Особливості антитромбоцитарної терапії у хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного ґенезу з інсулінорезистентністю - Автореферат

Хронічна серцева недостатність (ХСН) залишається актуальною проблемою кардіології, в тому числі в Україні (Дзяк Г.В. та ін., 2009; Коваленко В.М. та ін., 2009). У дослідженнях WASH та WATCH була зафіксована більша кількість госпіталізацій із приводу декомпенсації ХСН у хворих, що отримували аспірин (Cleland J. et al., 2004; Massie B. et al., 2009). Визначити рівень експресії IIB/IIIA-глікопротеїнових рецепторів та трансмембранного Р-селектину тромбоцитів, функціональної активності тромбоцитів, розчинних Р-селектину та ліганду CD40L у хворих на хронічну серцеву недостатність з інсулінорезистентністю. Дослідити вплив клопідогрелю та аспірину на клінічний перебіг, показники тромбоцитарного гемостазу, кардіогемодинаміки, вегетативної регуляції серця у хворих з хронічною серцевою недостатністю ішемічного генезу та інсулінорезистентністю. Виявити прогностичні чинники несприятливого перебігу захворювання, оцінити вплив різних антитромбоцитарних стратегій на віддалений прогноз у хворих на хронічну серцеву недостатність з інсулінорезистентністю.Всі пацієнти знаходилися на стаціонарному лікуванні з приводу декомпенсації кровообігу в умовах клінічної бази кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб з доглядом за хворими - кардіологічному відділенні КУ «6-та міська лікарня» м. У 62 хворих (62 %) був встановлений II ФК за NYHA, у 33 (33 %) - III ФК, а у 5 (5 %) пацієнтів - IV ФК. Першу групу склали 35 хворих на ХСН з ІР, що продовжили приймати аспірин у добовій дозі 75-100 мг під час декомпенсації кровообігу. Другу групу (30 чоловік) склали пацієнти із ХСН на фоні ІР, у яких була здійснена заміна аспірину на клопідогрель у дозі 75 мг протягом 28 діб. Кумулятивною кінцевою точкою дослідження були смерть з будь-якої причини/ нефатальний інфаркт/ нефатальний інсульт або транзиторна ішемічна атака/ нестабільна стенокардія/ тромбоемболія легеневої артерії/ госпіталізація з приводу декомпенсації ХСН.У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове розвязання наукового завдання кардіології, а саме: удосконалення методів діагностики та оптимізації лікування порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки, варіабельності серцевого ритму, тромбоцитарного гемостазу у хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу з інсулінорезистентністю. До особливостей клінічного перебігу хронічної серцевої недостатності на фоні інсулінорезистентності слід віднести частішу поширеність супутньої артеріальної гіпертензії (на 21,7 %, р<0,05), більш високу ЧСС (на 6,7%, р<0,05) та вищий індекс маси тіла (на 5,8 %, р<0,05). У хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу II-III ФК з інсулінорезистентністю реєструється зниження активності показників парасимпатичної (RMSSD на 19,1 %, р<0,05) ланки вегетативної нервової системи. У хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу II-III ФК на фоні інсулінорезистентності реєструється більший кінцево-діастолічний тиск лівого шлуночка (на 18,0 %, р<0,05) за умов відсутності дилатації ЛШ (КДІ=88,8±4,27 мл/м2) та збереженій ФВ ЛШ (48,3±1,54 %), що підтверджує провідну роль діастолічної дисфункції у формуванні порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки. До особливостей тромбоцитарного гемостазу у хворих на хронічну серцеву недостатність з інсулінорезистентністю слід віднести більш високу експресію IIB/IIIA-глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів (у 2 рази, р<0,05) та трансмембранного Р-селектину (на 61 %, р<0,05), незважаючи на тривалий прийом аспірину.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове розвязання наукового завдання кардіології, а саме: удосконалення методів діагностики та оптимізації лікування порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки, варіабельності серцевого ритму, тромбоцитарного гемостазу у хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу з інсулінорезистентністю.

1. До особливостей клінічного перебігу хронічної серцевої недостатності на фоні інсулінорезистентності слід віднести частішу поширеність супутньої артеріальної гіпертензії (на 21,7 %, р<0,05), більш високу ЧСС (на 6,7%, р<0,05) та вищий індекс маси тіла (на 5,8 %, р<0,05).

2. У хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу II-III ФК з інсулінорезистентністю реєструється зниження активності показників парасимпатичної (RMSSD на 19,1 %, р<0,05) ланки вегетативної нервової системи.

3. У хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу II-III ФК на фоні інсулінорезистентності реєструється більший кінцево-діастолічний тиск лівого шлуночка (на 18,0 %, р<0,05) за умов відсутності дилатації ЛШ (КДІ=88,8±4,27 мл/м2) та збереженій ФВ ЛШ (48,3±1,54 %), що підтверджує провідну роль діастолічної дисфункції у формуванні порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки.

4. До особливостей тромбоцитарного гемостазу у хворих на хронічну серцеву недостатність з інсулінорезистентністю слід віднести більш високу експресію IIB/IIIA-глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів (у 2 рази, р<0,05) та трансмембранного Р-селектину (на 61 %, р<0,05), незважаючи на тривалий прийом аспірину.

5. Заміна аспірину на клопідогрель (75 мг/доб) у хворих на декомпенсовану ХСН на фоні ІР сприяє збільшенню дистанції 6-хвилинної ходи (на 9,7 %, р<0,05), зменшенню балів за шкалою В.Ю. Мареєва (на 36,3 %, р<0,05), тиску в легеневій артерії (на 26,1 %, р<0,05), кінцево-діастолічного тиску лівого шлуночка (на 8,2%, р<0,05), АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (на 27 %, р<0,05).

6. Серед факторів несприятливого перебігу ХСН з ІР впродовж 6-місячного спостереження прогностичну значущість за даними однофакторної моделі пропорційних ризиків Кокса мають: інсульт у анамнезі (ВР=5,74; р<0,05), Q-інфаркт міокарду передньої локалізації в анамнезі (ВР=8,6; р<0,05), паління (ВР=3,47; р<0,05), частота серцевих скорочень у спокої понад 70 уд/хв (ВР=3,44; р<0,05), маса тіла понад 89 кг (ВР=4,6; р<0,05), середній тиск у легеневій артерії понад 43 мм рт.ст. (ВР=5,06; р<0,05), рівень мозкового натрійуретичного пептиду понад 400 пкг/мл (ВР=4,29; р<0,05), швидкість адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів менша за 6,2 %/c (ВР=3,02; р<0,05), ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів понад 79 % (ВР=2,93; р<0,05), експресія тромбоцитарного Р-селектину понад 1,86 ОДІФ (ВР=4,2; р<0,05).

7. Показники тромбоцитарного гемостазу (високі АДФ-індукована агрегація тромбоцитів та експресія Р-селектину) мають незалежне прогностичне значення у хворих на ХСН з ІР поруч із такими факторами ризику, як паління, легенева гіпертензія та високий рівень мозкового натрійуретичного пептиду за даними багатофакторної моделі пропорційних ризиків Кокса.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу доцільно визначати ступінь інсулінорезистентності під час госпіталізації з приводу декомпенсації кровообігу, оскільки за розвитку ІР реєструються більш виражені порушення кардіогемодинаміки, вегетативної регуляції та тромбоцитарного гемостазу.

2. Для виявлення підвищеної активності тромбоцитів у хворих на хронічну серцеву недостатність з установленою ІР варто досліджувати експресію тромбоцитарних IIB/IIIA-глікопротеїнових рецепторів та трансмембранного Р-селектину.

3. Для корекції високої активності тромбоцитів, а також з метою запобігання несприятливої взаємодії аспірину з інгібіторами АПФ, під час декомпенсації кровообігу хворим на ХСН з ІР варто відміняти аспірин та призначати клопідогрель у добовій дозі 75 мг. Лабораторний контроль за ефективністю дії клопідогрелю та відсутністю його впливу на синтез простагландинів потрібно здійснювати на основі дослідження АДФ- та адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів.

4. Для прогнозування перебігу захворювання у хворих на ХСН з ІР варто враховувати такі незалежні фактори ризику, як паління, середній тиск у легеневій артерії, концентрація мозкового натрійуретичного пептиду, ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів та рівень експресії тромбоцитарного Р-селектину.

1. Колесник М.Ю. Новий підхід до оцінки морфології тромбоцитів та експресії їх рецепторів у хворих на хронічну серцеву недостатність із супутнім цукровим діабетом 2 типу/ М.Ю. Колесник, А.В. Абрамов, В.В. Сиволап// Патологія. - 2010. - № 7 (1). - С. 39-47. (Автором самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувалися отримані дані, формулювалися висновки).

2. Колесник М.Ю. Особливості структурно-геометричних та функціональних змін серця у хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного ґенезу у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу/ М.Ю. Колесник// Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2010. - № 11 (1). - С. 69-74.

3. Сиволап В.В. Особливості функціональної активності тромбоцитів у хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного ґенезу на фоні цукрового діабету 2 типу/ В.В. Сиволап, М.Ю. Колесник// Український морфологічний альманах. - 2010. - № 8 (1). - С. 120-124. (Автором самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувалися отримані дані, формулювалися висновки).

4. Колесник М.Ю. Вплив показників тромбоцитарного гемостазу на перебіг хронічної серцевої недостатності ішемічного ґенезу на фоні цукрового діабету 2 типу та наближений прогноз/ М.Ю. Колесник// Запорожский медицинский журнал. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 25-28.

5. Сиволап В.В. Особливості варіабельності серцевого ритму у хворих на хронічну серцеву недостатність на тлі цукрового діабету 2 типу/ В.В. Сиволап, М.Ю. Колесник// Світ медицини та біології. - 2009. - №4. - С. 137-141. (Автором самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувалися отримані дані, формулювалися висновки).

6. Сиволап В.В. Особливості клінічного перебігу хронічної серцевої недостатності ішемічного ґенезу на фоні цукрового діабету 2 типу/ В.В. Сиволап, М.Ю. Колесник// Запорожский медицинский журнал. - 2009. - № 11 (6). - С. 34-36. (Автором самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувалися отримані дані, формулювалися висновки).

7. Сыволап В.В. Антитромбоцитарная терапия и хроническая сердечная недостаточность/В.В. Сыволап, М.Ю. Колесник// Внутрішня медицина. - 2007. - № 6. - С.30-36. (Автором проведено аналіз літературних джерел).

8. Колесник М.Ю. Рівень експресії тромбоцитарного Р-селектину у хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного ґенезу на фоні цукрового діабету 2 типу/ М.Ю. Колесник// Матеріали XIII Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - 27-29 квітня 2009 року, м Тернопіль, Україна. - «Укрмедкнига». - 2009. - С.21.

9. Колесник М.Ю. Механічна активність лівого передсердя як маркер функціонального стану хворих із ХСН/ М.Ю. Колесник//Український кардіологічний журнал. - 2009. - Додаток № 1. - С.175.

10. Колесник М.Ю. Вплив цукрового діабету 2 типу на перебіг хронічної серцевої недостатності ішемічного ґенезу/ М.Ю. Колесник// Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Досягнення та перспективи експериментальної та клінічної ендокринології» (Девяті Данилевські читання). - 2-3 березня 2010 р. Харків. - 2010. - С. 54-55.

11. Колесник М.Ю. Прогностичне значення порушень тромбоцитарного гемостазу у хворих на хронічну серцеву недостатність із супутнім цукровим діабетом 2 типу/ М.Ю. Колесник//Матеріали XIV Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. 13-15 квітня 2010 року, м Тернопіль, Україна. - «Укрмедкнига». - 2010. - С.18.

12. Колесник М.Ю. Вплив компенсації цукрового діабету на показники тромбоцитарного гемостазу у хворих на хронічну серцеву недостатність/ М.Ю. Колесник// Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Матеріали 70 Ювілейної Всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених та студентів з міжнародною участю. - 2010. - Т. 28 (3). - С.7

13. Сиволап В.В. Попередження тромботичних серцево-судинних ускладнень у хворих на декомпенсовану хронічну серцеву недостатність ішемічного ґенеза з супутнім цукровим діабетом 2 типу/ В.В. Сиволап, М.Ю. Колесник. - К.: Укрмедпатентінформ, 2010. - 4 с. (інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоровя № 101-2010, випуск № 3 з проблеми «Кардіологія та ревматологія»). (Автором самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувалися отримані дані, формулювалися висновки).