Особенности церебрального кровотока и центральной гемодинамики у детей первого года жизни, перенесших асфиксию новорожденного - Автореферат

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ АСФИКСИЮ НОВОРОЖДЕННОГО Работа выполнена на кафедрах педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии и анестезиологии реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе Областного перинатального центра Государственного учреждения здравоохранения Иркутская Ордена «Знак Почета» областная клиническая больница Главного управления здравоохранения Иркутской области. Иванов Дмитрий Олегович доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Защита состоится 29 января 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.087.03 в ГОУ ВПО СПБГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул.Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: улучшить исходы у детей, перенесших асфиксию новорожденного на основе изучения церебральной и системной гемодинамики и выработки поэтапных критериев диагностики и прогнозирования тяжести поражения ЦНС. Изучить особенности церебральной, системной гемодинамики и неврологический статус детей, перенесших асфиксию новорожденного, в ранний неонатальный период и на первом году жизни; Определить взаимосвязь между особенностями кровообращения в системе «мать - плацента - плод», церебральной и системной гемодинамикой новорожденных; Выявлена взаимосвязь между постгипоксическими поражениями ЦНС детей первого года жизни и особенностями кровообращения в системе «мать - плацента - плод» у женщин в ??? триместре беременности. Предложены критерии антенатальной диагностики нарушений церебральной и системной гемодинамики у новорожденных, основанные на показателях кровообращения системы «мать-плацента-плод» в ??? триместре беременности, что позволяет прогнозировать тяжесть гипоксических поражений головного мозга детей и начать своевременную адекватную терапию на антенатальном этапе и в ранний неонатальный период.Анализ результатов исследований подтвердил, что беременность, осложненная недостаточностью маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, сопровождается нарушением церебральной гемодинамики у плода и новорожденного. ра <0,05 - достоверность различий с показателями группы сравнения рб <0,01 - достоверность различий с показателями группы сравнения рв <0,001 - достоверность различий с показателями группы сравнения рг <0,05 - достоверность различий с показателями 1 подгруппы У беременных, дети которых составили 1-ю подгруппу, ИР в маточных артериях начинал возрастать после 32-34 недель гестации, в то время как у беременных, дети которых составили 3 подгруппу ИР в маточных артериях, с 16-ой по 20-ю недели был выше (0,49±0,002 у. е. и 0,44±0,01 у. е. соответственно), чем в контрольной группе (p<0,05). У детей 1-й подгруппы ведущими неврологическими синдромами в ранний неонатальный период были: синдром угнетения ЦНС - 42%, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и вегето-висцеральных нарушений встречались с одинаковой частотой 29,9%. У детей 2-й подгруппы, которые перенесли среднетяжелую острую асфиксию, в неврологическом статусе отмечались синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (33,3%) и синдром вегето-висцеральных нарушений (100%). У детей 2-й подгруппы, которые перенесли тяжелую острую асфиксию ведущими неврологическими синдромами были: синдром угнетения ЦНС (100%), синдром двигательных нарушений (87,5%) и судорожный синдром (11,7%) не встречающийся у детей 1 подгруппы и 2 подгруппы, перенесших среднетяжелую асфиксию.Дети, у матерей которых во время беременности были выявлены нарушения кровотока в маточных артериях и среднемозговой артерии плода начиная с 32-34 недели беременности, в раннем неонатальном периоде имеют нарушения церебральной гемодинамики по типу гипоперфузии. У детей, матери которых во время беременности имели нарушения кровотока в маточных артериях начиная с 20 недели гестации, с 28 недели - одновременное повышение сосудистой резистентности в маточных артериях, артериях пуповины и снижение резистентности в СМА плода, имелись изменения мозгового кровотока по типу гиперперфузии в ранний неонатальный период. Дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию, имеют церебральную гипоперфузию в ранний неонатальный период, а дети, перенесшие острую тяжелую и сочетанную асфиксию имеют церебральную гиперперфузию. Неврологические нарушения у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, чаще всего проявляются синдромами вегето-висцеральных нарушений и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, а у детей, перенесших тяжелую острую и сочетанную асфиксию, проявляются синдромами угнетения ЦНС и двигательных нарушений.

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАКОМ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 68 таблицами; библиографический указатель включает 93 отечественных и 29 зарубежных источников. асфиксия новорожденный гемодинамика церебральный

1. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

Для решения поставленных задач изучены исходы беременности и родов у 75 женщин, поступивших в Областной перинатальный центр г. Иркутска. Клинические группы формировали по исходу беременности и оценке состояния новорожденного ребенка (ретроспективное исследование). С учетом ретроспективной оценки в контрольную группу были включены 24 ребенка от матерей с неосложненным течением беременности, которые имели высокую оценку по шкале Апгар и ранний неонатальный период которых протекал без соматических и неврологических отклонений. В основную группу вошли дети, перенесшие асфиксию новорожденного (51 ребенок).

В зависимости от длительности и тяжести гипоксии дети основной группы были разделены на подгруппы: O 1-я подгруппа (дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию) - 26 детей;

O 2-я подгруппа (дети, перенесшие острую асфиксию, различной степени тяжести) - 17 детей;

O 3-я подгруппа (дети, перенесшие острую асфиксию на фоне хронической внутриутробной гипоксии) - 8 детей.

Критерии исключения из исследования: O Дети с врожденными пороками сердца.

O Дети с наследственными и хромосомными заболеваниями.

O Дети со сроком гестации менее 37 недель.

Физическое развитие детей проводилось по таблицам Дементьевой Г.М. и Коротковой Е.В. (1981). Оценка неврологического статуса новорожденных проводилось в соответствие с классификацией Якунина Ю.А. и соавт. (1979) в модификации Бондаренко Е.С. и соавт. (1990).

Всем детям проводили стандартное лабораторное обследование, включающее в себя клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы (общий белок, фракции билирубина, глюкоза, электролиты, КОС). Бактериологическое исследование включало посевы крови, мокроты, кала. Допплерометрия сосудов головного мозга и оценка системной гемодинамики проводились на 1, 3 и 5 сутки жизни с последующим повторным осмотром в 1, 3, 6 и 12 месяцев жизни.

Все новорожденные были осмотрены невропатологом. При необходимости детей осматривали хирург и окулист.

В дальнейшем физическое развитие детей первого года жизни оценивалось по центильным таблицам (Воронцов И.М., Мазурин А.Н., 1990).

Уровень психомоторного развития у детей на первом году жизни исследовали с помощью Денверского теста (DDST) (Frankenburg W.K. et al., 1992).

Ультразвуковая допплерометрия и нейросонография проводились с помощью УЗ-аппарата «Aloka-SSD 4000» (Япония), снабженного блоком секторального сканирования и допплеровским блоком пульсирующей волны. Использовался датчик с частотой 5 МГЦ. Определяли основные параметры мозгового кровотока с вычислением на их основе (ИР у.е., ЦПД мм рт.ст., ВЧД мм рт. ст.) в бассейнах ПМА, БА, СМА и вене Галена. Допплерометрию мозговых сосудов осуществляли, руководствуясь стандартной методикой F. Van Bel (1987). Для оценки структуры головного мозга проводили чрезродничковое секторальное сканирование по общепринятой методике (Гаврюшов В.В. и соавт., 1987). Эхокардиографическое исследование проводили по классической методике (Зарецкий В.В. и соавт., 1979) с применением импульсной допплерэхокардиографии с определением показателей насосной способности и сократительной функции миокарда левого желудочка (УО мл/кг, МОК л/мин х кг, ФИ%). Расчет давления в легочной артерии производился способом Kitabatake и соавт. (1983).

Для оценки внутриутробного состояния плода у женщин в основные декретированные сроки беременности проводили изучение особенностей маточно-плацентарного и плодового кровотока методом ультразвуковой допплерометрии с последующей интерпретацией полученных данных. Ультразвуковое исследование проводились на аппарате «Aloka - SSD 5500».

Для обработки полученных данных использовали программу Statistica-6.0. Выборку на нормальность распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о статистической однородности двух выборок производилась с помощью критерия Стьюдента.

Работа выполнена на базе Областного перинатального центра Иркутской государственной клинической больницы (главный врач - П.Е. Дудин). Ультразвуковое исследование с допплерометрией сосудов головного мозга и оценка системной гемодинамики выполняли совместно с врачом ультразвуковой диагностики к.м.н. А.Б. Павловым, неврологический статус оценивали совместно с неврологом О.Ю. Арбатской.