Внедрение в акушерскую практику современных методов профилактики и терапии послеродовых заболеваний. Факторы развития генерализованной воспалительной реакции инфекционного генеза у родильниц. Решение проблемы септических осложнений после кесарева сечения.
При низкой оригинальности работы "Особенности течения послеродовых гнойно-септических заболеваний у пациенток с тяжелым гестозом", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОК С ТЯЖЕЛЫМ ГЕСТОЗОМПроблема послеродовых гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) в акушерстве в настоящее время не утратила своего значения. По результатам исследований отечественных авторов, частота этих осложнений составила 4,2%, а в группе пациенток высокого инфекционного риска от 24 до 30%. Причем, несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается. Высокий риск развития генерализованной воспалительной реакции инфекционного генеза у родильниц с остаточными явлениями осложненных форм гестоза обусловлен несколькими факторами: 1) абдоминальное родоразрешение по поводу преэклампсии и эклампсии; Цель исследования: определить место и значение радикальной хирургической тактики в комплексе интенсивного лечения родильниц с септическими осложнениями после эклампсии, а также определить показания к оперативному лечению.Все женщины обеих групп были родоразрешены операцией кесарево сечение, при этом пациентки из 1 группы прооперированы по месту жительства в районных и городских больницах, а женщины 2 группы в перинатальном центре ПОКБ. Все женщины 2 группы экстренно доставлены в ПОКБ и своевременно родоразрешены в течение первых суток. Формы тяжелого тяжелого гестоза в основной группе распределились следующим образом: эклампсия беременных - 5 (все припадки на дому), послеродовая эклампсия - 2 (судорожные припадки в медицинских учреждениях), преэклампсия тяжелой степени - 3 (все с переходом в кому («эклампсия без припадка») с клиникой отека мозга). У женщин 1 группы на фоне продленной ИВЛ и комы уже на 1-2 сутки (3-4 сутки послеоперационного периода) наблюдения в ОРИТ Перинатального центра ПОКБ отмечались признаки послеродовой септической инфекции - температура тела больше 38?С с ознобом и меньше 36?, лейкоцитоз более 12х109л со сдвигом формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы до 11±5) и лимфоцитопенией (до 5±3), тахикардией 100-120 уд. в мин., снижением SPO2 - 90% и менее, в том числе и за счет обструкции трахеобронхиального дерева (в 4 случаях). Оперативное вмешательство проведено на фоне продленной ИВЛ и комы на 2 сутки от поступления в ОРИТ у 5 женщин, на 3 сутки - у 3 чел., на 4 сутки-1, на 5сутки - 1.1) Беременные с тяжелыми формами гестоза являются группой высокого риска послеродовых септических осложнений, требующей повышенного внимания первичного звена акушерской службы в оказании как плановой, так и экстренной помощи.
Вывод
Все женщины обеих групп были родоразрешены операцией кесарево сечение, при этом пациентки из 1 группы прооперированы по месту жительства в районных и городских больницах, а женщины 2 группы в перинатальном центре ПОКБ.
Все родильницы 1 группы доставлены на продленной искусственной вентиляции легких бригадой санитарной авиации из районов области.
Все женщины 2 группы экстренно доставлены в ПОКБ и своевременно родоразрешены в течение первых суток.
Формы тяжелого тяжелого гестоза в основной группе распределились следующим образом: эклампсия беременных - 5 (все припадки на дому), послеродовая эклампсия - 2 (судорожные припадки в медицинских учреждениях), преэклампсия тяжелой степени - 3 (все с переходом в кому («эклампсия без припадка») с клиникой отека мозга). Все женщины поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ПОКБ родоразрешенными - на 2 - 4 сутки.
У женщин 1 группы на фоне продленной ИВЛ и комы уже на 1-2 сутки (3-4 сутки послеоперационного периода) наблюдения в ОРИТ Перинатального центра ПОКБ отмечались признаки послеродовой септической инфекции - температура тела больше 38?С с ознобом и меньше 36?, лейкоцитоз более 12х109л со сдвигом формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы до 11±5) и лимфоцитопенией (до 5±3), тахикардией 100-120 уд. в мин., снижением SPO2 - 90% и менее, в том числе и за счет обструкции трахеобронхиального дерева (в 4 случаях).
В клинических и биохимических анализах крови у всех женщин основной группы отмечались изменения, характерные для сепсиса при наличии генерализованной воспалительной реакции.
Женщины основной группы получили интенсивную терапию, включающую - антибактериальную терапию цефалоспоринами III и IV поколения (цефотаксим, роцефин, цефтриаксон - в максимальной лечебной дозе до 4-6 грамм/сутки) в сочетании с метрогилом 500мг 3 раза в день.
Отсутствие эффекта от цефалоспоринов в течение 3 суток привело к замене их на тиенам в дозе 2 грамма в сутки.
Несмотря на это, послеродовый (послеоперационный) период в основной группе осложнился у 6 родильниц гнойным метроэндометритом, у 4 - метротромбофлебитом (диагноз подтвержден патогистологическим исследованием).
Появление признаков сепсиса (повышение t?тела до 38-39? и выше, на этом фоне нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) с 6,8 у.е до 12,5 у.е., (в контрольной группе наоборот наблюдалось снижение ЛИИ с 6,5 у.е. до 5,3 у.е.) прогрессирование ПОН, высокий риск для жизни родильниц (основной группы) явились показаниями для хирургического удаления источника инфекции (матки) и адекватного дренирования брюшной полости.
Оперативное вмешательство проведено на фоне продленной ИВЛ и комы на 2 сутки от поступления в ОРИТ у 5 женщин, на 3 сутки - у 3 чел., на 4 сутки -1, на 5сутки - 1.
Объем операции состоял из релапоротомии, экстирпации матки с трубами, дренирования брюшной полости через влагалище и контрапертуры справа и слева, 4 родильницам потребовалось выполнить трахеостомию по поводу обструкции трахеобронхиального дерева и развития пневмонии подтвержденной рентгенографией.
В дальнейшем продолжена продленная ИВЛ с переходом на вспомогательные режимы, женщины на 2-6 сутки после релапоротомии переведены на спонтанное дыхание и экстубированы.
Продолжена антибактериальная терапия тиенамом 2г/сут в сочетании с метрогилом.
Инфузионная терапия составила от 1600 до 2700мл (кристаллоиды, ГЭК, СЗП, по показаниям эритроцитарная масса).
Реабилитация проведена в условиях гинекологического отделения ПОКБ. акушерский послеродовый септический
Средний койко-день 22дня. У родильниц контрольной (2) группы, на фоне стандартной терапии преэклампсии, течение послеродового (послеоперационного) периода осложнилось эндометритом у 4 женщин, лохиометрой - в 4 сл.(2сл. - в сочетании с эндометритом), гематометра в 2сл., у 6 женщин выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки, 4 родильницам проведен внутриматочный лаваж охлажденным раствором фурациллина.
Антибактериальная терапия проводилась цефатоксином, роцефином в сочетании с инфузией метрогила.
Средний койко-день составил - 10,2 дня. Отсутствие признаков генерализованной воспалительной реакции (III стадии SIRS) в ответ на инфекционные осложнения в послеродовом периоде у женщин контрольной группы позволило минимизировать манипуляции при лечении (вакуум-аспирация, внутриматочный лаваж) и при дальнейшем мониторинге признаков ССВО состояния добиться выздоровления пациенток.
ОБСУЖДЕНИЕ
Интенсивное и хирургическое лечение септических осложнений у родильниц с преэклампсией и эклампсией следует планировать исходя из учения о синдроме системной воспалительной реакции.
В данной ситуации радикальное хирургическое удаление источника инфекции (матки) явилось единственно верным методом лечения.
Хирургическая санация способствовала уменьшению эндотоксикоза, улучшению показателей сатурации, улучшению неврологической симптоматики, вплоть до выхода из комы и экстубации, нормализации температуры тела, лейкоцитоза и в итоге сохранения жизни пациенток.
Перечень показаний к хирургическому лечению был следующим: температура тела до 38 - 39°С и более, нарастание лейкоцитоза от 12х109 до 30х109/л и более, прогрессирование симптомов полиорганной недостаточности.1) Беременные с тяжелыми формами гестоза являются группой высокого риска послеродовых септических осложнений, требующей повышенного внимания первичного звена акушерской службы в оказании как плановой, так и экстренной помощи.
2) Показаниями к хирургическому методу лечения септических осложнений гестоза являются гипертермия более 38°С, высокий лейкоцитоз свыше 12х109с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы, прогрессирование симптомов полиорганной недостаточности, отсутствие эффекта антибактериальной терапии.
3) Своевременное хирургическое удаление источника инфекции у родильниц с септическими осложнениями при наличии эклампсии и комы, позволяет сохранить жизнь пациентки, предотвратить материнские потери.
2. Абрамченко, В.В. Проблема материнской смертности в мире при гнойно-воспалительных заболеваниях у беременных и родильниц (аналитический обзор) / В.В. Абрамченко, Н.Ф. Маевская // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя»: Тез. докл. Ч. 1. М.: Медицина, 2005
3. Макацария, А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.В. Акиньшина. - М.: МИА, 2006.
Проведен анализ 20 историй родов родильниц с тяжелым гестозом. Из них: 10 случаев хирургического лечения сепсиса у родильниц с эклампсией (основная группа), и 10 случаев тяжелой преэклампсии с послеродовыми септическими осложнениями без хирургического лечения (контрольная группа). Показаниями к хирургическому методу лечения септических осложнений гестоза являются гипертермия более 38°С, высокий лейкоцитоз свыше 12х109 с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы, прогрессирование симптомов полиорганной недостаточности, отсутствие эффекта антибактериальной терапии. Своевременное хирургическое удаление источника инфекции у родильниц с септическими осложнениями при наличии эклампсии и комы, позволяет сохранить жизнь пациентки, предотвратить материнские потери.
