя, що найбільш активно функціонують під час відкривання, закриття рота та акту жування, а також найбільш доступні для неінвазивних електроміографічних досліджень. Спостерігався наступний розподіл числа постраждалих по вікових групах: 15-20 років - 8, 6%, 21-30 років - 48, 6%, 31-40 років - 20, 0%, 41-50 років - 11, 4%, 51-60 років - 5, 7%; старше за 60 років - 5, 7%. Ушкодження мяких тканин щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) різної тяжкості спостерігалося у всіх 35 (100%) постраждалих, в т. ч. ізольовані ушкодження мяких тканин (ПМТ) - у 18 (51, 4%), переломи нижньої щелепи (ПНЩ) - у 13 (37, 1%), переломи верхньої щелепи (ПВЩ) - у 9 (25, 7%), переломи вилицево-орбітального комплексу (ПВК) - у 6 (17, 1%), переломи кісток носа (ПКН) - у 3 (8, 6%), черепно-мозкова травма (ЧМТ) різної тяжкості - у 15 (42, 9%), ушкодження інших органів та систем - у 11 (31, 4%).У дисертації представлено нове рішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування та реабілітації постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки мирного часу на основі диференційованої тактики хірургічного лікування і комплексного підходу до діагностики локальних функціональних мязових порушень. Отримані диференційовані по видах ушкоджень клініко-статистичні дані, що комплексно характеризують інфраструктуру вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки, доцільно використовувати для планування діяльністості ургентної служби щелепно-лицевих відділень, при визначенні показань до госпіталізації, ступінь її терміновості та раціональної тривалості, визначення медичного і трудового прогнозу у поранених та при експертизі характеру ушкоджень та ступеня втрати ними працездатності. Через 1 рік після поранення у постраждалих з поєднаними ВПЩЛД залишається незавершеною функціональна реабілітація нейро-мязового апарату обличчя, що виявляється афізіологічністю акту жування, зниженням функціональних можливостей і резервів жувальних та мімічних мязів. Раціональними методиками та інформативними параметрами контролю функціонального стану нейро-мязового апарату обличчя при вогнепальних пораненнях, які доцільно використати в клінічній практиці, є: електроміографія максимального довільного скорочення, (паттерн, амплітуда потенціалу дії, час наростання крутості амплітуди, крутість наростання амплітуди, площа потенціалу дії), функціональна електроміографія (К, площа під кривої амплітуди), стимуляційна електроміографія (сенсорний поріг, моторний поріг, латентний період, амплітуда і тривалість М-відповіді). Отримані результати багатофакторної оцінки функціонального стану мязів обличчя у постраждалих з ВПЩЛД можуть, в свою чергу, служити контрольними значеннями для визначення рівня реабілітації даної категорії постраждалих в подальших наукових дослідженнях і в практиці щелепно-лицевої травматології, а також в діяльності медико-соціальних експертних комісій та бюро судовомедичної експертизи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації представлено нове рішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування та реабілітації постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки мирного часу на основі диференційованої тактики хірургічного лікування і комплексного підходу до діагностики локальних функціональних мязових порушень.

1. Вогнепальні ушкодження щелепно-лицевої ділянки мирного часу представляють самостійну актуальну медико-соціальну проблему. Серед поранених переважають чоловіки (88, 6%) у віці до 40 років (77, 2%). У травматогенезі ведучими є кримінальні обставини поранень (65, 7%), за видом поранених снарядів переважають дробові поранення (79, 9%), що поєднуються з ушкодженнями суміжних та віддалених органів та систем (48, 6%), в тому числі з черепно-мозковими травмами (42, 9%).

2. Отримані диференційовані по видах ушкоджень клініко-статистичні дані, що комплексно характеризують інфраструктуру вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки, доцільно використовувати для планування діяльністості ургентної служби щелепно-лицевих відділень, при визначенні показань до госпіталізації, ступінь її терміновості та раціональної тривалості, визначення медичного і трудового прогнозу у поранених та при експертизі характеру ушкоджень та ступеня втрати ними працездатності.

3. Функціональні можливості та функціональні резерви жувальних, скроневих мязів, мязів, оточуючих рот і дна порожнини рота в результаті поєднаних ВПЩЛД значно знижуються. У ході лікування відбувається відносна нормалізація функціонального стану мязів обличчя, який може бути обєктивне і різносторонньо оцінений за сукупністю параметрів ЕМГ МПС, ФЕМГ і СЕМГ. До моменту, коли клінічно визначається зрощення кісток лицевого черепа, параметри, що характеризують БЕА мязів обличчя, істотно знижені по відношенню до контрольних значень.

Через 1 рік після поранення у постраждалих з поєднаними ВПЩЛД залишається незавершеною функціональна реабілітація нейро-мязового апарату обличчя, що виявляється афізіологічністю акту жування, зниженням функціональних можливостей і резервів жувальних та мімічних мязів.

4. Раціональними методиками та інформативними параметрами контролю функціонального стану нейро-мязового апарату обличчя при вогнепальних пораненнях, які доцільно використати в клінічній практиці, є: електроміографія максимального довільного скорочення, (паттерн, амплітуда потенціалу дії, час наростання крутості амплітуди, крутість наростання амплітуди, площа потенціалу дії), функціональна електроміографія (К, площа під кривої амплітуди), стимуляційна електроміографія (сенсорний поріг, моторний поріг, латентний період, амплітуда і тривалість М-відповіді).

5. Електроміографічні дослідження з мультипараметральним компютерним аналізом результатів дозволили обєктивно та різносторонньо оцінити рівень функціональної реабілітації даної категорії постраждалих і визначити необхідність подальшого реконструктивно-відновлювального лікування. Отримані результати багатофакторної оцінки функціонального стану мязів обличчя у постраждалих з ВПЩЛД можуть, в свою чергу, служити контрольними значеннями для визначення рівня реабілітації даної категорії постраждалих в подальших наукових дослідженнях і в практиці щелепно-лицевої травматології, а також в діяльності медико-соціальних експертних комісій та бюро судовомедичної експертизи.

6. У клінічній класифікації ВПЩЛД доцільне виділення чотирьох груп постраждалих за типами ушкоджень, відповідно до запропонованих нами критеріїв. 1 група - ізольовані вогнепальні ушкодження мяких тканин. 2 група - вогнепальні поранення з переломом однієї з кісток лицевого черепа без супутніх ушкоджень інших органів і систем. 3 група - вогнепальні поранення з переломами однієї або двох кісток лицевого черепа в поєднанні з черепно-мозковою травмою і ушкодженням інших органів і систем. 4 група - вогнепальні поранення зі значними ушкодженнями мяких тканин і з множинними ушкодженнями (трьох і більш) кісток лицевого черепа в поєднанні з важкою черепно - мозковою травмою і ушкодженням інших органів і систем: грудної і черевної порожнин, кісток кінцівок. Зміст та обєм лікувально-діагностичних заходів в кожній клінічній групі значною мірою однотипні, що є основою розробки практичних рекомендацій для охорони здоровя по наданню спеціалізованої допомоги постраждалим з ВПЩЛД, особливо при загрозі їх масового надходження в мирний час.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Клініко-статистичні дані, що відображають інфраструктуру та динаміку кількості ВПЩЛД, диференційовані по видах вогнепальних поранень дані про характер і умови розвитку ускладнень та незадовільних наслідків доцільно використовувати для планування і контролю діяльності ургентної служби щелепно-лицевих хірургічних відділень.

2. Дані про інфраструктуру ускладнень ВПЩЛД, терміни стаціонарного лікування та ступінь втрати працездатності постраждалими з різними видами ушкоджень необхідно враховувати при плануванні і здійсненні діяльності медико-соціальних експертних комісій, а також бюро судовомедичної експертизи.

3. У клінічній класифікації вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки доцільне виділення чотирьох груп ушкоджень в залежності від ступеня тяжкості вогнепального поранення, обєму необхідних лікувально-діагностичних заходів і прогнозу можливих наслідків поранення.

До 1 групи відносяться ізольовані вогнепальні ушкодження мяких тканин. Стан поранених при надходженні середньїо тяжкості, або задовільний. Показана щадна ПХО ран обличчя з відсіканням лише явно нежиттєздатних мяких тканин, ревізією раневих каналів без їх розтину, видаленням легкодоступних сторонніх тіл, промиванням і дренуванням ранових каналів, накладенням швів на шкіру. Прогнозується нагноєння ран у 20% постраждалих. Повторні оперативні втручання необхідні 20% постраждалих. Видалення надалі сторонніх тіл, що залишилися невидаленими в процесі ПХО ран та не викликають функціональних і косметичних порушень, не показано. Прогнозується відновлення працездатності, функції жування, мови та естетично прийнятних рис обличчя. Термін стаціонарного лікування біля 21 доби.

До 2 групи відносяться вогнепальні поранення з переломом однієї з кісток лицевого черепа без супутніх ушкоджень інших органів та систем. Стан поранених при надходженні в клініку середньої тяжкості, свідомість не порушена, гемодинаміка стабільна, дихання вільне. Зміст та обєм надання спеціалізованої допомоги включає ПХО ран мяких тканин (як у постраждалих 1 групи), принципи лікування переломів кісток не відрізняються від таких при невогнепальних відкритих ушкодженнях. До 70% постраждалих потребують повторних реконструктивно-відновлювальних оперативних втручань. Прогнозується повне відновлення працездатності, функції жування та мови, естетично прийнятних рис обличчя. Середній термін стаціонарного лікування біля 21 доби.

До 3 групи відносяться вогнепальні поранення щелепно-лицевої ділянки з переломами однієї або двох кісток лицевого черепа в поєднанні з черепно-мозковою травмою і ушкодженням інших органів та систем. Стан постраждалих при надходженні в клініку тяжкий, шок I-II ступеня. Є значні ушкодження мяких тканин в межах 3-4 анатомічних ділянок, вогнепальні осколкові переломи кісток лицевого черепа зі значним зміщенням відламків. Виражені порушення життєво важливих функцій. Спеціалізована допомога (ПХО ран та остеосинтез кісток лицевого черепа) надається після відносної стабілізації показників вітальних функцій. ПХО вогнепальних ран виконується як раннє, одномоментне, радикальне та вичерпне оперативне втручання з відсіканням явно нежиттєздатних шкіри та підшкірно-жирової клітковини з максимально можливим збереженням мязової тканини, видаленням фрагментів кістки, що втратили звязок з окістям, легко доступних для видалення сторонніх тіл. Прогнозується розвиток ускладнень у 40% поранених. Термін стаціонарного лікування при первинній госпіталізації біля 27 діб. До 50% поранених потребують реконструктивних оперативних втручань в 2-3 етапи, загальний термін стаціонарного лікування до 60 діб. Прогнозується стійка втрата працездатності у 50% постраждалих.

До 4 групи відносяться вогнепальні поранення щелепно-лицевої ділянки зі значними ушкодженнями мяких тканин і з множинними ушкодженнями (трьох та більше кісткок лицевого черепа) в поєднанні з важкою черепно-мозковою травмою і ушкодженням інших органів та систем: грудної і черевної порожнин, кісток кінцівок. Стан при надходженні дуже тяжкий. Тяжкість стану визначається травмою центральної нервової системи, розладами функції дихання, серцево-судинної системи внаслідок поранення життєво важливих органів і наявністю масивних кровотеч. Травматична хвороба ускладнюється синдромом “взаємного обтяження”. Основні елементи та етапи хірургічного лікування відповідають таким у постраждалих 3 групи. У 60% постраждалих прогнозується утворення значних дефектів і деформацій мяких та кісткових тканин обличчя, усунення яких планується на подальших етапах лікування. Прогнозується розвиток ускладнень у 80% постраждалих, стійка втрата працездатності у 70%. Термін первинного стаціонарного лікування біля 33 діб. Багатоетапне реконструктивне лікування із загальним терміном госпіталізації біля 70 діб.

4. Оцінку ефективності лікування і реабілітації постраждалих з ВПЩЛД необхідно провести, використовуючи різностороннє вивчення біоелектричної активності мязів та нервів обличчя методами електроміографії максимального довільного скорочення, функціональної та стимуляційної ЕМГ з мультипараметральним аналізом результатів.

5. Результати клінічних, клініко-статистичних, рентгенологічних, функціонально-діагностичних досліджень доцільно використовувати при вивченні студентами медичних вузів та лікарями-курсантами факультетів післядипломної освіти розділу програми “Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки”.

1. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура / Матрос-Таранец И. Н., Калиновский Д. К., Алексеев С. Б., Абу Халиль М. Н., Дадонкин Д. А. - Донецк, 2001. - 193с.

Окрема глава в монографії написана особисто за результатами власних досліджень.

2. Биоэлектрическая активность некоторых мышц лица в норме / Матрос-Таранец И. Н., Якуб Х. М., Абу Халиль М. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Дадонкин Д. А. // Современная стоматология. - 2000. - №3 (11). - С. 58-60.

Особистий внесок полягає в участі у функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

3. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области мирного времени / Матрос-Таранец И. Н., Слободяник О. Л., Абу Халиль М. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Дадонкин Д. А. // Вісник стоматології. - 2000. - №4 (28). - С. 33-36.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

4. Зміни біоелектричної активності жувальних мґязів унаслідок пропорційної біокерованої стимуляції при переломах нижньої щелепи / Матрос-Таранець І. М., Якуб Х. М., Алексєєв С. Б., Абу Халіль М. Н., Каліновський Д. К., Дадонкін Д. О. // Вісник стоматології. - 2000. - №5 (29). - С. 73-74.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

5. Применение многопараметрального компьютерного анализа электромиограмм для определения биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц у пострадавших с переломами нижней челюсти / Матрос-Таранец И. Н., Абу Халиль М. Н., Калиновский Д. К., Якуб Х. М., Алексеев С. Б., Дадонкин Д. А. // Вісник стоматології. - 2000. - №5 (29). - С. 165.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

6. Успешное излечение огнестрельного повреждения костей лицевого черепа, сочетающегося с черепно-мозговой травмой и оскольчатым переломом локтевого сустава / Матрос-Таранец И. Н., Ушич А. Г., Слободяник О. Л., Абу Халиль М. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Дадонкин Д. А. // Вісник стоматології. - 2000. - №3. - С. 63-64.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

7. Анализ особенностей сочетанных огнестрельных ранений головы, грудной и брюшной полостей, конечностей в мирное время / Матрос-Таранец И. Н., Слободяник О. Л., Абу Халиль М. Н., Алексеев С. Б., Дадонкин Д. А., Калиновский Д. К. // Вісник стоматології. - 2001. - №1 (29). - С. 36-37.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

8. Структура и основные тенденции челюстно-лицевого травматизма в г. Донецке за период 1990-1999 гг. / Матрос-Таранец И. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Слободяник О. Л., Лавриненко С. В., Тарануха С. В., Абу Халиль М. Н., Дадонкин Д. А. // Травма. - 2001. - Т. 2, №1. - С. 23-30.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та клініко-статистичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

9. Анализ инфраструктуры челюстно-лицевого травматизма в г. Донецке за период 1990-1999 гг. / Матрос-Таранец И. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Абу Халиль М. Н., Дадонкин Д. А. // Вісник стоматології. - 2001. - №3 (31). - С. 37-40.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та клініко-статистичних дослідженнях.

10. Особенности функционального состояния жевательных и мимических мышц у здоровых людей по данным электромиографии максимального произвольного сокращения / Матрос-Таранец И. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Абу Халиль М. Н., Дадонкин Д. А. // Український стоматологічний альманах. - 2001. - №3 (4). - С. 26-28.

Особистий внесок полягає в участі у функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

11. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области: инфраструктура, предпосылки возникновения, лечение / Матрос-Таранец И. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Абу Халиль М. Н., Дадонкин Д. А. // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2001. - Т. 5, №1. - С. 21-25.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та клініко-статистичних дослідженнях.

12. Биоэлектрическая активность некоторых мышц лица при переломах нижней челюсти / Матрос-Таранец И. Н., Якуб Х. М., Абу Халиль М. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Дадонкин Д. А. // Современная стоматология. - 2001. - №1 (13). - С. 72-75.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

13. Динамика биоэлектрической активности некоторых мышц лица в зависимости от вида остеосинтеза нижней челюсти / Матрос-Таранец И. Н., Якуб Х. М., Абу Халиль М. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Дадонкин Д. А. // Современная стоматология. - 2001. - №2 (14). - С. 59-62.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

14. Результаты рентгенологического обследования пострадавших с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области / Матрос-Таранец И. Н., Абу Халиль М. Н., Дадонкин Д. А., Калиновский Д. К. // Травма. - 2001. - Т. 2, №4. - С. 404-409.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та рентгенологічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

15. Пути преодоления негативных последствий длительной иммобилизации нижней че6люсти при ее переломах / Матрос-Таранец И. Н., Якуб Х. М., Абу Халиль М. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Дадонкин Д. А. // Современная стоматология. - 2001. - №3 (15). - С. 63-67.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

16. Застосування препарату міді для лікування переломів нижньої щелепи / Коробов В. П., Левенець О. К., Абу Халіль М. Н., Алексєєв С. Б. // Матеріали I (VIII) зїзду Асоціації стоматологів України. - К., 1999. - С. 338-339.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

17. Изучение биоэлектрической активности мышц лица методом многопараметральной компьютерной электромиографии / Матрос-Таранец И. Н., Якуб Х. М., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Абу Халиль М. Н., Дадонкин Д. А. // Материалы V междунар. конф. поквантовой медицине “Диагностические и лечебные технологии квантовой медицины. Пятилетие деятельности Донецкого госпиталя Ситько-МРТ”. - Донецк, 2000. - С. 199-202.

Особистий внесок полягає в участі у функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

18. Особенности диагностики и лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области в мирное время / Матрос-Таранец И. Н., Абу Халиль М. Н., Слободяник О. Л. // Матер. VI междунар. конф. челюстно - лицевых хирургов и стоматологов. - С. -Петербург, 2001. - С. 74.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.