Изучение зависимости патологических изменений в тканях пародонта у беременных с артериальной гипертензией, в зависимости от срока беременности и возраста женщины. Характеристика эффективности и безопасности комплексной терапии заболеваний пародонта.
Чаще всего патология пародонта отмечается в тех случаях, когда до беременности уже имелись его воспаления или при плохом гигиеническом состоянии полости рта [Oettinger-Barak O., 2005]. На основании работ, демонстрирующих увеличение риска указанных осложнений у женщин с хроническим пародонтитом, и данных об артериальной гипертензии во время беременности мы провели мониторинг стоматологического статуса пациенток с гестационной и хронической артериальной гипертензией. Изучить стоматологический статус у беременных с артериальной гипертензией. Изучить зависимость патологических изменений в тканях пародонта у беременных с артериальной гипертензией, в зависимости от срока беременности и возраста женщины. В работе был проведен сравнительный анализ стоматологического статуса у беременных с артериальной гипертензией и без нее, в сопоставимых по возрасту и количеству беременностей группах.
Список литературы
По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 231 источник отечественных авторов и 145 иностранных. Диссертационная работа иллюстрирована 8 таблицами и 22 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Предварительно нами был проведен скрининг 234 беременных в возрасте 18 - 40 лет. Критериями включения в исследование были социальная адаптированность женщины; отсутствие акушерской патологии и других заболеваний, за исключением артериальной гипертензии, экстрагенитальной патологии (артериальная гипертензия категоризирована как гестационная); отсутствие в анамнезе серьезных стоматологических нарушений, наличие, как минимум, 20 зубов; согласие пациентки на сотрудничество. Критериями исключения были не понимание целей исследования, отказ подписать информированное добровольное согласие; патология сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), возникшая менее чем за 6 мес до начала исследования; преэклампсия, эклампсия в анамнезе; гестоз второй половины беременности, включая предыдущие беременности; наркотическая и/или токсическая (в том числе алкогольная и табачная) зависимости, установленные на основании анамнестических данных либо на любом этапе работы.
Согласно критериям включения и не включения 172 беременные женщины были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 86 пациенток 18 - 40 лет с гестационной артериальной гипертензией; во 2-ю группу - 86 женщин того же возраста, но без повышения артериального давления. пародонт беременная гипертензия
Для дополнительного анализа пациентки 1-й группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от возраста. В подгруппу 1А включили 43 женщины 18 - 30 лет, в подгруппу 1В - 43 женщины, в возрасте 31 - 40 лет. Для решения вопроса об особенностях пародонтального статуса в разные сроки беременности, подгруппы дополнительно разделили на три субгруппы в зависимости от триместра беременности. Клиническая и демографическая характеристика женщин представлена в табл. 1.
Средний возраст в группах, лет 27,1±1,4* 26,8±2,1 лет
Средний возраст в подгруппах лет 22,3±2,2 34,1±1,6 -
Количество беременностей 1,8* 1,7
Социальный статус Студенты Менеджеры Студенты, менеджеры
Экстрагенитальная патология АГ - 100% -
Акушерская патология - - -
Примечание: * р>0,05
Как видно из табл.1, в 1-й и 2-й группах не было достоверной разницы в возрасте. В исследование целенаправленно включались женщины с удовлетворительным социальным статусом, в генезе которых преобладает низкий уровень гигиены вследствие отсутствия мотиваций к стоматологическому здоровью.
Все пациентки были или студентками ВУЗА, или менеджерами с высшим образованием. Для женщин со второй и третьей беременностью в 1-й группе были набраны соответствующие по числу беременностей женщины во 2-ю группу.
Все пациентки были прикреплены к определенному учреждению, где они наблюдались с начала беременности до родов. Все были обследованы терапевтом. Для диагностики артериальной гипертензии дополнительно использовали суточный мониторинг.
Стандартный стоматологический осмотр, включал сбор жалоб и анамнеза. Гигиеническое состояние оценивали по индексу эффективности гигиены полости рта РНР, интенсивность кариеса зубов оценивали по индексам КПУЗ и КПУП, состояние тканей пародонта определяли по пародонтальному индексу (PI) и индексу CPITN (индексу нуждаемости в лечении болезней пародонта; ВОЗ, 1980).
На базе лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ в образцах материала, выделенных из содержимого зубодесневой борозды у большинства обследованных (в 1-й группе - 73 пациентки; во 2-й - 72), с помощью набора реагентов “Мультидент - 5” для ПЦР-диагностики, проведена идентификация ДНК 5 видов пародонтопатогенных видов микробов (возбудителей пародонтита).
В заключительной части работы пациентки группы 1В были разделены на две подгруппы, согласно их отношению к предложенной стоматологической помощи. В подгруппу (Л) включили 26 женщин, которым была оказана комплексная медицинская помощь в соответствии с протоколом. В подгруппу (К) вошли 17 женщин, которые по тем или иным причинам от нее отказались.
Протокол оказания помощи беременным женщинам с патологией пародонта.
1. Комплексное лечение, с применением терапевтических и хирургических методов, в том числе профессиональной гигиены полости рта, санации, кюретажа (по показаниям). Терапевтические мероприятия включали также лечение кариеса зубов и его осложнений, некариозной патологии (эрозии, клиновидные дефекты и т.д.), коррекцию пломб, восстановление нарушенных контактных пунктов. При недостаточной стираемости эмалевых бугров и наличии суперконтактов производилось функциональное избирательное пришлифовывание.
Следует отметить, что до включения в исследование пациентки не принимали гипотензивных препаратов и других лекарственных средств. В подгруппах не было статистических отличий по возрасту, сроку беременности, количеству родов.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода вариационной статистики для каждого ряда значений с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (m), коэффициента Пирсона и вероятности различий при р<0,05.
Результаты собственных исследований
Среди жалоб пациенток наиболее часто отмечались болевые ощущения при пережевывание пищи и чистке зубов, причем чаще во 2-й группе (26,7%), подвижность зубов - 44,6% во 2-й группе и 22% - в 1-й.
На кровоточивость десен чаще указывали женщины 1-й группы (15,1%) и 2-й (10,4%) (табл. 2).
Таблица 2. Жалобы беременных женщин
Жалобы Группа
I, n=86 II, n=86
Кровоточивость десны 13 (15,1%)* 9 (10,4%)
Боль при пережевывании пищи и чистке зубов 21 (24,4%) 23 (26,7%)
Подвижность зубов 11 (22%) 29 (44,6%)*
Сухость в полости рта 19 (22,1%) 14 (16,3%)
Жжение языка 11 (12,8%) 7 (8,1%)
Запах изо рта 12 (13,95%) 8 (9,3%)
Примечание: * р<0,05, между групп
Все пациентки до беременности минимум 1 раз в год посещали врача-стоматолога. Однако в период планирования и непосредственно беременности ни одна женщина из обеих групп, к врачу-стоматологу не обращалась и соответствующих, профилактических мер не проводила.
При оценке индекса гигиены PHP (рис. 1) достоверной разницы в группах выявлено не было.
Рис. 1. Значение индекса PHP в группах
В обоих группах индекс соответствует удовлетворительному уровню гигиены полости рта. Пациентки осуществляли индивидуальную гигиену рта не менее двух раз в день, использовали весь набор гигиенических средств, рекомендуемый для поддержания стоматологического здоровья.
Достоверных отличий в частоте патологии слизистой оболочки не обнаружено; в 1-й группе несколько чаще отмечали рецидивирующий афтозный стоматит и эксфолиативный хейлит (табл. 3).
Таблица 3. Некоторые показатели стоматологического статуса в группах
Язык Атрофия нитевидных и грибовидных сосочков 21 (24,4%) 14 (16,3%)
Зубы Эрозии 32 (37,2%)* 17 (19,8%)
Повышенное стирание 26 (30,2%)* 145 (17,4%)
Примечание: * р<0,05, между групп
Достоверной разницы в частоте патологии слюнных желез не определено, у беременных женщин без гипертензии несколько чаще диагностировали снижение функции слюнных желез, в 1-й группе чаще констатировали атрофию нитевидных и грибовидных сосочков языка.
Общая оценка выявила достоверные отличия в состоянии тканей зубов. Так, эрозии были в 37,2% случаев в 1-й группе и в 19,8% - во 2-й, повышенное стирание зубов - в 30,2% и 17,4%, соответственно. Частота остальных патологий достоверно в группах не различалась.
Кариозные изменения зубов той или иной степени отмечались у большинства беременных женщин вне зависимости от наличия артериальной гипертензии. Индекс КПУ также достоверно в группах не отличался (табл. 4).
Таблица 4. Индекс КПУ в группах
Группа КПУЗ КПУП
1-я 9,59 9,57*
2-я 17,92 17,59*
Примечание: * р>0,05
Изменения пародонтального индекса PI были выявлены у 81 (94,2%) женщины 1-й группы и у 78 (90,7%) - во 2-й (р>0,05).
Встречаемость гипертрофического гингивита, ангиоматозного эпулиса и хронического пародонтита в группах не отличалась (табл.5), однако последний регистрировался несколько чаще у женщин с артериальной гипертензией.
Таблица 5. Встречаемость заболеваний пародонта в группах
Заболевания ? группа ?? группа
Гипертрофический гингивит 55 (63,9%) 66,7%*
Ангиоматозный эпулис 6,97% 4,7%*
Хронический пародонтит 27,9% 22,1%*
Примечание: * р>0,05
Характеризуя поражение пародонта необходимо констатировать отсутствие достоверных отличий в группах, как по глубине пародонтальных карманов (рис. 2), так и по пародонтальному индексу и индексу CPTIN (рис. 3).
Рис. 2. Глубина пародонтальных карманов и PI в группах
Рис. 3. Индекс CPTIN в группах
При этом частота тяжелых форм хронического пародонтита была несколько выше в 1-й группе (рис. 4).
Рис. 4. Структура хронического пародонтита в группах
Всем пациенткам было проведено допплерографическое исследование сосудов пародонта. Из представленных в табл. 6 результатов следует, что у беременных с гестационной артериальной гипертензией более низкие показатели линейной и объемной скоростей кровотока в отличие от беременных без таковой. Уменьшение микрогемоциркуляции в тканях пародонта свидетельствует об ишемии в них, что, естественно, является дополнительным риском прогрессирования патологии. Эти данные свидетельствуют о необходимости коррекции кровотока у беременных с гипертензией возможно путем достижения целевых уровней артериального давления.
Таблица 6. Данные УЗДГ гемомикроциркуляции пародонта
Установлено, что средняя частота выявления P. intermedia у пациенток различных групп отличалась не значительно. Реже всего ДНК этого вида микробов обнаруживали у беременных контрольной группы. Частота выявления Treponema forsythia у пациенток основной группы, особенно, в более старшем возрасте была в 1,26 раза выше, чем в контрольной. Достоверно чаще определяли A. actinomycetemcomitans у пациенток основной группы по сравнению с контрольной.
В отношении важнейшего возбудителя пародонтита - P. gingivalis отмечена аналогичная закономерность. Маркерную ДНК данного вида также чаще всего идентифицировали в исследуемом материале у беременных основной группы. В контрольной группе частота его выявления была в 1,24 раза меньше (?2 = 6,95; p=0,008). Следовательно, достоверно значительное повышение частоты выявления P. gingivalis у пациенток основной группы по сравнению с контрольной, при этом чаще в старшей возрастной группе беременных с гипертензией.
Кроме того, достоверна более высокая частота определения маркерной ДНК данного вида у беременных младшего возраста в контрольной группе. Последнее может быть объяснено тем, что именно P. gingivalis в настоящее время считается основным инфицирующим агентом при развитии заболеваний пародонта в более младших (в том числе юношеских) возрастных группах, а такие виды как P. intermedia и T. denticola присоединяются к ассоциации возбудителей в дальнейшем.
Интересные данные получены нами по количеству возбудителей разных видов. У 6 (9,6%) индивидуумов контрольной группы в области зубодесневой борозды не было выявлено ни одного пародонтопатогенного вида, у 13 (21,0%) человек был выделен 1 вид пародонтопатогенов, у 18 (29,0%) - 2 вида, у 12 (20,1%) - 3, у 10 (14,5%) - 4 и у 4 (6,5%) - 5. Только у 6 (8,4%) больных основной группы не было обнаружено ни одного вида пародонтопатогенов, у 9 (12,6%) пациенток - 1, у 13 (17,5%) - 2, у 17 (23,8%) - 3 вида микробов, у 18 (25,2%) - 4 и у 9 (12,6%) - 5.
Таким образом, более чем у 70% беременных контрольной группы и 80% основной были выявлены ассоциации 2 - 4 видов пародонтопатогенов. У пациенток контрольной группы чаще всего выделяли ассоциации двух видов, при этом их доля была в 1,66 раза статистически достоверно выше, чем у лиц основной группы (?2 = 5,03, p = 0,025).
У пациентов основной группы чаще всего выявляли ассоциации 4 видов пародонтопатогенов, в то время как у беременных контрольной группы их содержание было в 1,77 раза меньше (?2 = 4,68; p = 0,031). Ассоциации 5 видов пародонтопатогенов также выявляли почти в 2 раза чаще у пациентов основной группы, чем в контрольной группе (табл. 7).
Таблица 7. Ассоциации микробов, определяемые у пациентов обследованных групп
Число микробов в составе ассоциации Группа Отношение частот ?2 p контрольная, n = 72 основная, n = 73
Каких-либо различий в частоте выделения пародонтопатогенных видов бактерий и грибов Candida, а также в степени микробной обсемененности зубодесневой борозды и/или пародонтального кармана по триместрам беременности не установлено.
С помощью бактериологического метода исследования в пародонтальных карманах пациенток были выявлены представители резидентной стабилизирующей микрофлоры, которая в избыточном количестве может поддерживать развитие различных гнойно-воспалительных процессов в полости рта (актиномицеты - Actinomyces naeslundii, A. israelii, анаэробные стрептококки - Peptostreptococcus anaerobius, а-гемолитические стрептококки - Streptococcus sanguis, S. salivarius). Было выделено несколько видов микробов этой группы, содержание которых в пародонтальных карманах превышало 105 КОЕ/мл.
В области зубодесневой борозды и/или в пародонтальных карманах были выявлены представители основных резидентных видов бактерий в количестве, превышающем 105 КОЕ/мл.
Высокий уровень частоты выделения стабилизирующих видов отмечен преимущественно у беременных с артериальной гипертензией, особенно, более старшего возраста.
Достоверно доминировали важнейшие стабилизирующие виды: A. naeslundii, S. sanguis, P. anaerobius. Каких-либо различий в частоте выделения резидентных видов бактерий и в степени микробной обсемененности ими зоны зубодесневой борозды и/или пародонтального кармана по триместрам беременности не установлено.
Таким образом, мы не нашли достоверных различий в поражение тканей пародонта у беременных с артериальной гипертензией и без таковой. Тяжелые формы хронического пародонтита диагностированы у 5 (5,8%) женщин с артериальной гипертензией и у 2 (2,3%) женщин без нее.
При этом в ходе обследования и анализа материала, было отмечено, что более тяжелое поражение пародонта наблюдалась у пациенток старше 30 лет и в более поздние сроки беременности. Это послужило поводом к проведению анализа материала в подгруппах 1-й группы: 1А (18-30 лет) и 1В (31-40 лет).
Так, мы установили, что индекс PI в подгруппе 1А составил 2,6 ед. против 3,8 в подгруппе 1В (р<0,05), глубина пародонтальных карманов также достоверно различалась (рис. 5).
Рис. 5. Глубина пародонтальных карманов и индекса PI в подгруппах в зависимости от возраста
Частота гипертрофического гингивита была достоверно больше у более молодых беременных (рис. 6).
Рис. 6. Встречаемость гипертрофического гигингивита в подгруппах
При анализе индекса CPITN число секстантов с интактными зубами, в большинстве случаев было выявлено у более молодых женщин.
Количество пациенток с кровоточивостью десен также было больше в 1А подгруппе, при этом следует констатировать, что их число в поздние сроки беременности превышает таковое в ранние (рис. 7).
Рис. 7. Число секстантов с кровоточивостью индекса CPITN
Однако случаев тяжелого поражения пародонта (в индексе CPITN число секстантов с пародонтальным карманом 4 - 5 мм) было достоверно больше у беременных старше 30 лет (рис. 8), при этом в III триместре у 51,1% женщин, а во II - у 32,5% (р<0,05).
Рис. 8. Число секстантов с пародонтологическим карманом 4-5 мм индекса CPITN
При анализе структуры заболеваний пародонта установлено, что: хронический пародонтит легкой степени в подгруппе 1А был у 5 (11,6%) женщин, в 1В - у 5 (11,6%); средней степени - у 3 (6,9%) и 8 (18,6%) соответственно (рис. 9).
У пациенток старше 30 лет в 3(6,9%) случаях выявлена тяжелая степень пародонтита, в то время как в более молодом возрасте эта патология не отмечалась.
Рис. 9. Структура хронического пародонтита в зависимости от возраста беременной с артериальной гипертензией
Таким образом, проанализировав состояние пародонта у женщин с артериальной гипертензией можно констатировать, что наиболее тяжелое его поражение наблюдается у лиц старше 30 лет. При этом тяжесть изменений в тканях пародонта нарастает с увеличением срока беременности. Данная тенденция отмечается как у женщин старше 30 лет, так и в более молодом возрасте.
Следовательно, риском для патологии пародонта у беременных является не столько гестационная или хроническая артериальная гипертензия, сколько возраст женщины и срок беременности. Ясно, что во II и III триместрах беременности изменения в пародонте более существенны.
При составлении алгоритма мониторинга беременных мы предлагаем относить пациенток с артериальной гипертензией в особую группу риска для патологии пародонта, несмотря на результаты нашего исследования, не продемонстрировавших достоверных отличий у женщин с АГ и без таковой (рис.10).
Рис. 10. Алгоритм стоматологического ведения беременных с артериальной гипертензией
Особое внимание следует уделить пациенткам старше 30 лет. Им стоматологический осмотр должен быть проведен в середине I триместра беременности (5 - 6-я неделя), во II триместре, возможно, потребуется осмотр 2 - 3 раза (12-13-я, 17 - 19-я, 23 - 24-я недели), в III - 3 раза (26 - 27-я, 32 - 34-я, 38-я недели).
Также мы предлагаем обязательный комплекс лечебно-профилактических мероприятий у пациенток с артериальной гипертензией. В первую очередь, необходимо детализированное обучение индивидуальной профилактике эти мероприятия рационально начинать с 5-й недели беременности. Кроме того, необходима консультация терапевта, который определит адекватный режим приема гипотензивных препаратов, витаминов, микроэлементов, а также кальция и витамина Д3.
На заключительном этапе работы мы оценивали эффективность стоматологической помощи беременным женщинам с гестационной или хронической артериальной гипертензией старше 30 лет, которая оказывалась по стандартному протоколу. Достоверной разницы в исходных показателях (индексах) гигиенического и пародонтального статусов в подгруппах не было. После выполнения протокола, через 30 дней в подгруппе лечения (Л) была отмечена достоверная динамика средних значений индексов PHP, PI.
Рис. 11. Динамика гигиенического и пародонтального статуса в подгруппах
В подгруппе (К), где пациентки по разным причинам отказались от стоматологической помощи, была констатирована некоторая отрицательная динамика. К примеру, отмечен прирост индекса PI.
Особо следует остановиться на динамическом наблюдении за микроциркуляцией в тканях пародонта. На фоне фармакотерапии у пациенток подгруппы (Л) возросли показатели линейной и объемной скоростей кровотока, что снижает риск изменений в пародонте и подтверждает роль гестационной артериальной гипертензии в их формировании (рис. 12).
Рис. 12. Динамика основных характеристик кровотока тканей пародонта в процессе лечения пациенток подгруппы (Л)
Таким образом, адекватная помощь беременным женщинам старше 30 лет с гестационной или хронической артериальной гипертензией, включающая стоматологические пособия, медикаментозную коррекцию гипертензии, назначение комбинированных препаратов кальция и витамина Д3, положительно влияет на состояние пародонтального статуса.
Выводы
1. У беременных женщин с артериальной гипертензией в 15,1% случаев отмечают кровоточивость десен, в 24,4% - боли при пережевывании пищи и чистке зубов. В 94,2% случаев наблюдают патологические изменения в тканях пародонта, причем у трети в виде хронического пародонтита.
2. Состояние пародонта у беременных с артериальной гипертензией достоверно не отличается от такового у женщин без нее.
3. В III триместре беременности у женщин с артериальной гипертензией отмечается большее число случаев тяжелой степени хронического пародонтита.
4. У беременных с артериальной гипертензией в возрасте 31 - 40 лет достоверно более тяжелое поражение тканей пародонта в сравнении с женщинами 18 - 30 лет.
5. Медицинская помощь, включающая стоматологические пособия и назначение медикаментозной терапии соматических патологий оказывает положительное действие на состояние тканей пародонта беременных женщин старше 30 лет с гестационной или хронической артериальной гипертензией.
Практические рекомендации
1. При наличии артериальной гипертензии беременных женщин стоит отнести к группе повышенного риска для патологии пародонта во время беременности.
2. Беременным с артериальной гипертензией старше 30 лет следует увеличить частоту стоматологических осмотров в соответствии с предложенным алгоритмом.
3. Для пациенток с артериальной гипертензией необходимо планировать особую стоматологическую программу ведения беременности, включающую их обучение, консультацию терапевта, адекватный курс приема витаминов и микроэлементов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Битарова М.В. Стоматологический статус беременных женщин с артериальной гипертензией. Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. - Самара, 2010. - С.60-61.
2. Битарова М.В., Хасигова З.В., Тетцоева Ф.Г., Суюнова Д.Д., Наумов А.В., Арутюнов С.Д. Состояние пародонтального комплекса у беременных женщин с артериальной гипертензией //Dental Forum. - М., - 2010. - №3(35). - С.32-35.
3. Битарова М.В. Особенности стоматологического мониторинга беременных с гестационной артериальной гипертензией//Dental Forum. - М., - 2010. - №.4 - С.59-60.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
