Изучение нозогенных реакций и типов отношения к болезни при разных реакциях у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационном периоде. Эффективность психофармакологических и психотерапевтических методов лечения пациентов, перенесших инфаркт.
При низкой оригинальности работы "Особенности течения нозогенных реакций у больных с инфарктом миокарда", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НОЗОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДАРабота выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Некрасов Михаил Анатольевич Защита состоится «____» _____________2010 г в ____ час ____мин На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (117419, г. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул.Анализ литературы показал, что остаются малоизученными вопросы влияния ИМ на структуру и выраженность психических нарушений у больных в период их реабилитации, а также оценки эффективности психофармакологического и психотерапевтического лечения на течение ближайшего и отдаленного постинфарктного периодов. Целью диссертационной работы явилось изучение клинико-психопатологических особенностей пациентов c нозогенными реакциями, перенесшими инфаркт миокарда, и оценка эффективности психофармакотерапии и психотерапии в раннем и позднем (через 5 лет) реабилитационном периоде. Изучить варианты нозогенных реакций и типов отношения к болезни при разных реакциях у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационном периоде. Изучить клинико-психопатологические и личностно-типологические особенности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от вариантов нозогенных реакций и типов отношения к болезни. Впервые показана связь этих реакций с личностными особенностями пациентов, определены типы отношения к болезни.
Список литературы
По материалам исследования опубликованы 6 печатных работ, в том числе 1 работа в издании рекомендуемом ВАК Минобразования и науки РФ.
Личный вклад соискателя.
Соискатель, являясь ответственным исполнителем темы «Особенности течения нозогенных реакций у больных с инфарктом миокарда», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование больных с нозогенными реакциями после перенесенного инфаркта миокарда; клинико-психопатологическое обследование и лечение с применением психофармакологических и психотерапевтических методов. Самостоятельно проанализированы клинические, психометрические данные, показатели качества жизни и их динамика в процессе лечения.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы содержит 144 источников (из них 81 отечественных и 63 иностранных). Работа иллюстрирована 18 рисунками и 65 таблицами.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты обследования и лечения 210 пациентов (172 (81,9%) мужчины, и 38 (18,1%) женщин) с верифицированным диагнозом ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда. Возраст обследованных пациентов колебался от 35 до 70 лет и в среднем составил 53,0±5,7 года (мужчины - 53,0±6,9 лет, женщины - 53,1±7,2 лет). Диагноз острого инфаркта миокарда устанавливался на основании клинических, инструментальных (ЭКГ, Эхо-КГ, сцинтиграфия, коронароангиография) и лабораторных (определение кардиоспецифических ферментов) методов исследования. Среди пациентов с верифицированным ИМ: у 48 (22,9%) ИБС манифестировала острым инфарктом миокарда, у 124 (59,0%) пациентов ИМ развился на фоне ИБС, проявлявшейся стенокардией напряжения и покоя II-IV функционального класса по Нью-Йоркской классификации кардиологов и нарушениями ритма сердца. ИМ в анамнезе отмечен у 26 (12,4%) пациентов.
Средняя длительность анамнеза ИБС среди пациентов со стенокардией 4,2 2,7
Среднее количество инфарктов в анамнезе среди пациентов с повторным ОИМ 1,3 0,2
Длительность ИБС варьировала в широких пределах - от 1 месяца до 12 лет (в среднем 4,2 2,7 лет). Средний срок пребывания в стационаре составил 21,3±1,9 день. Пациенты после выписки из кардиологического стационара переводились на дальнейший этап реабилитационного лечения с учетом неосложненного течения ближайшего постинфарктного периода.
Большинство пациентов (156 больных, 74,3%), переведенных на реабилитационный этап лечения ИМ, имели от 1 до 3 сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь (126 больных, 80,8%), нарушения ритма сердца (79 пациентов, 50,6%), варикозное расширение вен нижних конечностей (67, 42,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (36 пациентов, 23,1%), хронический гастрит (65 пациентов, 41,7%), ожирение (32 больных, 20,5%), компенсированный сахарный диабет II типа (12 больных, 7,7%), ХОБЛ (110, 70,5%), остеоартроз (71 пациент, 45,5%), хронический простатит (12, 7,7%), аденома простаты (98 пациентов, 62,8%), миома матки (8 пациентов, 5,1%), надвлагалищная экстирпация матки (3 пациентки, 1,9%) (Рис. 1).
Рисунок 1. Сопутствующие заболевания у пациентов с нозогенными реакциями, перенесших острый инфаркт миокарда
Средне-специальное образование имели 110 (52,4%) больных, 74 (35,2%) высшее и 26 (12,4%) пациентов среднее и неполное среднее (рис. 2). На момент болезни 152 (72,4%) человека работали и 58 (27,6%) являлись пенсионерами или находились на инвалидности. В браке состояли 199 (94,8%) пациентов и 11 (5,2%) пациентов были разведены или овдовели. Проживали в городе 116 (55,2%) человек и сельскими жителями являлись 94 (44,8%) человека (табл. 2).
Рисунок 2 Уровень образования среди обследованных
Таблица 2
Социально-демографическая характеристика больных перенесших ИМ
Параметры Характеристика Число больных n, %
Пол мужчины 172 80,4 женщины 38 19,6
Образование среднее/неполное среднее 26 12,4 средне-специальное 110 52,4 высшее 74 35,2
Профессиональный статус работают 152 72,4 пенсионеры/инвалиды 58 27,6
Семейный статус состоят в браке 199 94,8 одинокие/разведены 11 5,2
Место проживания Город 116 55,2 сельская местность 94 44,8
Все пациенты, находящиеся в реабилитационном отделении, получали терапию, назначенную кардиологом по выписке из стационара, куда входили ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторы, статины, цитопротекторы и нитраты.
Критериями включения в исследовании были: 1. Возраст пациентов менее 70 лет
2. ИБС: инфаркт миокарда
3. Отсутствие постинфарктных осложнений
4. Информированное согласие пациентов
Критериями исключения из исследования были: 1. Возраст пациентов более 70 лет
2. Мнестико-интеллектуальные нарушения
3. Неврологические заболевания центральной нервной системы
4. Эндогенные заболевания
5. Алкогольная и наркотическая зависимости
6. Другие тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации
7. Осложненное течение инфаркта миокарда
8. Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе
Комплексная терапия пациентов, перенесших ОИМ, с нозогенными реакциями включала, психофармакологическое и психотерапевтическое лечение. При определении терапевтической стратегии учитывались психопатологические и личностно-типологические характеристики пациентов.
Психотерапия, направленная на адаптацию к новым условиям жизни после перенесенного инфаркта миокарда, носила преимущественно «поддерживающий» или рациональный характер. При этом решались задачи по выработке гармоничного отношения к болезни, на снижение тревоги по поводу изменившихся обстоятельств жизни, пациенты обучались техникам самоконтроля и релаксации для снижения выраженности психоэмоциональных реакций на стрессы. Стратегии психотерапии во многом определялись типом отношения к болезни. У пациентов с гипернозогнозическими реакциями терапия была в первую очередь направлена на снижение уровня тревоги и выраженности сниженного аффекта.
Психотерапевтическая работа проводилась в соответствии со структурой внутренней картины болезни. В группе больных с гипернозогнозической реакций на болезнь лечебное воздействие на первом этапе было адресовано ведущей эмоциональной модальности реагирования и включало элементы поддерживающей психотерапии, направленные на редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности. На втором этапе проводилась коррекция катастрофического образа болезни путем подключения элементов рационально-разъяснительной психотерапии, направленной на убеждение пациента в гипертрофированности его опасений, смещение фокуса внимания с симптомов болезни на перспективы улучшения состояния. Заключительным этапом психотерапевтического процесса являлось формирование более адекватной позиции пациента по отношению к заболеванию посредством проведения когнитивно-поведенческой психотерапии, ориентированной на выработку у пациента позиции соучастия в процессе лечения, адекватных самостоятельных действий в ситуации ухудшения состояния.
Проводилось около 4 сеансов по 45 минут индивидуальной психотерапии и около 6 сеансов групповой психотерапии продолжительностью около 2 часов.
Психотропные средства назначались короткими курсами пациентам, у которых наблюдались расстройства сна, клинически выраженная тревога, значительное снижение настроения, с гипернозогнозическими и гипонозогнозическими реакциями.
Продолжительность психофармакотерапии определялась в первую очередь динамикой психопатологических расстройств.
Психотропные препараты назначались в малых дозах коротким курсом. В целях минимизации возможных взаимодействий с кардиотропными препаратами, а также явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций) в процессе терапии производился подбор адекватных доз, а при необходимости - смена препаратов. С учетом того, что ИБС часто сопутствует иная тяжелая соматическая патология приоритет принадлежал медикаментам не обладающим кардиотоксичным действием, а также не оказывающим негативное воздействие на функции других органов.
Чаще всего назначались транквилизаторы - производные бензодиазепина (грандаксин 50-200 мг/сут, транксен 5-15 мг/сут), антипсихотики (хлорпротиксен 15-30 мг/сут) и ноотропы (ноотропил 1200 мг/сут). Дозы препаратов и режим приема определяли индивидуально.
Методы исследования: клинико-психопатологический, анамнестический, психометрический с использованием шкал клинической оценки и психодиагностических тестов.
Психометрическое исследование проводилось с использованием шкалы тревоги Гамильтона (HAM-A) [Hamilton M., 1964], шкалы самооценки депрессии Цунга (SDS) [Райгородский Д.Я., 1998]. Кроме того, применялась методика многостороннего исследования личности (СМОЛ) [Зайцев В.П., 1981]. Качество жизни (далее - КЖ) оценивали с применением методики Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) [А.О.Недошивин., 2000]. Типы отношения к болезни определялись при помощи опросника Бехтеревского института типов отношения к болезни (ТОБОЛ).
Дизайн исследования включал 3 последовательных этапа: 1. Этап - поступление пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, в реабилитационное отделение после трех недель лечения в стационаре. Согласно разработанной схеме исследования все пациенты с установленным кардиологическим диагнозом проходили обследование для выявления нозогенных реакций. Для углубленного клинико-психопатологического анализа использовались: СМОЛ, HAM-A, SDS и SF-36, ТОБОЛ.
2. Этап. Согласно установленным с помощью клинико-психопатологического и психометрического методов нозогенным реакциям все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, были разделены на 3 группы: 1 группа - пациенты с гипернозогенной реакцией, 2 группа - пациенты с гипонозогенной реакцией и 3 группу составили пациенты с условно адекватной реакцией.
3. Этап включал повторное детальное клинико-психопатологическое обследование пациентов перед выпиской на амбулаторное лечение (после четырех недель проведенного лечения). При выписке все пациенты проходили обследование с помощью СМОЛ, HAM-A, SDS и SF-36, ТОБОЛ.
4. Этап - катамнестический. В отдаленном реабилитационном периоде (через 4-5 лет) все пациенты проходили обследование с помощью опросника качества жизни SF-36.
Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы MS Statistica 5.0. Полученные результаты оценивали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, а также непараметрических критериев (Вилкоксона для связанных выборок, Манна-Уитни). Различия расценивались как статистически достоверные при p<0,05.
Результаты исследования
На основании ведущих симптомокомплексов в ближайшем реабилитационном периоде были выявлены три типа нозогенных реакций: гипернозогнозическая (у 148-70,5% пациентов), гипонозогнозическая (у 16-7,6%) и условно адекватная реакция (у 46 - 21,9% пациентов). В группе больных с гипернозогнозической реакцией были определены следующие варианты по отношению к болезни: неврастенический (у 24-16,2% пациентов), меланхолический (у 27-18,2% пациентов), тревожный (у 75-50,7% пациентов), ипохондрический (у 14-9,4% пациентов) и другие типы отношения к болезни (у 8-5,4 % пациентов).
В группе больных с гипонозогнозической реакцией наблюдалось несколько вариантов анозогнозического отношения к болезни, проявлявшегося тем, что пациенты преуменьшали значимость перенесенного инфаркта, отказывались от назначенной психофармакотерапии, подчас не считали необходимым свое дальнейшее пребывание в реабилитационном отделении, однако от заполнения предложенных психотерапевтом шкал не отказывались, что позволило нам выделить данную группу.
На первом этапе исследования (период поступления в отделение реабилитации) было обнаружено, что в группе с гипернозогнозической реакцией наибольшее количество больных наблюдалось среди больных с тревожным отношением к болезни. Наибольшая длительность анамнеза ИБС отмечена у больных с меланхолическим и ипохондрическим отношением к болезни и выявлено наибольшее количество инфарктов в анамнезе в группе с ипохондрической реакцией на болезнь. Возраст и длительность анамнеза ИБС, в группах с анозогнозической и условно адекватной реакцией, значительных отличий не имел.
В группе с гипернозогнозической реакцией у больных с неврастеническим и меланхолическим отношением к болезни чаще встречались в преморбиде лабильные черты характера, в группе с тревожным отношением - психастенические черты характера и в группе с ипохондрическим отношением к болезни наибольшее количество больных в преморбиде выявляли астено-невротические черты характера. В группе с анозогнозической реакцией на болезнь наибольшее количество больных в преморбиде выявляли гипертимные черты характера.
В группе с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном периоде было обнаружено тревожное состояние с симптомами как психической, так и соматической тревоги. В группе с гипонозогнозической реакцией обнаружены только признаки соматической тревоги. Исследования в группе с гипернозогнозической реакцией выявили наличие легкой депрессии ситуативного генеза у больных с меланхолическим и тревожным отношением к болезни. В группе с гипонозогнозической реакцией наличия симптомов депрессии не обнаружено.
В результате исследования качества жизни больных в раннем реабилитационном периоде было обнаружено, что в группе с гипернозогнозической реакцией показатели физического и психологического компонентов здоровья были ниже, чем в группе больных с гипонозогнозической реакцией на болезнь. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие показатели качества жизни наблюдались у больных с ипохондрическим отношением, а наиболее высокие - с неврастеническим отношением к болезни.
Комплексное лечение больных с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном периоде, включающее психофармакологические и психотерапевтические методы, способствовало значительному снижению уровня психической и соматической тревоги. Под влиянием терапии симптомы депрессии нивелировались и наблюдалось повышение показателей физического и психологического компонентов здоровья.
Проведение психотерапевтического лечения больных с условно адекватной реакцией в раннем реабилитационном периоде обеспечивало купирование соматической тревоги и способствовало повышению показателей психологического компонента здоровья. У больных с условно адекватной реакцией, не получавших психотерапевтического лечения в раннем реабилитационном периоде, сохранялось наличие симптомов соматической тревоги, и показатели физического и психологического компонентов здоровья оставались без изменений.
Исследование показателей качества жизни больных в отдаленном реабилитационном периоде (через 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда) выявило увеличение их значений в разной степени в зависимости от типа нозогенной реакции. Наиболее высокие показатели качества жизни наблюдались в группе больных с условно адекватной реакцией на болезнь, получавших психотерапевтическое лечение в раннем реабилитационном периоде. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие показатели качества жизни в отдаленном периоде были у больных с ипохондрическим отношением, а наиболее высокие - в группе больных с неврастеническим отношением к болезни.
Таким образом, было доказано, что психотерапевтическое лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует улучшению показателей качества жизни в раннем и отдаленном реабилитационном периодах у больных с разными типами нозогенных реакций. В группе больных с гипернозогнозической реакцией наиболее благоприятным является вариант с неврастеническим отношением к болезни, а менее благоприятным с ипохондрическим отношением к болезни.
Анализ полученных результатов доказал целесообразность применения когнитивно-поведенческой психотерапии, сеансов релаксации и аутогипноза в период ранней реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Лечение больных этой категории путем дифференцированно применения психофармакологических и психотерапевтических методов на основе оценки нозогенных реакций способствовало улучшению качества жизни в раннем и отдаленном реабилитационном периодах.
Выводы
1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, в раннем реабилитационном периоде выявлены три типа реагирования на болезнь: гипернозогнозический (70,5%), гипонозогнозический (7,6%) и условно адекватный (21,9%). В группе с гипернозогнозической реакцией определены следующие типы отношения к болезни: неврастенический (у 16,2%), меланхолический (у 18,2%), тревожный (у 50,7%), ипохондрический (у 9,4% пациентов) и другие типы отношения к болезни (у 5,4 % пациентов). В группе с гипонозогнозической реакцией на болезнь выявлялось анозогнозическое отношение к болезни. В группе с условно адекватной реакцией определялось гармоничное отношение к болезни.
2. 2.1 В группе с условно адекватной реакцией преобладали пациенты с гипертимной акцентуацией личности. В профиле СМОЛ у них наблюдалось повышение показателей по шкалам ригидность и индивидуалистичность. Показатели физического компонента здоровья у этих пациентов были выше психологического на 7,2%.
2.2 В группе больных с гипернозогнозической реакцией преобладали лица с неврастеническими чертами. В профиле СМОЛ было характерным повышение показателей по шкалам пессимистичность и сверхконтроль. Уровень тревоги и депрессии у них статистически достоверно превышал таковой у пациентов с условно адекватной реакцией. Показатели физического и психологического компонентов здоровья у них были ниже, чем в группе больных с условно адекватным отношением к болезни. В группе с гипернозогнозической реакцией наиболее низкие показатели качества жизни наблюдались у больных с ипохондрическим отношением к болезни, а наиболее высокие - с неврастеническим отношения к болезни.
2.3 В группе больных с гипонозогнозической реакцией у всех пациентов выявлялось анозогнозическое отношение к болезни. Среди них преобладали лица с гипертимными чертами. В профиле СМОЛ было характерным повышение показателей по шкалам тревожность и оптимистичность. У них выявлялось повышение уровня соматической тревоги. Физический компонент здоровья у этих пациентов был ниже психологического компонента здоровья на 14,8%.
3. 3.1 Комплексное лечение больных с гипернозогнозической реакцией в раннем реабилитационном периоде, включающее психофармакологические и психотерапевтические методы, способствовало снижению уровня психической и соматической тревоги, купированию симптомов депрессии, повышению показателей физического и психологического компонентов здоровья.
3.2 Психотерапевтическое лечение больных с условно адекватной реакцией в раннем реабилитационном периоде обеспечивало купирование соматической тревоги и способствовало повышению показателей психологического компонента здоровья. У больных с условно адекватной реакцией, не получавших психотерапевтического лечения в раннем реабилитационном периоде, сохранялись симптомы соматической тревоги, и показатели физического и психологического компонентов здоровья оставались без изменений.
4. Показатели качества жизни больных в отдаленном реабилитационном периоде (через 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда) увеличиваются вне зависимости от типа нозогенной реакции. При этом в группе с гипернозогнозической реакцией более высокие показатели качества жизни в отдаленном периоде выявлены у больных с неврастеническим отношением, а наиболее низкие - с ипохондрическим отношением к болезни. В группе с условно адекватной реакцией на болезнь более высокие показатели качества жизни наблюдались у больных, получавших психотерапевтическое лечение в раннем реабилитационном периоде.
Практические рекомендации
1. При проведении комплекса реабилитационных мероприятий у больных с перенесенным инфарктом миокарда целесообразно выявить наличие нозогенных реакций и обосновать дифференцированную психофармакологическую и психотерапевтическую терапию.
2. Использование шкалы тревоги Гамильтона в раннем реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда, позволяет своевременно выявить наличие симптомов соматической тревоги не только в группе с гипернозогнозической нозогенной реакцией, но и в группе больных с гипонозогнозической реакцией на болезнь.
3. Комплексное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует улучшению показателей качества жизни в раннем реабилитационном и отдаленном периодах у больных с разными типами нозогенных реакций. У больных с гипернозогнозической реакцией наиболее благоприятным является астенический вариант нозогенной реакции, а менее благоприятным ипохондрический вариант нозогенной реакции. У больных с гипонозогнозической реакцией наиболее благоприятным является условно адекватный вариант нозогенной реакции, а менее благоприятным анозогнозический вариант нозогенной реакции.
4. При лечении нозогенных реакций у больных перенесших инфаркт миокарда, целесообразно применение когнитивно-поведенческой психотерапии и сеансов релаксации, а также обучение методом аутогипноза.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Клиническая структура аффективных расстройств, у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от пола / В.Н. Корниенко // Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). Сборник материалов международной научно-практической конференции. Томск, 2003. С. 187-188.
2. Эмоциональные расстройства в раннем реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда / В.Н. Корниенко // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы Х11-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИДУВА. Иркутск, 2004. С. 100-101.
3. Психическая ригидность по данным ТОРЗ, в раннем реабилитационном периоде у больных перенесших инфаркт миокарда / В.Н. Корниенко // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Иркутск, 2005. С. 53-54.
4. Нозогенные нервно-психические расстройства у больных перенесших инфаркт миокарда и качество жизни на этапе четырехлетнего катамнеза / В.Н. Корниенко // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Иркутск, 2006. С. 15 - 23.
5. Клинико-терапевтическая динамика нозогенных реакций при инфаркте миокарда / В.Н. Корниенко // Военно-медицинский журнал. 2008. №5. С. 55-56.
6. Нозогенные реакции и качество жизни у больных с инфарктом миокарда / В.Н. Корниенко // Актуальные вопросы оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтической помощи на территории Иркутской области. Сб. ст. научно-практической конференции. Иркутск, 2008. С. 6 - 8.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
