Особливості діагностичної та лікувальної тактики у хворих з травматичними ушкодженнями підшлункової залози - Автореферат

Частота ушкоджень підшлункової залози, за свідченнями багатьох авторів, на сьогодні досягає 8-15 % від загального числа травм органів черевної порожнини і продовжує зростати (О.Г. Глибоке зачеревинне розташування підшлункової залози, її здатність до продукції активних ферментів, тісне сусідство з такими органами, як печінка, селезінка, шлунок, дванадцятипала кишка, тонка і товста кишка, а також аорта, ворітна вена, очеревинні судини безпосередньо позначається на подальшому характері загальних клінічних проявів ушкоджень. У звязку з цим травма підшлункової залози належить до найбільш тяжких ушкоджень органів черевної порожнини, що являють собою як насамперед пряму загрозу життю хворого, так і в результаті розвитку ускладнень, що розрізняються різноманіттям форм, швидкоплинністю, труднощами діагностики та хірургічної корекції, високою летальністю. Дослідити вплив сандостатину на клінічний перебіг, динаміку активності панкреатичних ферментів, а також параметри імунного гомеостазу у хворих із травматичними ушкодженнями підшлункової залози. Діагностика закритих ушкоджень підшлункової залози проводилась за допомогою лапароцентезу, лапароскопії, ультразвукового та рентгенологічного досліджень; зміни активності панкреатичних ферментів вивчалися на основі динаміки амілази сироватки крові, сечі, перитонеальної випотини, ліпази сироватки крові; визначення закономірностей перебігу після некротичної запальної реакції проводилося шляхом комплексного імунологічного дослідження з використанням тестів першого та другого рівнів.Третю групу склали 33 хворих (31,4 %) із повним розривом підшлункової залози. З метою отримання референтних значень, характеризуючих активність панкреатичних ферментів підшлункової залози в крові та сечі, а також клітинної та гуморальної ланок імунітету, була сформована додаткова (референтна) група із 33 практично здорових осіб, репрезентативних за статтю та віком, без анамнестичних, клінічних, інструментальних та біохімічних даних, що свідчили б про патологію підшлункової залози. Рівень систолічного артеріального тиску мав найбільше значення у хворих І групи (120,8 ± 6,1 мм рт. ст.), поступово знижуючи у II групі (99,2 ± 5,4), здобуваючи найменші значення у хворих III групи (90,8 ± 3,2). Значимими рентгенологічними симптомами в діагностиці розриву підшлункової залози були наступні: локалізований ілеус порожньої кишки («сторожова петля») - 27 (81,8%) проти 8,1 % у хворих І і 34,3 % у ІІ групах; розширення дванадцятипалої кишки із газово-рідинними рівнями - 10 (30,3 %), і 0 % у хворих І і 8,6 % у ІІ групі; затемнення поперекової ділянки - 29 (87,9 %), проти 2,7 % у хворих І і 34,3 % ІІ груп. У II групі: гострий травматичний панкреатит розвинувся в 94,3 % (не відрізняється від частоти розвитку даного ускладнення в III групі - 93,9 %); перитоніт - у 22,9 %; шок - у 42,9 % (вірогідно вище в порівнянні з частотою в І групі і порівняльна при повному розриві підшлункової залози - 51,5 %); летальність склала 51,4 % (вірогідно вище в порівнянні з хворими І (0 %) та III (24,2 %) груп).Виділені три групи ушкоджень підшлункової залози: забій, розчавлення і повний поперечний розрив, що в відсотковому співвідношенні складає 35,2 %, 33,3 % та 31,4 %, відповідно. Розроблена диференційно-діагностична модель ушкодження підшлункової залози з використанням покрокового дискримінантного аналізу дозволила виділити групу діагностичних ознак, що дало можливість прогнозувати клінічний перебіг, розвиток ускладнень з послідуючою розробкою лікувальної програми. На основі комплексного дослідження в клінічному перебігу гострого травматичного панкреатиту виділено два періоди: інтенсивний та латентний, а також специфіку їх проявів при забої, розчавленні та поперечному розриві залози, що дало можливість в короткий термін почати патогенетичне лікування. При дослідженні імунного гомеостазу визначено лімфоцитарно-еозинофільний тип відповіді при забої, а при неускладненому перебігу - нейтрофільно-лейкоцитарний тип, що сприяло удосконаленню раціональної тактики ведення хворих із забоєм підшлункової залози. Використання алотрансплантату твердої оболонки головного мозку як пластичного матеріалу при резекції підшлункової залози при її повному поперечному розриві сприяє значному зниженню частоти розвитку панкреатогенного перитоніту - 33,5 %, флегмони ретроперитонеальної клітковини - 30,8 % та летальності - на 48,8 %.

Основний зміст роботи

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання, вивчені особливості діагностичної та лікувальної тактики у хворих з травматичними ушкодженнями підшлункової залози для зменшення кількості ускладнень і летальності.

1. Виділені три групи ушкоджень підшлункової залози: забій, розчавлення і повний поперечний розрив, що в відсотковому співвідношенні складає 35,2 %, 33,3 % та 31,4 %, відповідно. Найбільш небезпечними є розчавлення та розрив залози внаслідок великої частоти розвитку ускладнень: шок - у 42,9 % при розчавленні та 51,5 - при розриві; травматичний панкреатит - 94,3 % та 93,9 % відповідно; перітонит - 22,9 % та 42,4% відповідно.

2. Розроблена диференційно-діагностична модель ушкодження підшлункової залози з використанням покрокового дискримінантного аналізу дозволила виділити групу діагностичних ознак, що дало можливість прогнозувати клінічний перебіг, розвиток ускладнень з послідуючою розробкою лікувальної програми.

3. На основі комплексного дослідження в клінічному перебігу гострого травматичного панкреатиту виділено два періоди: інтенсивний та латентний, а також специфіку їх проявів при забої, розчавленні та поперечному розриві залози, що дало можливість в короткий термін почати патогенетичне лікування. В дослідженні панкреатичних ферментів було відмічене зростання активності амілази до пятої доби без наступної її динаміки, а також зріст ліпази, також до пятої доби, з подальшим її зростанням до десятої.

4. При дослідженні імунного гомеостазу визначено лімфоцитарно-еозинофільний тип відповіді при забої, а при неускладненому перебігу - нейтрофільно-лейкоцитарний тип, що сприяло удосконаленню раціональної тактики ведення хворих із забоєм підшлункової залози.

5. Використання алотрансплантату твердої оболонки головного мозку як пластичного матеріалу при резекції підшлункової залози при її повному поперечному розриві сприяє значному зниженню частоти розвитку панкреатогенного перитоніту - 33,5 %, флегмони ретроперитонеальної клітковини - 30,8 % та летальності - на 48,8 %.

6. Застосування сандостатину у хворих із забоєм підшлункової залози веде до зниження частоти розвитку гострого травматичного панкреатиту - на 66,8 %, парезу шлунка та кишечнику - на 79,7 %; парезу шлунка та кишечнику при розчавленні підшлункової залози - на 66,7 %, та при її повному поперечному розриві - на 73,2 %, без вірогідного впливу на летальність. Препарат має імунокорегуючий ефект, який проявляється зменшенням кількості лейкоцитів, зростанням лімфоцитів, лімфоцитарного індексу, а також фагоцитарної активності нейтрофілів.

Практичні рекомендації

1. Діагностика ушкоджень підшлункової залози повинна бути комплексною з урахуванням характеру клінічних проявів, даних отриманих при лапароцентезі, лапароскопії з дослідженням активності ферментів залози в перитонеальній випотині, крові та сечі; за даними ультразвукового та рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини.

2. Вибір способу хірургічної корекції ушкодження підшлункової залози визначається тяжкістю травми органа, тимчасовим фактором, станом головного панкреатичного протоку та характером розвинутих ускладнень. Забиті рани залози не вшиваються, гемостаз у рані досягається електрокоагуляцією. При розчавленні залози обсяг операції полягає в місцевому гемостазі, навколорановій мобілізації підшлункової залози по верхньому та нижньому краях з метою декомпресії парапанкреатичної клітковини з наступним дренуванням. При поперечному розриві залози операцією вибору є її резекція.

3. З метою визначення реактивності організму хворих із травмою підшлункової залози необхідне комплексне вивчення параметрів клітинної та гуморальної ланок імунітету. Найбільш інформативним є визначення вмісту лейкоцитів, еозинофілів, моноцитів, фагоцитарної активності нейтрофілів, теофілін-чутливих Т-лімфоцитів.

4. Для зниження частоти розвитку ускладнень резекції підшлункової залози у хворих із повним поперечним розривом органа доцільно використовувати в якості пластичного матеріалу алотрансплантат твердої оболонки головного мозку.

5. Застосування сандостатину у хворих із травмою підшлункової залози приводить до більш сприятливого клінічного перебігу, зменшення кількості деструктивних форм панкреатита, а також зниження летальності.

1. Рылов А.И. Хирургическое лечение травматического повреждения поджелудочной железы // Клін. хірургія. - 2002. - №9. - С. 32-33.

2. Рылов А.И. Острый травматический панкреатит, осложненный парапанкреатитом // Клін. хірургія. - 2003. - №1. - С. 33-34.

3. Рылов А.И. Использование сандостатина в лечении посттравматического панкреатита у больных с политравмой // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №2, Т. 3. - С. 103-104.

4. Рылов А.И., Кравец Н.С. Посттравматическое забрюшинное кровоизлияние у пострадавших с тяжелой закрытой множественной и сочетанной травмой живота // Клін. хірургія. - 2001. - № 1.- С. 15-17.

Здобувач проводив оперативні втручання та безпосередньо проводив лікування хворих, аналізував отриманий матеріал.

5. Кравец Н.С, Рылов А.И. Диагностический лапароцентез при закрытой травме живота // Клін. хірургія. - 1999. - №11. - С. 50.

Здобувач провів набір клінічного матеріалу, безпосередньо проводив лапароцентез хворим.

6. Кравец Н.С, Рылов А.И. Диагностика и лечение сочетанных и множественных травм органов брюшной полости // Шпитальна хірургія. - 2000.- №1.-С. 53 - 54.

Здобувач проаналізував результати лікування хворих, проводив статистичну обробку, брав участь у підготовці та написанні статті.

7. Сырбу И.Ф., Рылов А.И., Кравец Н.С. Комплексное лечение больных с закрытой множественной и сочетанной травмой органов брюшной полости // Запорожский медицинский журнал. - 2000. - №1. - С. 21-23.

Проводив оперативне втручанні хворим, здійснив підбір літератури, провів статистичну обробку матеріалу.

8. Рилов А.І. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії у хворих з травмами живота та заочеревинного простору // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ - 2000. - Вип. 9 - Книга 1. - С. 301-302.

9. Рылов А.И. Особенности клинического течения и диагностики травм поджелудочной железы при политравме // Зб. наук. пр. «Проблеми військової охорони здоровя» Української військово-медичної академії. К., 2002. - Вип. 11. - С. 447 - 452.

10. Рылов А.И. Кравец Н.С., Капшитарь, А.В., Сырбу И.Ф. Множественные повреждения живота в сочетании с посттравматическими забрюшинными кровоизлияниями // Зб. наук. пр. «Проблеми військової охорони здоровя» Української військово-медичної академії. К., 2000. - Вип. 7. - С. 376 - 380.

Здобувач провів набір клінічного матеріалу, проводив обстеження хворих, аналізував отриманий матеріал.

11. Рылов А.И. Особенности хирургического лечения травматических повреждений поджелудочной железы // Матеріали науково-практичної конференції «Сучасні тенденції в хірургії XXI століття». - Київ. - 2002. - С. 11-13.

12. Капшитарь А.В., Кравец Н.С., Рылов А.И., Новохатний П.В. Лапароскопия в диагностике закрытых повреждений поджелудочной железы в сочетании с забрюшинными гематомами // Проблеми військової охорони здоровя Зб. наук. праць. Української військово-медичної академії. Випуск 9. Книга 4. К.: 2000. С.1028 - 1031.

Здобувач проводив обстеження хворих, підсумував результати впровадження, брав участь у написанні статті.

13. Сырбу И.Ф., Рылов А.И., Кравец Н.С. Острая печеночная недостаточность у больных с травмами живота в сочетании с забрюшинными кровоизлияниями // Ужгородский медицинский журнал. - 1999. - Вып. 10. - С. 184-185.

Здобувач провів набір клінічного матеріалу, аналізував отримані результати.

Авторські посвідчення

1. Спосіб лікування та профілактики паралітичної кишкової непрохідності при після травматичних заочеревних крововиливах /Кравець М.С. (Україна), Рилов А.І. (Україна). Патент України 35396 А МПК6 А61№5/00, №99105450; Заявл. 06.10.99р.; Опубл. 15.03.01р. Промислова власність-2001.-№2(2).- стор. 1.38.

Здобувач провів патентний пошук, впроваджував спосіб та вивчив результати його застосування.

2. Спосіб запобігання перитоніту та післяопераційних ускладнень. Рилов А.І. (Україна), Кравець М.С. (Україна). Патент Україна 36171 А МІЖ 6 А 61 В17/00, №99116137. Заявл. 10.11.1999р. Опубл. 16.04.2001р. Промислова власність. - 2001. - №3. - С. 1.30.

Здобувачем запропоновано спосіб, підсумовані результати впровадження, оформлена заявка на винахід.