Особенности состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника - Автореферат
Анализ электрической активности головного мозга с использованием метода электроэнцефалографии у больных с синдромом раздраженного кишечника. Особенности восприятия абдоминалгии, анализ и оценка эффективности современного антидепрессанта тианептина.
При низкой оригинальности работы "Особенности состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
В 1988 г. во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его развернутое определение, разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК». СРК - это комплекс функциональных расстройств, продолжающихся свыше трех месяцев, основными клиническими проявлениями которого служат боли в животе (обычно исчезающие после дефекации), сопровождающиеся нарушениями функции кишечника (запор, диарея или их чередование), а также метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию (Пальцев А.И., 1999). Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие следующих патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции (Баранская Е.К., 2002). Впервые проведено комплексное клинико-функциональное и психологическое обследование пациентов с синдромом раздраженного кишечника, продемонстрировавшее существенные особенности сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (значительный процент встречаемости пролапса митрального клапана и электрической нестабильности миокарда в виде нарушений возбудимости и автоматизма). Наличие клинических проявлений тревожно-депрессивных и других изменений психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника получило свое подтверждение при проведении оригинального комплекса исследований, уточнивших наличие и выраженность этих нарушений.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАКОМ России для публикаций материалов диссертационных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 178 страницах машинописи, иллюстрирована 37 таблицами и 18 рисунками, и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов в двух главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 93 отечественных и 158 зарубежных источников.
Содержание работы тианептин раздраженный кишечник электроэнцефалография
Материалы и методы исследования
Обследовано 80 пациентов, соответствующих диагностическим критериям СРК, из них 20 мужчин и 60 женщин, средний возраст которых составил 42,6 и 49,8 лет соответственно и 20 практически здоровых лиц, которые были рандомизированы случайным образом по полу и возрасту. С целью уточнения диагноза всем пациентам с нарушением стула и наличием болей в животе проводили полное клиническое обследование, включающее подробные характеристики жалоб, выяснение анамнеза заболевания, жизни, факторы риска СРК (психологические травмы). Дополнительное обследование включало общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ректороманоскопию (RRS), ирригоскопию, колоноскопию. Данные инструментальные методы исследования использовались с целью исключения органической патологии со стороны органов ЖКТ, что является необходимой составляющей Римских критериев II для верификации диагноза СРК. Также использовали эхокардиографию (Эхо-КГ), суточную электрокардиографию (ЭКГ) по Холтеру, электроэнцефалографию (ЭЭГ) - исследование проводилось на базе лаборатории патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, а также комплекс психологических тестов. Диагноз СРК считали верифицированным при наличии симптомов, соответствующих римским критериям и отсутствии деструктивных (органических) изменений со стороны толстого кишечника (по результатам RRS, колоноскопии, ирригоскопии). Обследованные пациенты были разделены на группы в соответствии с классификацией СРК, указывающей на доминирующий симптомом заболевания: СРК с преобладанием диареи (n=43), СРК с преобладанием запоров (n=30), СРК с чередованием диареи, запоров (n=7).
В связи с наличием показаний большинство пациентов (42 человека) было проконсультировано вегетологом (данный фрагмент исследования проведен совместно с заведующим отделением вегетологии ГКБ №33, к.м.н. Хананьян С.А., и врачами консультативно-диагностического центра при ГКБ №33). При наличии показаний (клинические проявления депрессивных расстройств, подтвержденные при помощи психологического тестирования) 24 больным СРК к стандартной терапии был добавлен современный антидепрессант тианептин (коаксил, SERVIER). По окончании курса лечения всем пациентам повторно были проведены клиническое обследование и комплекс психологических тестов. Препарат назначали дополнительно к терапии, назначенной гастроэнтерологом, в начальной дозе по 12,5 мг. 3 раза в день. Курс терапии (стандартное лечение с добавлением тианептина) составил 1,5 месяца.
Комплекс методик психологического обследования содержал клиническую шкалу самоотчета (Hopkins Symptom Check List-90) (SCL-90), Мак-Гилловский болевой опросник (MCGILL Pain Questionare - MPQ), опросник Леонгарда, метод цветового выбора Люшера, госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) (HADS).
Состояние вегетативной регуляции оценивали клинически (отдельно анализировали вегетативные компоненты, сопутствующие боли в животе, в области сердца), путем анализа основных параметров суточного мониторирования ЭКГ (ЧСС - средняя, минимальная, максимальная), а также путем оценки индекса Кердо (248). С помощью индекса Кердо оценивали гармоничность вегетативного обеспечения. Расчет вегетативного индекса Кердо: ВИ = (1-ДАД/ЧСС) 100, где ВИ - вегетативный индекс, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - число сердечных сокращений в 1 минуту.
Трактовка: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ=0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния, если отрицательный, то повышен парасимпатический тонус
Суточное мониторирование ЭКГ проводили при помощи «RT 1000 ULTRA Holter Monitoring System» фирмы Rozinn (США) с использованием 3-канального записывающего устройства, а так же ведением дневника физической и эмоциональной активности. Анализировали следующие параметры: среднюю, максимальную и минимальную ЧСС, количество одиночных, парных желудочковых экстрасистол (ЖЭС), наличие бигеминии, желудочковой тахикардии, количество одиночных, парных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), наличие наджелудочковой тахикардии и пауз.
Двумерную Эхо-КГ проводили на аппарате УЗИ фирмы «TOSHIBA» (SONOLAYER SSH-140A, Япония) фазово-электронным датчиком с частотой 1,8-4 Мгц. Исследования проводили в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии. Основные объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО, УО и ФВ) определялись из 4-х камерной апикальной позиции с использованием «метода дисков» с последующей индексацией на площадь поверхности тела.
Регистрацию и последующий анализ ЭЭГ осуществляли с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Нейро-КМ» для топографического картирования электрической активности мозга на базе персонального компьютера по алгоритмам программы «BRAINSYS» (Россия).
Проводимое лечение
Основанием для назначения пациентам препаратов, обладающих антидепрессивным действием явились выявленные у больных с СРК психоэмоциональные нарушения различной степени выраженности.
Тианептин - антидепрессант, отличающийся по механизму действия от других трициклических антидепрессантов; усиливает нейрональный захват серотонина. Оказывает тимолептическое и анксиолетическое действие, улучшает структуру сна.
Статистическая обработка
Для анализа персонализированной информации о группах больных была разработана автоматическая карта ввода данных, которая содержала более 180 параметров, включая клинические данные, результаты инструментальных, а так же психологических методов исследования до и после курса терапии. Статистическую обработку данных проводили (на ПК 686, Pentium IV) с использованием пакета статистических программ Statistika v. 5.0. В случае необходимости сравнения 2- х групп использовался t-критерий Стьюдента, при сравнении 3х и более групп - критерий Ньюмена-Кейса, а при сравнении обследованных групп с контрольной - критерий Даннета. Методами непараметрического анализа пользовались при изучении нечисловых признаков, различия между группами оценивали с помощью x? (хи-квадрат). Взаимосвязь между признаками оценивали методом регрессионного анализа, силу взаимосвязи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (для количественных признаков) и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (для количественных и порядковых признаков, когда связь нелинейна). Выявленные различия считали достоверными при уровне вероятности р< или =0,05. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95% (р<0,05). «По умолчанию» знака подразумевалась положительная корреляция. Знак «-» обозначал отрицательную корреляционную связь.
Результаты и их обсуждение
Ведущими симптомами СРК явились абдоминалгия и нарушение стула в виде запоров и диареи. При этом диарея (53,8%) встречалась гораздо чаще запоров (37,5%), еще реже встречалось чередование диареи, запоров (8,7%). Довольно ярко представлено многообразие болевого синдрома при СРК. В большинстве случаев встречались боли умеренной интенсивности (64,3%), в меньшей степени сильные (28,6%) и слабые (7,1%). При этом в 44,2% случаев характер боли был ноющий, в 37,2% - колющий, в 11,6% - сжимающий и в 7,0% - давящий. По локализации отмечен достаточно широкий спектр сочетания боли: правая и левая подвздошная область, околопупочная и левая подвздошная, околопупочная и правая подвздошная. При этом в большинстве случаев абдоминалгию, а также нарушение стула провоцировало эмоциональное напряжение, что подтверждает литературные данные о несомненном участии психоэмоциональных нарушений в возникновении и развитии основных клинических симптомов СРК. Возникновение абдоминалгии провоцировали также метеоризм - 62,3% случаев и физическая нагрузка -4,3%. В 47,8% наблюдений боль могла возникнуть без какой либо причины. Также часто встречающимися симптомами СРК были метеоризм (73,7%), урчание в животе (66,3%) и тошнота (36,3%). Такие клинические проявления как тревога (48,7%), плохой сон (37,5%), общая слабость (18,7%) и чувство страха (6,25%) указывают на наличие нарушений в деятельности вегетативной нервной системы. Эти нарушения выявлены также при оценке вегетативного индекса Кердо, отражающего наличие разнонаправленных нарушений регуляции вегетативного тонуса у пациентов с СРК. В большинстве наблюдений отмечены отрицательные значения индекса (52,5%), свидетельствующие о преобладании парасимпатической вегетативной регуляции, менее выраженными явились нарушения симпатического тонуса (33,8%), тогда как сбалансированное вегетативное обеспечение (эйтония) встречалось достоверно реже (13,8%), чем в группе контроля (45%). Значительный интерес представляет наличие у пациентов с СРК боли в области сердца преимущественно ноющего характера, без какой либо иррадиации, на фоне психоэмоциональных переживаний, а также высокий процент встречаемости пролапса митрального клапана (ПМК) (57,5%) I ст. выраженности без нарушения гемодинамики при проведении Эхо-КГ. В группе контроля данная патология встречалась значительно реже и составила 35%. Следует отметить, что различий по показателям центральной гемодинамики между группами (ФВ, УО, КДО, КСО) выявлено не было. Учитывая обнаруженный у пациентов с СРК высокий процент встречаемости ПМК, можно предположить наличие у больных дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Однако при оценке других органов и систем, дополнительных признаков, свидетельствующих в пользу ДСТ (гипермобильный синдром, плоскостопие, сколиоз, нефроптоз, недержание мочи и т.д.) выявлено не было. Анализируя основные нарушения ритма, выявленные при суточном мониторировании, следует отметить, что у пациентов с СРК в 54,5% случаев имела место наджелудочковая экстраситолия - 77,8% и желудочковая экстрасистолия - 22,2%. В группе контроля у всех обследованных выявлены редкие наджелудочковые экстрасистолы, количество которых за сутки не превышало допустимый уровень (градация Лаунга).
Отмечен высокий процент встречаемости сопутствующей патологии органов ЖКТ в виде хронических холецистита (52,5%), гастрита (75,0%), панкреатита (35,0%), гастродуоденита (31,3%), а также язвы желудка (2,5%) и язвы 12-перстной кишки (8,8%), что указывает на возможную роль висцеро-висцеральных рефлексов в возникновении основных проявлений заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Частота встречаемости сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта у обследованных лиц (%)
Сопутствующая патология Группы обследованных лиц
СРК n=80 Контроль n=20
Хронический холецистит 52,5 20,0
Хронический гастрит 75,0 0
Хронический панкреатит 35,0* 15,0
Хронический гастродуоденит 31,3 0
Язва желудка 2,5 0
Язва 12-перстной кишки 8,8 0
Где * - достоверность различий (р?0,05) по сравнению с группой контроля
У пациентов с синдромом раздраженного кишечника изучены особенности электрической активности (ЭА) мозга по показателям ЭЭГ. У больных с СРК выявлена пароксизмальная активность в виде острых волн и групп волн b- и а-диапазона частот, а также комплексов q-a-b1-активности и билатерально-синхронная медленноволновая активность повышенной амплитуды в центрально-лобных отведениях. У большинства пациентов обнаружено снижение устойчивости к функциональным нагрузкам. По данным спектрального анализа у больных с СРК выявлено увеличение абсолютной мощности ЭА в d- и b-диапазонах частот практически во всех областях мозга. Увеличение относительной мощности ЭА в d- и b2-диапазонах частот зарегистрировано в височных и затылочном отведениях левого полушария, а увеличение в b1-диапазоне частот - в центрально-лобных и центрально-височных отделах обоих полушарий. Изменения паттерна ЭА сопровождались изменением частоты максимума спектральной мощности ЭА: снижением частоты в d- и увеличением - в b-диапазонах частот. У больных с СРК наблюдали повышенный уровень тревоги и депрессии. Установлена корреляционная взаимосвязь между изменениями мощности ЭА и величиной показателей восприятия боли (табл. 2).
Таблица 2. Корреляция выраженности болевых показателей и абсолютной величиной спектральной мощности ЭА в разных диапазонах частот у пациентов с СРК
Особенности психологического статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника
Нарушения психоэмоциональной сферы у пациентов с СРК были значительными более чем в 80% случаев.
Психологическое обследование пациентов с СРК с использованием SCL-90 позволило выявить у них наличие, структуру и степень выраженности психоэмоциональных нарушений (табл. 3).
Патологической считалась величина параметра, превышающая 0,99 балла. Для пациентов с СРК характерна ведущая роль параметра соматизации в профиле шкалы SCL-90, средний показатель которого приближался к 2,00 баллам. Следует также отметить довольно высокий уровень таких параметров, как тревога, депрессия, сенситивность.
Таблица 3. Значения основных параметров шкалы SCL-90 (М±? в баллах)
Параметры СРК n=80 Контроль n=20
Соматизация 1,58±0,81* 0,48±0,31
Обсессивно-компульсивный 1,35±0,69 0,68±0,57
Сенситивность 1,28±0,74* 0,67±0,42
Депрессия 1,28±0,79* 0,46±1,35
Тревога 1,32±0,81* 0,59±0,53
Враждебность 1,08±0,77 0,66±0,54
Фобическая тревога 0,79±0,79* 0,2±0,25
Параноидное мышление 0,96±0,77* 0,41±0,35
Психотизм 0,72±0,64* 0,3±0,36
GSI 1,19±0,65* 0,5±0,32
Где * - достоверность различий (р?0,05) по сравнению с группой контроля
По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов с СРК следует отметить высокий показатель клинически выраженной тревоги и депрессии у больных СРК (77,5% наблюдений), тогда как в группе контроля она составила 25% случаев.
При оценке типа акцентуаций личности методом Леонгарда, в группе больных с СРК в большинстве случаев наблюдался эмотивный тип личности (42,5%) - это чувствительные и впечатлительные люди, отличающиеся глубиной переживаний в духовной жизни человека. В группе контроля в большинстве случаев наблюдался гипертимичекий тип личности (31,6%) - это люди с постоянно повышенным фоном настроения в сочетании с жаждой деятельности, высокой активностью, предприимчивостью.
С целью изучения ситуативного эмоционального состояния личности и ее адаптации к различным социально-психологическим ситуациям был использован восьмицветовой тест Люшера. Анализ полученных результатов данного теста не выявил существенных и достоверных различий между пациентами с СРК и группой контроля, что, по-видимому, свидетельствует о недостаточной чувствительности данного теста у пациентов, с изучаемой патологией по сравнению с использованием вышеперечисленных опросников.
Полученные данные опросников MPQ свидетельствуют о значительном и преобладающем влиянии сенсорного компонента, отражающего восприятие боли в терминах механического или термического воздействия, а также изменения пространственных или временных параметров, как для больных с болями в животе, так и для больных с болями в сердце.
Таким образом, комплексное клиническое обследование пациентов с СРК показало, что данный синдром сопровождается выраженными вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, а в большей части именно эти дисрегуляторные изменения деятельности центральной и вегетативной нервной систем являются его основополагающей причиной развития. Кроме того, психоэмоциональные расстройства и вегетативная дистония у больных СРК негативно отражаются и на деятельности ССС.
Полный курс терапии тианептином проведен у 22 больных с СРК. Двое пациентов отказались от приема препарата в связи с возникновением побочных явлений: выраженная головная боль в одном случае и интенсивные боли в поясничной области - во втором, которые полностью купировались после отмены препарата. Присоединение тианептина к стандартной терапии СРК при наличии у пациентов показаний к назначению антидепрессантов оказалось эффективным, что проявилось в улучшении структуры сна, уменьшении, а в ряде случаев и устранении чувства беспокойства, тревоги, волнения, общей слабости. У больных повышался общий фон настроения, желание заниматься активной деятельностью, отмечена более оптимистическая оценка окружающей ситуации, своих способностей. Уменьшились такие проявления как тошнота, урчание, метеоризм, боли в животе и за грудиной, нормализовался стул.
Где * - достоверность различий (р?0,05) по сравнению с группой контроля
Рис. 1. Динамика значений основных параметров SCL-90 (М±?, в баллах)
Результаты клинического обследования получили подтверждение при повторной оценке психоэмоционального статуса. Можно отметить, что на фоне проводимой терапии произошло изменение психологического состояния пациентов. Сравнительная оценка результатов психологического опросника SCL-90 до и после курса лечения показала снижение показателей по большинству шкал (рис. 1). Достоверное снижение показателей по большинству шкал до и после окончания курса лечения также продемонстрировала сравнительная оценка результатов Мак-Гилловского болевого опросника (рис. 2). Снижение суммарных показателей произошло за счет достоверного снижения значений эмоционально-аффективной и эвалюативной шкал, что свидетельствует о непосредственном влиянии использованного препарата на основные составляющие болевого восприятия пациентами с СРК. Следует также отметить отсутствие болей в сердце у всех пациентов по окончании курса приема коаксила.
Где * - достоверность различий (р?0,05) по сравнению с группой контроля
Рис. 2. Динамика значений шкал Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ) (М±?, в баллах) (для болей в животе)
Оценка результатов госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) после проведенного лечения показала достоверное снижение показателя клинически выраженной тревоги и депрессии (79,2% до и 31,8% после лечения) и увеличение показателя отсутствия клинически выраженной тревоги и депрессии (8,3% до и 45,5% после лечения). При этом показатель клинически выраженной тревоги и депрессии снизился более, чем в два раза. А показатель отсутствия клинически выраженной тревоги и депрессии вырос более чем в пять раз. Увеличение показателя субклинически выраженной тревоги и депрессии не было достоверным (12,5% до и 22,7% после лечения).
Применение тианептина, обладающего тимолептическим и анксиолетическим эффектами у пациентов с СРК дало выраженный положительный эффект.
Выводы
1. Клиническая картина синдрома раздраженного кишечника представлена не только кишечными проявлениями. У подавляющего большинства пациентов (75%) имеет место заинтересованность других отделов желудочно-кишечного тракта, в 57,5% наблюдений выявлен пролапс митрального клапана I ст. выраженности и в 54,5% электрическая нестабильность миокарда (нарушения функции возбудимости и автоматизма).
2. Больным с синдромом раздраженного кишечника присуща высокая частота психоэмоциональных и вегетативных нарушений (более чем в 80% случаев). Эти нарушения находятся в положительной взаимосвязи с интенсивностью восприятия абдоминалгий, а также выраженностью диспептического синдрома.
3. При синдроме раздраженного кишечника выявляются изменения электрической активности мозга по показателям электроэнцефалографии (ЭЭГ). У больных с СРК отмечена пароксизмальная активность в виде острых волн и групп волн b- и а-диапазона частот, а также комплексов q-a-b1-активности и билатерально-синхронная медленноволновая активность повышенной амплитуды в центрально-лобных отведениях.
4. В формировании клинической картины психоэмоциональных нарушений ведущая роль принадлежит соматизации, тревоге, депрессии и сенситивности. Повышенный уровень данных параметров является показанием для назначения препаратов антидепрессивного действия.
5. Препараты антидепрессивного действия оказывают положительное воздействие на основные компоненты психопатологического статуса, а также на патогенетические составляющие болевого синдрома и выраженность диспептических явлений.
6. Терапия антидепрессантом тианептином приводит не только к уменьшению выраженности психоэмоциональных нарушений, восприятия абдоминалгий и нарушения стула, но и коррегирует механизм, обусловливающий синхронность этих изменений.
7. Тианептину свойственна хорошая переносимость, что делает возможным его применение в сочетании с базисной терапией для коррекции диспептического, а также абдоминального синдрома.
Практические рекомендации
1. Наряду с общепринятыми стандартами исследований, в программу комплексного обследования пациентов с синдромом раздраженного кишечника целесообразно добавить изучение состояния ССС с использованием Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, функционального состояния головного мозга с использованием ЭЭГ, а также углубленное изучение психологического и вегетативного статуса.
2. Выявление у пациентов с синдромом раздраженного кишечника нарушений психологического статуса обосновывает проведение консультации специалиста (вегетолога, психиатра) и назначение адекватного лечения, дополняющего стандартное ведение пациентов с данной патологией.
3. Использование в качестве дополнительной терапии антидепрессанта тианептина оказывает не только благоприятное воздействие на изменение психоэмоциональной сферы, но и способствует также существенному уменьшению основных проявлений синдрома раздраженного кишечника.
Работы, опубликованные по теме диссертации
1. Макарова И.А., Новожилов Д.Г., Хадзегова Ф.Р. Особенности обследования больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы XIII национального конгресса «Человек и лекарство». М. - 2006. - С. 203-204.
2. А.И. Мартынов, Е.Ю. Майчук, И.А. Макарова, И.В. Воеводина, Д.Г. Новожилов, Ф.Р. Хадзегова. Синдром раздраженного кишечника // Учебно-методическое пособие для студентов - М. - 2006. - 58 с.
5. Е.Ю. Майчук, И.А. Макарова, Ф.Р. Хадзегова. Особенности психического статуса при синдроме раздраженного кишечника // Боль - 2007. - №4 (17) - С. 24-28.
6. Н.А Крупина, Ф.Р. Хадзегова, Е.Ю. Майчук, М.Л. Кукушкин, Г.Н. Крыжановский. Анализ электрической активности мозга у больных с синдромом раздраженного кишечника // Боль - 2008. - №2 - С. 6-12.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
