Особенности течения артериальной гипертензии у мужчин пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями и ее фармакотерапевтическая коррекция - Автореферат

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукЭто обусловлено не только неуклонным старением населения и высокой распространенностью артериальной гипертонии у пожилых, но и особенностями течения артериальной гипертонии в сочетании с метаболическими нарушениями у лиц старшей возрастной категории (Бойцов С.А., 2006). Целью настоящего исследования явилось изучить состояние сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями и оценить фармакодинамические эффекты длительной терапии антигипертензивными средствами у данной категории пациентов. Предложить новые подходы к оценке формирования толерантности к антигипертензивным препаратам и изучить наиболее вероятные механизмы ее развития у больных с метаболическими нарушениями. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получены патенты на изобретение: «Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов» (патент РФ №2275165); «Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов» (патент РФ №2275166); «Способ диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка» (патент РФ №2275168); подана заявка на изобретение «Способ диагностики толерантности к антигипертензивным препаратам» (Заявка № 2007118813). В первую группу методом случайной выборки были включены пациенты, имеющие метаболические нарушения, во вторую - не имеющие метаболических нарушений.Наличие метаболических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста предопределяет выраженное поражение сердечно-сосудистой системы в виде: неблагоприятного профиля артериального давления (значения суточного индекса индекса времени для систолического артериального давления - на 41,2%, диастолического - на 66,5% выше, чем в контроле), усиления агрессивных симпатических воздействий при ослаблении протективных вагусных влияний на миокард (средний уровень SDNN на 26,4% ниже, чем в контрольной группе), наличия у больных морфофункционального субстрата аритмий в виде поздних потенциалов желудочков (выявляются в 4 раза чаще по сравнению с контрольной группой), высокой вероятности развития прогностически опасных нарушений сердечного ритма (распространенность желудочковых экстрасистол высоких градаций по Лауну в 2 раза выше, чем в контроле), большей массы миокарда левого желудочка (индекс массы миокарда на 11,2%выше, чем в контроле) и изменения его геометрии по концентрическому типу (в 2 раза чаще, нежели в контроле), а также более выраженных сосудистых нарушений на микроциркуляторном уровне (соотношение диаметров центральной артерии сетчатки к центральной вене сетчатки на 17,39% ниже, чем в контрольной группе). У этой категории пациентов феномен толерантности к антигипертензивным препаратам формируется в 2 раза чаще по сравнению с больными, не имеющими метаболических расстройств. У больных пожилого и старческого возраста в течение года приема антигипертензивных препаратов, а именно, пролонгированного нифедипина (кордафлекс-ретард), индапамида (арифона) и эналаприла (энапа) развивается толерантность к их действию. Длительная антигипертензивная терапия, основанная на учете влияния препаратов на временные показатели вариабельности сердечного ритма, у больных пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями, позволяет осуществлять лучший контроль за уровнем артериального давления (снижение индекса времени систолического артериального давления на 18,9%, диастолического - на 18,1%), уменьшает риск развития прогностически опасных желудочковых нарушений не менее чем на 26%, снижает массу миокарда на 11,1% и повышает вариабельность ритма сердца на 31,6%, по сравнению с общепринятым клиническим подходом к назначению антигипертензивных средств. Применение нового способа индивидуального подбора антигипертензивных препаратов, основанного на учете влияния препаратов на временные показатели вариабельности сердечного ритма, снижает вероятность формирования толерантности к антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями не менее чем в 2 раза и позволяет отсрочить развитие толерантности к препарату у больных пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями в среднем на 7,9 мес.

1. Ведущим патогенетическим механизмом, ответственным за формирование ряда прогностически опасных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями, является активация симпатической нервной системы.

Наличие метаболических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста предопределяет выраженное поражение сердечно-сосудистой системы в виде: неблагоприятного профиля артериального давления (значения суточного индекса индекса времени для систолического артериального давления - на 41,2%, диастолического - на 66,5% выше, чем в контроле), усиления агрессивных симпатических воздействий при ослаблении протективных вагусных влияний на миокард (средний уровень SDNN на 26,4% ниже, чем в контрольной группе), наличия у больных морфофункционального субстрата аритмий в виде поздних потенциалов желудочков (выявляются в 4 раза чаще по сравнению с контрольной группой), высокой вероятности развития прогностически опасных нарушений сердечного ритма (распространенность желудочковых экстрасистол высоких градаций по Лауну в 2 раза выше, чем в контроле), большей массы миокарда левого желудочка (индекс массы миокарда на 11,2%выше, чем в контроле) и изменения его геометрии по концентрическому типу (в 2 раза чаще, нежели в контроле), а также более выраженных сосудистых нарушений на микроциркуляторном уровне (соотношение диаметров центральной артерии сетчатки к центральной вене сетчатки на 17,39% ниже, чем в контрольной группе).

2. Не менее 30% пациентов с метаболическими нарушениями, в течение 12 месяцев лечения комбинацией антигипертензивных препаратов (эналаприл, индапамид, кордафлекс ретард), постепенно утрачивают собственно антигипертензивный эффект терапии. Потеря контроля за целевыми уровнями АД объясняется быстрым формированием толерантности к антигипертензивным препаратам у лиц с метаболическими нарушениями. У этой категории пациентов феномен толерантности к антигипертензивным препаратам формируется в 2 раза чаще по сравнению с больными, не имеющими метаболических расстройств.

3. Применение нового способа диагностики толерантности к антигипертензивным препаратам позволяет безопасно и достоверно предсказать эффективность антигипертензивных препаратов и своевременно распознать утрату гипотензивного эффекта.

4. У больных пожилого и старческого возраста в течение года приема антигипертензивных препаратов, а именно, пролонгированного нифедипина (кордафлекс-ретард), индапамида (арифона) и эналаприла (энапа) развивается толерантность к их действию. Наиболее быстро она формируется к пролонгированному нифедипину (кордафлекс-ретард), - в 2 раза быстрее по сравнению с эналаприлом (энапа) и индапамидом (арифоном). Толерантность к индапамиду и эналаприлу развивается с одинаковой частотой.

5. Длительная антигипертензивная терапия, основанная на учете влияния препаратов на временные показатели вариабельности сердечного ритма, у больных пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями, позволяет осуществлять лучший контроль за уровнем артериального давления (снижение индекса времени систолического артериального давления на 18,9%, диастолического - на 18,1%), уменьшает риск развития прогностически опасных желудочковых нарушений не менее чем на 26%, снижает массу миокарда на 11,1% и повышает вариабельность ритма сердца на 31,6%, по сравнению с общепринятым клиническим подходом к назначению антигипертензивных средств.

6. Применение нового способа индивидуального подбора антигипертензивных препаратов, основанного на учете влияния препаратов на временные показатели вариабельности сердечного ритма, снижает вероятность формирования толерантности к антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями не менее чем в 2 раза и позволяет отсрочить развитие толерантности к препарату у больных пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями в среднем на 7,9 мес.

Практические рекомендации

1. Значение показателя SDNN ниже 100 мс, определяемого при проведении временного анализа вариабельности ритма сердца, может служить дополнительным диагностическим критерием наличия у больных пожилого и старческого возраста метаболического синдрома.

2. Продолжительность низкоамплитудных сигналов и среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс являются наиболее чувствительными критериями в оценке наличия задержанной фрагментированной активности (постпотенциалов) желудочков у больных пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями.

3. В качестве дополнительного маркера в диагностике метаболического синдрома может использоваться соотношение калибра артериол к венулам 1-го порядка менее или равно 0,45.

4. Для адекватной оценки антигипертензивного эффекта препарата и диагностики развития к нему толерантности можно использовать способ, основанный на повторных исследованиях артериальных сосудов глазного дна на немидриатической ретинальной камере с измерением диаметра артерий сетчатки. Отсутствие изменений диаметра сосудов в результате повторных фармакологических проб, позволяет судить о развитии толерантности к антигипертензивному средству.

5. Более частое развитие у пациентов с метаболическими нарушениями толерантности к антигипертензивным препаратам (и в первую очередь к нифедипину пролонгированному), требует динамического контроля за эффективностью используемых антигипертензивных средств. Для этого может использоваться новый способ диагностики толерантности к антигипертензивным препаратам.

6. Для оптимизации антигипертензивной терапии может быть применен один из предлагаемых новых способов индивидуального подбора антигипертензивных препаратов, основанный на учете персонифицированного влияния лекарственного средства на вариабельность сердечного ритма. В случае позитивных изменений вариабельности сердечного ритма, возникающих при приеме антигипертензивного средства ему необходимо отдавать приоритет.

7. Для проведения длительного наблюдения за динамикой массы миокарда у лиц пожилого и старческого возраста, страдающими артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями, рекомендуется использовать индекс, связывающий массу миокарда с костным коэффициентом, рассчитанным на основании антропометрических измерений костей предплечья. Полученный таким путем индекс массы миокарда имеет ряд преимуществ, поскольку предлагаемый индекс привязывает массу миокарда к размерам костей предплечья, которые являются более стабильными, чем рост и вес, определяющие площадь поверхности тела.

1. Морозова Е.А. Вариабельность артериального давления у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями /Е.А. Морозова // Знания молодых - будущее нашей нации: Сборник научных статей молодых ученых - медиков. - Ростов-на-Дону, 2003. - С.16-18.

2. Морозова Е.А. Влияние метаболических нарушений на вариабельность артериального давления у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста/ Е.А. Морозова // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2003. - Т.4, №11. - С.337.

3. Морозова Е.А. Поражение миокарда у геронтологических больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами /Е.А. Морозова // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН - 2003 - Т.4, №11 - С.330.

4. Морозова Е.А. Ремоделирование миокарда у геронтологических больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами / Е.А. Морозова // 57-я итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2003. - С.142.

5. Морозова Е.А. Толерантность к антигипертензивным препаратам /Е.А. Морозова // Медицина Юга России. - 2003. - №6. - С.16-18.

6. Морозова Е.А. Толерантность к антигипертензивным препаратам у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями // 57-я итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2003. - С.142.

7. Пшеничкин К.И., Пшеничкина Н.А., Морозова Е.А., Славская Н.А. Применение нового индекса массы миокарда левого желудочка // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы: материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа 25-27 мая 2006 г. г. Кисловодск. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.225-226.

8. Пшеничкин К.И., Пшеничкина Н.А., Морозова Е.А., Славская Н.А. Применение нового метода подбора гипотензивной терапии // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы: Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа 25-27 мая 2006 г. г. Кисловодск - Ростов-на-Дону, 2006. - С.226-227.

9. Макляков Ю.С., Кивва В.Н., Морозова Е.А., Пшеничкин К.И. Проблемы толерантности к нитратам и антигипертензивным препаратам // Ростов-на-Дону, 2005г., стр.24, рукопись депонирована в ГЦНМБ ММА им. Сеченова №Д-27634 от 23.11.2005.

10. Макляков Ю.С., Кивва В.Н., Пшеничкин К.И., Морозова Е.А.Проблемы гипертрофии миокарда в пожилом и старческом возрасте // Ростов-на-Дону, 2005г., стр.47, рукопись депонирована в ГЦНМБ ММА им. Сеченова №Д-27635 от 23.11.2005.

11. Макляков Ю.С., Кивва В.Н., Морозова Е.А. Роль метаболических нарушений в развитии нарушения ритма и проводимости // Ростов-на-Дону, 2005г., стр.33, рукопись депонирована в ГЦНМБ ММА им. Сеченова №Д-27636 от 23.11.2005.

Размещено на .ru