Особенности репродуктивного здоровья женщин при воздействии психотравмирующих факторов - Автореферат

бесплатно 0
4.5 165
Психоэмоциональное состояние и особенности репродуктивного здоровья беременных и гинекологических больных, подвергшихся влиянию экстремальных психотравмирующих ситуаций условиях военного времени. Течение беременности и родов у данной категории женщин.

Скачать работу Скачать уникальную работу

Чтобы скачать работу, Вы должны пройти проверку:


Аннотация к работе
Многочисленные публикации свидетельствуют о стрессе как причине заболеваний сердечно-сосудистой системы, атеросклероза и дискинезий желудочно-кишечного тракта, метастазировании злокачественных опухолей, вследствие его воздействия на различные звенья патогенеза. В последние годы изучаются вопросы адаптации организма женщин при нормальном и патологическом течении гестационного процесса (Аракелов Г.Г., 1998; Абрамченко В.В., 2001; Подобед Н.Д., 2001; Стрижаков А.Н., 2002; Шевчик Н.В., 2002), прежде всего, подчеркивающие влияние психоэмоционального напряжения на течение беременности, родов, состояние плода (Абрамченко В.В., 2001; Волков А.Е., 2001; Гилязутдинов И.А., 2006; Камилова И.М., 2006; Janus L., 2001). Все вышесказанное обуславливает комплексное изучение влияния психоэмоционального стресса у беременных и детей, родившихся у данных женщин для разработки системы лечебных и профилактических мероприятий, которые позволят улучшить качество жизни, как женщин, так и их детей. Изучить особенности репродуктивного здоровья женщин, подвергшихся влиянию экстремальных психотравмирующих ситуаций, и состояние здоровья их детей для разработки мероприятий по улучшению качества акушерско-гинекологической и детской помощи. Впервые в акушерской практике изучены течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного при воздействии однотипным повреждающим фактором (острый психоэмоциональный стресс) на различных сроках развития беременности.

Список литературы
Основные положения диссертации отражены в 36 публикациях, из них - 18 в рецензируемых научных журналах, входящих в реестр рекомендуемых ВАК РФ, а также в монографиях «Беременность при воздействии психоэмоциональных травм» (Душанбе, 2009г.), «Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях» (Душанбе, 2009 г.) и методических рекомендациях «Особенности репродуктивного здоровья женщин при воздействии психотравмирующих факторов» (Душанбе, 2010 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 235 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования,, 9 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

Библиография включает 366 отечественных и зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Данное исследование проведено в 2006-2009 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №2 ТГМУ имени Абуали Ибн Сино (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Абдурахманова Ф.М.): в родильных и гинекологических отделениях городского родильного дома №2 г. Душанбе (главный врач - Шарипова М.Б.) и в родильном доме г. Вахдата (главный врач -Олимова О.М.), в лаборатории НИИ акушерства гинекологии и перинаталогии МЗ РТ (заведующий лаборатории - к.м.н. Атаджанов Т.В.)., экспериментальное исследование проводилось в НИИ Профилактической медицины МЗ РТ.

В соответствии с поставленными задачами в настоящем исследовании были использованы следующие материалы: · Детальный анализ данных официальной статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

· Ретроспективный анализ первичной медицинской документации 981 женщины, у которых беременность и роды протекали под воздействием психотравмирующих факторов и находившихся в акушерских и гинекологических стационарах республики в течение 1992-1997 гг. (1932 историй болезней, родов, развития новорожденных).

· Проспективное исследование 411 пациенток, находившихся в акушерских и гинекологических стационарах РТ (г. Душанбе и г. Вахдат).

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования. Для достижения поставленной цели были использованы следующие методики.

При общеклиническом обследовании осуществляли общий осмотр женщин, измерение высоты стояния дна матки и окружности живота, выслушивание сердцебиения плода, определение положения плода и бимануальное влагалищное исследование. Всем пациенткам выполняли следующие лабораторные исследования: клинический: анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование крови, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого уретры, цервикального канала и влагалища и ПЦР-диагностика.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась на 16-канальном чернильнопишущем электроэнцефалографе с постоянной времени 0,3 с и верхней границей частот, пропускаемых без искажения 45 Гц. Вначале проводилась запись спонтанной активности мозга, затем функциональные пробы, с помощью которых более полно оценивалось состояние ЦНС.

Регистрация ЭЭГ проводилась в течение 30-40 минут. При анализе ЭЭГ учитывали как качественные показатели альфа ритма (регулярность и форму, пространственно-временное распределение), так и количественные (частоту в секундах, амплитуду в Мкв, альфа-индекс - в процентах). При ответе коры головного мозга на раздражители (свет, звук) учитывались следующие показатели: - продолжительность скрытого периода реакции в секундах, продолжительность реакции, выраженность и устойчивость следовых явлений при повторных пробах. Применение ритмической фотостимуляции с последовательным нарастанием частоты мельканий и определение реакции усвоения ритма позволяли судить об уровне лабильности нервных клеток и способности их воспроизводить навязываемые ритмы. Определялись следующие показатели усвоения ритма: наличие удержания ритма, его продолжительность в секундах.

Для количественной оценки ЭЭГ использовался частотно-амплитудный анализ активности по каждому отведению; вычислялись значения дельта-, те-та~, альфа- и бета-индексов. Количественным выражением каждого ритма служило среднее значение суммы периодов активности в данном частотном диапазоне за 10 сек с эпохой дискретизации 30 с, кроме того, проводился автоматизированный анализ ЭКГ с составлением карт плотности основных ритмов мозга.

Методы исследования системы гемостаза: определялись количество и ретенция тромбоцитов, концентрация фибриногена, тромботест, тромбиновое время, время Vura, протромбиновое время, уровень низкомолекулярных продуктов деградации фибрина ( ПДФ), уровень фибриногена В, параметры ТЭГ, этаноловый тест по стандартным методикам.

Методы исследования липидного состава плазмы крови, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Липиды сыворотки крови определялись с использованием стандартных наборов Био-БАСБЕТА-тест (Чехословакия), основные их фракции методом микротонкослойной хроматографии [Грибанов Г.А., и соавт, 1975], в том числе свободные жирные кислоты (СЖК), триглицериды (ТГ), диглицериды (ДГ), фосфолипиды (ФЛ), свободный холестерин (СХ), эфиры холестерина (ЭХ). В соответствии с полученными данными определяли общий холестерин (ОХ), коэффициент эстерификации холестерина (К)=СХ/ОХ.

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) в цельной крови по методу Стальной И.Д. и соавт. (1974).

Состояние ферментного звена антиоксидантной системы определяли по активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах крови по методу Beachamp С. ет al. (1971); пероксидазную активность крови - по методу Попова Т. и соавт.(1971); каталазы по методу Баха А.Н. и соавт. (1976).

Методы исследования состояния плода. Эхографическое и допплерометрическое исследование проводилось при помощи ультразвуковой диагностической системы Aloka SSD - 650, снабженной допплеровским блоком пульсовой волны. При этом получали серию продольных и поперечных сечений для определения положения и предлежащей части плода, выявления локализации, толщины и степени структурности плаценты, оценки количества околоплодных вод; а также рассчитывали основные параметры фетометрии: бипариетальный размер головки, окружность живота, длину бедренной кости.

Преемственность динамического антенатального наблюдения за плодом осуществляли ведением специальной карты ультразвукового наблюдения, где в графической форме реализован перцентильный подход к оценке данных фетометрии и допплерометрии. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по параметрам, определенным при допплерометрическом исследовании.

Психологические методы. Беременные добровольно заполняли анкету для выявления маркеров - источников психологического стресса, и ряд психологических тестов, для чего разработана специальная двухэтапная программа. Предлагаемые для первого этапа психодиагностического исследования методики становились просты и понятны после инструктажа врача, проводимого в комнате для психопрофилактической подготовки. Для изучения особенностей психоэмоционального состояния женщин, переживших вооруженный конфликт, проводимое клиническое и социологическое исследование сопровождалось одновременной психологической коррекцией.

Исследования состояния здоровья детей, рожденных от матерей, подвергшихся психоэмоциональному стрессу во время военного конфликта проводиись по следующим направлениям: 1. Оценка медико-социальных аспектов здоровья детей, родившихся от матерей, подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса.

2. Установление причинно-следственной зависимости детей с показателями здоровья женщин, подвергнувшихся психоэмоциональному стрессу, времени, прошедшему от момента получения беременной психоэмоционального стресса в зоне военного конфликта до рождения ребенка, а также степени влияния неблагоприятных социальных факторов.

3. Оценка особенностей мониторинга состояния здоровья детей, состоящих на учете у педиатра и психоневролога.

При проведении исследований использовались клинико- эпидемиологические, медико-социальные и математико-статистические исследования. В качестве контроля в работе использованы статистические данные Минздрава РТ по заболеваемости, данные государственной статистической отчетности Комитета по статистике, Бюро медицинского статистического центра, информационные материалы Центра Госсанэпиднадзора республики.

Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ STATSOFT «Statistika» версия 6.0. с расчетом параметров среднего арифметического (М) и среднего квадратичного отклонения. При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, ХИ-квадрат (х2), критерий Манна-Уитни. Для выявления корреляции между показателями применяли критерий Спирмена. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5%.

Работа состояла из ретроспективного и проспективного этапов.

В ретроспективный анализ включены 1922 амбулаторные карты беременных, их истории родов и истории их новорожденных, перенесших острый психоэмоциональный стресс во время боевых действий в 1992-1997 гг. в г. Вахдате.

Всего в зоне вооруженного конфликта проживала 571 беременная женщина (основная группа). Течение беременности, исход родов, состояние плодов и новорожденных сравнивались с показателями контрольной группы (410 беременных), которая представлена жительницами г. Душанбе.

Возраст беременных, социальный и профессиональный уровень, экстрагенитальная и гинекологическая патология, паритет в обеих группах были сопоставимы.

Возраст беременных колебался от 18 до 42 лет, (средний возраст - 27,5±5,0 года), наиболее часто беременные были в возрасте 27-32 лет. Средний возраст менархе составил 12,9±0,2 года. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания ЖКТ (в основном, это хронический холецистит) и патология мочевыводящих путей. Так, заболевания ЖКТ у беременных основной группы наблюдались в 14,4%, а в контрольной группе - в 9,5% наблюдениях. Патология мочевыводящих путей (в основном, хронический пиелонефрит) регистрировались в основной группе в 24,5% наблюдений, а в контрольной группе - в 21,5% наблюдений. Обращает на себя внимание высокий удельный вес нейроциркуляторных дистоний по гипер- и гипотоническому типу у беременных основной группы, который встречался в 1,2 раза чаще, чем в контрольной группе. Частота органической сердечно-сосудистой патологии (аритмии, пороки сердца) также регистрировались достоверно чаще (p<0,05), чем в контрольной группе (6,1% и 3,9% соответственно); гипертоническая болезнь (11,2% и 4,4% соответственно, p<0,05). Частота патологии нервной системы в основной группе встречалась также чаще (p<0,05), чем в контрольной группе (10,9% и 2,7% соответственно).

Нами выявлено, что первобеременные составили 28,9% наблюдений, повторнобеременные, но первородящие - 33,9% , повторнородящие - 37,2%.

В анамнезе женщин, подвергшихся психотравмирующим факторам, наиболее часто (p<0,05) отмечались воспалительные заболевания органов малого таза, чем в контрольной группе - 19,9% и 13,6% соответственно; инфекции, передающиеся половым путем в основной группе составили 23,3%, в контрольной - 11,8%; нарушения менструального цикла выявлены соответственно в 15,7% и 9,1, аденомиоз - в 6,6% и 3,6% соответственно), альгодисменорея - в 10,8% и 6,1% соответственно, первичное и вторичное бесплодие - в 16,4 и 9,1% соответственно (p<0,05).

Детальный анализ акушерского анамнеза показал, что у 36,2% пациенток основной группы и у 24,5% - контрольной первая беременность закончилась искусственным или самопроизвольным абортом.

Как показали наши исследования, частота привычного невынашивания беременности в основной группе (14,6%) была достоверно выше, чем в контрольной группе (10,6%) - p<0,05.

В целом частота привычного невынашивания беременности (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды) у пациенток основной группы была выше, чем в контрольной (40,3% и 28,1% соответственно, p<0,05).

Наиболее распространенными осложнениями данной беременности у женщин, перенесших стресс, явились ранний токсикоз - 63,3%, в контрольной группе - 13,4% (p<0,05), анемия различной степени тяжести - 35,7% и 21,2% соответственно (p<0,05), угроза прерывания беременности, начиная с ранних сроков беременности - 37,2% и 9,8% соответственно (p<0,05), гестоз - 22,6% и 9,1% соответственно (p<0,05), фетоплацентарная недостаточность - в основной группе - 19,4% , в контрольной группе - не выявлено, угроза преждевременных родов - 28,9% и 4,6% соответственно (p<0,05).

Роды через естественные родовые пути при доношенной беременности проведены в основной группе в 48,7% наблюдений, в контрольной - в 99,0% (p<0,05). У пациенток основной группы в сроке гестации 34-36 недель беременности произошли самопроизвольные роды в 13,2% наблюдений, в 38,1% - оперативное родоразрешение (кесарево сечение), основными показаниями к которому явились гестоз тяжелой степени, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или ее предлежание, аномалии родовой деятельности. В последовом периоде в 18,2% наблюдений отмечалось частичное плотное прикрепление последа, гипотоническое кровотечение.

Ранний послеродовый период у женщин, подвергшихся психотравмирующим факторам, осложнился депрессивным состоянием в 9,6% наблюдений.

Оценка состояния доношенных и недоношенных новорожденных при рождении проводилась по шкале Апгар на 1 и 5 минуте, показателям физического развития. Так, 90,1% новорожденных контрольной группы и 32,6% - основной группы родились с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. У 9,9% новорожденных контрольной и 38,2% - основной группы состояние было средней тяжести; у этих детей преобладала оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Тяжелое состояние выявлено у 30,2% новорожденных основной группы (оценка по шкале Апгар составила 4-5 и менее баллов). Дети, родившиеся в сроки гестации 34-36 недель, были в среднетяжелом состоянии - 36,7%, в тяжелом - 63,3%, из которых 3 новорожденных - в крайне тяжелом) с оценкой по шкале Апгар 6-7, 4-5 и менее баллов, с дефицитом массы тела, обусловленным задержкой внутриутробного роста плода, признаками гестационной незрелости и гипоксии плода как результат перенесенного стресса их матерями.

Таким образом, на основании ретроспективного анализа нами установлено, что психотравмирующий фактор отрицательно влияет на течение беременности, родов и перинатальные исходы

Проспективный этап работы проведен с 2005 по 2009 гг и включал в себя сравнительный анализ течения беременности, родов, послеродового периода, состояние здоровья их новорожденных у 411 жительниц Республики Таджикистан, из которых 301 - с перенесенным психоэмоциональным стрессом во время беременности в г. Вахдат и 110 беременных, проживающих в г. Душанбе.

Все беременные проживали в одинаковых климато-географических условиях, в сельской или городской местности. Подавляющая часть беременных обеих групп (79,1%) состояла из домохозяек, остальная часть представляла студенток (7,1%), служащих (9,5%) и рабочих (4,3%). Беременность у всех была желанная.

Беременные, составляющие основную группу, в свою очередь, были разделены на 3 подгруппы, с учетом срока их беременности в момент стрессового воздействия: 1 подгруппа представлена 98 (32,9%) беременными, находящимися в I триместре на момент стресса; во 2 подгруппу вошли 102 (33,8%) беременные - во II триместре и 3 подгруппа состояла из 101 (33,5%) беременной - в III триместре.

Подгруппы не различались по возрасту, перенесенным и сопутствующим заболеваниям, паритету.

При изучении менструальной функции существенных различий между группами выявлено не было. Средний возраст менархе соответствовал 13,1±0,1 года. Средняя продолжительность менструации составила 3,5±0,2 дня. Длительность менструального цикла в группах также не различалась и составила 28,1±0,3 дня.

Среди экстрагенитальных заболеваний данные по группам существенно не отличались. Наиболее часто встречались: хронический тонзиллит (21,8%), заболевания мочевыводящих путей (37,6%), а также ЖКТ (13,4%) в целом по обеим группам.

В 1-й подгруппе первобеременных было 34 (34,7%), повторнобеременных первородящих - 40 (40,8%) и повторнородящих - 24 (24,5%). Во 2 и 3 подгруппах - первобеременных было 30 (29,4%) и 23 (22,7%) соответственно, повторнобеременных первородящих 43 (42,1%) и 38 (36,6%) соответственно и повторнородящих - 29 (28,4%) и 40 (39,6%) соответственно.

Психоэмоциональный стресс, приводящий к различным психоневрологическим расстройствам беременных, обуславливал различные виды акушерских и экстрагенитальных осложнений. Проведенными исследованиями установлено, что воздействие психотравмируюших факторов на течение, исход беременности и родов, состояние плода и новорожденного, повышают уровень появления перинатальных осложнений. Развитие перинатальной патологии связаны со сроками беременности в момент получения стресса.

Так, течение данной беременности зависело от времени психотравмирующего фактора к сроку беременности.

Нами выявлено следующие осложнения беременности и родов в зависимости от срока беременности в момент стресса. Так, угроза прерывания беременности наиболее часто встречалась у беременных 1 подгруппы - 53,0%, а во 2 и 3 подгруппе она составила 45,1% и 16,8% (p<0,05) соответственно. Реже всего угрожающий самопроизвольный аборт встречался в контрольной группе - 9,6% (p<0,05).

Второму по значимому осложнению беременности была анемия различной степени тяжести. Так ,анемия чаще всего встречалась у беременных 1 подгруппы - 66,3%, соответственно во 2 и 3 подгруппах составила 50,0% и31,8% (p<0,05). В контрольной группе анемия не встречалась, соответственно (p<0,05).

Выявлено наличие синдром задержки роста плода, наиболее всего в 1 подгруппе - 48,9%, во 2 и 3 подгруппах соответственно составил 36,3% и 11,8%(p<0,05). В контрольной группе выявлено не было.

Фетоплацентарная недостаточность, приводящая к нарушению развития плода, отмечалась в 1 подгруппе - в 30,6%, во 2 подгруппе - в 27,4% соответственно (p<0,05). В 3 подгруппе и в контрольной группе данных за ФПН не выявлено.

Одним из осложнений, приводящих к угрозе здоровья матери и плода, является гестоз. Нами было выявлено, что во 2 подгруппе эта патология встречалась чаще (37,2%) и в более тяжелых формах, чем в 1 и 3 подгруппах -24,4% и 8,9% соответственно (p<0,05). В контрольной группе гестоз наблюдался реже - 3,6%

Преждевременные роды у женщин, ставших свидетелями боевых действий, были в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Так, в 1 подгруппе они встречались в 42,8%, во 2 и 3 подгруппах соответственно - 30,4% и 6,9%, (p<0,05). В контрольной группе преждевременные роды выявлены в 3,5% (p<0,05) соответственно.

Из 301 пациентки основной группы у 254 (81,1%) выявлено осложненное течение родов. Наиболее частыми из них были: острая гипоксия плода-82 (32,3%), несвоевременное излитие околоплодных вод - у 71 (27,9%), аномалии родовой деятельности у 62 (24,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 25 (9,8%), патологический прелиминарный период - у 14 (5,5%). Продолжительность родов у первородящих основной группы составила в среднем 8 час 48 мин±2 час 12 мин и у повторнородящих 8 час 10 мин±1 час 45 мин. Длительность безводного периода у первородящих составила в среднем - 9 час 21 мин±2 час 12 мин и у повторнородящих - 8 час 10 мин±1 час 30 мин. У первородящих женщин, перенесших психотравмирующие травмы, острая гипоксия плода в родах встречалась чаще, чем у повторнородящих. Важным представляется установленная нами взаимосвязь между тяжестью состояния плода и методом родоразрешения. Через естественные родовые пути родоразрешено 189 (62,7%) рожениц основной группы. Оперативное родоразрешение в экстренном порядке выполнено у 112 (37,3%) женщин. Из них кесарево сечение произведено у 60 (19,9%), акушерские щипцы - у 32 (10,5%). Ручное отделение плаценты и выделение последа выявлено у 20 (6,6%) рожениц. Основными показаниями к оперативному родоразрешению (от общего числа женщин, родоразрешенных оперативным путем) явились острая гипоксия плода - 47 (41,9%), аномалии родовой деятельности - 39 (34,8%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 22 (7,3%) и клинически узкий таз - у 4 (1,3%).

В контрольной группе оперативных родов не было

Соответственно нами были прослежены осложнения в родах в зависимости от срока беременности в момент стресса. Так, первичная слабость родовых сил в 1 подгруппе составила 4,1%, во 2 и 3 подгруппах - 8,8% и 16,8% соответственно (p<0,05). В контрольной группе подобные осложнения не выявлены.

Вторичная слабость родовых сил наблюдалась чаще в 3 подгруппе, чем в 1 и 2 подгруппах: 20,7%, 2,1% и 8,2% соответственно (p<0,05). В контрольной группе данное осложнение не встречалось.

Дискоординация родовой деятельности чаще выявлена во 2 и 3 подгруппе (3,8% и 10,1% соответственно, p<0,05), тогда как в 1 подгруппе и в контрольной группе данное осложнение не встречалось.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще встречалась во 2 и 3 подгруппах (11,7% и 13,4% соответственно, p>0,05), в 1 подгруппе - в 3,0% наблюдений. В контрольной группе данное осложнение не регистрировалось.

Осложнениями третьего периода родов были частичное плотное прикрепление плаценты, гипо- и атоническое кровотечение, встречавшиеся во всех подгруппах почти с одинаковой частотой.

Таким образом, нами выявлено, что наибольшее количество осложнений во время беременности, в родах и в последовом периоде, встречалось у пациенток 1 подгруппы. Частота аномалий родовой деятельности (первичная и вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовой деятельности), наблюдались у перенесших стресс в третьем триместре на сроках гестации 32-36 недель, когда формировались основные механизмы координации родовой деятельности.

Подытоживая данные клинических исследований, можно отметить, что последствия влияния острого психоэмоционального стресса на течение беременности в различные ее сроки свидетельствует об увеличении риска развития различных перинатальных осложнений.

Перинатальная смертность в случаях антенатального стресса более чем 2 раза превышала общепопуляционный уровень и 1,5 раза была выше, чем в контрольной группе. Основное место в структуре причин перинатальной смертности занимали асфиксия и гипоксия, врожденные пороки развития плода. Наибольшее количество перинатальной смертности наблюдалось у детей, родившихся от женщин, перенесших острый психоэмоциональный стресс в сроки беременности до 10 недель.

Среди перенесших стресс в первом, начале и середине второго триместра беременности наблюдалась тенденция к отставанию рожденных детей по массе и длине тела, т.е. к ретардации, наиболее выраженной у перенесших стресс в ранние сроки беременности и в период завершения формирования плаценты (14-16 недель). Состояние новорожденных детей и их адаптационные возможности в первые минуты после рождения зависели от срока беременности в момент стрессового воздействия.

Эти показатели ухудшались со сроком беременности в момент стрессового воздействия и наибольшей глубины процессов истощения у новорожденных, перенесших антенатальный стресс в первой половине внутриутробного развития, особенно в ранние сроки, поскольку наибольшее число новорожденных в этой группе родились в состоянии различных степеней тяжести асфиксии.

Под нашим наблюдением находилось 289 доношенных детей, родившихся у женщин основной группы и 108 новорожденных контрольной группы. 88 (30,4%) новорожденных основной группы родились в удовлетворительном состоянии и 201 (69,1%) - в среднетяжелом и тяжелом, из которых 14 новорожденных в крайне тяжелом, 9 - погибли в течение первых 3-12 дней жизни. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минуте в среднем составила в основной группе - 6-7, 5-4 и менее балла. Ранние неонатальные осложнения имели место у 27,9% новорожденных основной группы, синдром двигательных расстройств достоверно чаще встречался у детей рожденных у матерей, перенесших психоэмоциональный стресс и составил соответственно 27,6% и 1,8% в контрольной (p<0,05)/. Синдром угнетения центральной нервной системы и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в основной группе встречался у 33,3% и у 66,6% новорожденных соответственно. В контрольной группе данных осложнений не было.

Показатели физического развития (масса, рост, массово-ростовой коэффициент, окружность живота) существенно отличались от параметров, соответствующих гестационному возрасту и были снижены, по сравнению с контрольной группой. У новорожденных клинические признаки асфиксии различной степени тяжести характеризовались акроцианозом и цианозом носогубного треугольника, бледно-розовым цветом кожных покровов или генерализированным цианозом, вялым сосанием или отсутствием данного рефлекса, слабым или «мозговым» криком, вегето-висцеральными нарушениями. При этом отмечались изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии и брадикардии. Нарушения дыхания проявлялись в виде тахипноэ и брадипноэ, а в ряде случаев - длительными и частыми периодами апноэ, потребовавшими проведения искусственной вентиляции легких.

При сравнительном анализе данных о транзиторных изменениях первоначальной массы тела было выявлено, что ее максимальная потеря у 52,6% новорожденных из 3 подгруппы произошла на первые 3-4 дня жизни, что соответствовало физиологической норме. В 1, 2 подгруппах и у 48% новорожденных из 3 подгруппы снижение массы тела было более выраженным и длительным и не завершилось к 5 дню жизни, что свидетельствовало о несовершенстве механизмов адаптации к внеутробному существованию этих младенцев.

Патология ЦНС у новорожденных исследуемых групп проявлялась различными синдромами: гипертензивно-гидроцефальным, угнетением ЦНС и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

У недоношенных преобладала клиническая картина синдромов угнетения ЦНС и судорожного синдрома.

Анализ неврологического синдромов и симптомов позволил установить их взаимосвязь со сроком беременности в момент стресса. Наиболее тяжелые неврологические симптомы и синдромы отмечались у недоношенных детей 1-й подгруппы.

Для выявления биохимических механизмов нарушения системы «мать-плацента-плод», оценки состояния плода на антенатальном и постнатальном этапах развития проведены исследования комплекса биохимических показателей крови у беременных и новорожденных, отражающих гипоксию, интенсивность перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты, энергетическую и пластическую обеспеченность организма. В результате проведенных исследований нами установлено, что нарушения в системе «мать-плацента-плод» при психоэмоциональном стрессе развиваются на фоне хронической тканевой гипоксии, обусловленной плацентарной недостаточностью. Это подтверждается данными КТГ плода (в 76,3%) и увеличением концентрации лактата, являющегося одним из объективных критериев тканевой гипоксии, в крови беременных в 2,9, 2,1, и 1,5 раза в соответствующих подгруппах, по сравнению с контрольной группой.

У беременных, подвергшихся воздействию психотравмирующих факторов, содержание всех исследованных показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), отражающих повреждения клеточных мембран, значительно превышало нормальные значения и зависело от тяжести гипоксии. Так, при получении стресса в первом триместре концентрация МДА в крови было увеличено в 2 раза (7,6 нмоль/мл), у перенесших стресс во втором и в третьем триместрах - в 1,8 и 1,4 раза (6,8 нмоль/мл и 5,3% нмоль/мл соответственно) по сравнению с контрольной группой (3,8% нмоль/мл ).

У детей, родившихся от женщин, подвергшихся психотравмирующим факторам, так же как и у беременных, выявлена интенсификация свободно-радикального окисления и накопление малонового диальдегида. При сопоставлении значений МДА у беременных и новорожденных обращает на себя внимание их идентичность. Это обусловлено беспрепятственным прохождением низкомолекулярных продуктов свободно-радикального окисления от плода к матери и обратно.

Образование продуктов ПОЛ, обладающих токсическим и повреждающим действием, зависит от состояния антиоксидантной защиты. Интегральным показателем, отражающим способность организма их обезвреживать, является антиоксидантная активность крови (АОА), которая оказалась сниженной у беременных и новорожденных исследуемых групп.Так, в 1 подгруппе снижение уровеня АОА составил 40%, в 2 и 3 подгруппах - 38% и 26% соответственно.

При анализе биохимических показателей крови беременных, подвергшихся воздействию психотравмирующих факторов, была выявлена метаболическая декомпенсация, проявляющаяся высоким уровнем МДА (7,3 - 9,0 нмоль/мл) и снижением АОА на 40 - 50%.

Отдельные патогенетические механизмы воздействия стресса на систему «мать-плацента-плод» устанавливали по содержанию в крови беременных основных гормонов фето-плацентарного комплекса - свободного эстриола, плацентарного лактогена (ПЛ) и прогестерона, регулирующих функциональную активность плаценты, рост и развитие плода, и кортизола, обеспечивающего адаптационные реакции. Исследование этих гормонов выявило снижение их концентрации у всех женщин, перенесших психоэмоциональные травмы. Так, у беременных 1 подгруппы отмечены наиболее выраженные отклонения концентрации ПЛ от нормы. Перцентильные показатели ПЛ у беременных 1 подгруппы неуклонно снижались(с 60,6 до 11,6 перцентильного уровня) к концу гестации, что свидетельствовало об истощении гормональной функции плаценты. У беременных 2 подгруппы отмечена нестабильность продукции данного гормона. Минимальные значения концентрации гормона соответствуют 17,8 перцентильному уровню. Медиана значений содержания ПЛ в плазме крови беременных 3 подгруппы находилась практически на популяционном уровне (25- 75П).

Основным протектором беременности является прогестерон (Пр), поэтому его концентрация в плазме крови прогрессивно возрастает до 37 недель при нормально развивающейся беременности. При изучении индивидуальных показателей уровня прогестерона нормальная его продукция отмечена в 3 подгруппе, в то время как у беременных 1 и 2 подгрупп медиана уровня гормона не достигала 42-го и 50-го П, соответственно на протяжении всей беременности. По нашему мнению, данные изменения указывают на истощение функции плаценты беременных 1 подгруппы.

Эстриол (Э) синтезируется из метаболитов холестерола беременной при активном участии надпочечников и печени плода, а также спецефических ферментов плаценты. При неосложненной беременности концентрация Э в сыворотке крови беременных непрерывно возрастает, увеличиваясь почти в 10 раз к сроку родов. При изучении перцентильных показателей концентрации эстриола у беременных 1 подгруппы отмечено изменение концентрации гормона от 18,4 до 51,5 перцентильного уровня в течение всего периода гестации. Перцентильные показатели концентрации эстриола у беременных 2 и 3 подгруппы находились в пределах от 21,5 до 56,4 и 24,8 до 59,7 перцентильного уровня, соответственно.

Существенную роль в регуляции гомеостаза ФПК играют гормоны надпочечников плода, которые являются гормонами с ярко выраженными адаптивными свойствами. Наиболее активный из них кортизол (К). С.А. Витушко (1988) считает, что кортизол как гормон «экстренной защиты» активно участвует в адаптационных реакциях ФПК при стрессовых ситуациях. Так, перцентильные показатели концентрации кортизола у беременных 1 подгруппы снижались с 58,6 до 11,8 перцентильного уровня к концу гестации. Во 2 и 3 подгруппах концентрация гормона снижалась до 15,8 и 21,2 перцентильного уровня соответственно.

Следовательно, полученные нами результаты позволяют сделать заключение о том, что одним из механизмов нарушения фетоплацентарной системы и срыва адаптационных возможностей новорожденного является фетоплацентарная недостаточность, сформировавшаяся под влиянием стресса на антенатальном этапе развития и оказывающая существенное влияние на перинатальные исходы.

По динамике гормонов ФПК было видно, что первые 10 дней после стресса укладываются в стадию тревоги общего адаптационного синдрома, вслед за которой начинается стадия резистентности в течение приблизительно 20 дней, а за ней - стадия истощения. Самые ранние признаки последней отмечались у женщин, в анамнезе которых стресс произошел в первом триместре беременности. В последующем происходит незначительная адаптационно - компенсаторность механизмов, обуславливающих некоторое увеличение гормонов, в частности эстриола при значительном нарушении выработки кортизола, что крайне неблагоприятно влияет как на беременную, так и на ее плод. Вследствие этого, чем меньше срок беременности в момент стрессового воздействия, тем хуже состояние новорожденных и их постнатальная адаптация. Количество ПЛГ, свидетельствует о том же, т.е. второй месяц после стресса можно отнести к стадии истощения. В третий и др. месяцы происходит изменение динамики производства гормонов, тенденция к ретардации новорожденных. Что касается прогестерона, первые 2 месяца его уровень повышается, что возможно увеличивает срок беременности. В третьем месяце количество этого гормона снижается, что является одной из основных реакций на стресс при беременности.

Таким образом, проведенные парные исследования биохимических показателей и уровня гормонов в крови у беременных перенесенных стрессовые ситуации позволили установить, что в основе формирования дезадаптации у беременных и плода лежат патологические изменения метаболических процессов и их гормональной регуляции. При этом важное место занимают нарушение пластических процессов и энергетическая недостаточность вследствие интенсификации перикисного окисления липидов, сочетающейся со снижением антиоксидантной защиты.

Полученные результаты исследований позволили определить критерии ранней диагностики осложнений беременности и родов у женщин, перенесших психоэмоциональный стресс и прогнозирования перинатальных потерь на антинатальном и постнатальном этапе.

Так, при концентрации лактата в крови беременных свыше 4,3 ммоль/л, глюкозы - более 5,2 ммоль/л, МДА - свыше7,3 нмоль/мл, АОА - менее 50% значительно возрастает риск перинатальных потерь.

Существенным преимуществом предлагаемого комплекса показателей является возможность диагностировать СЗРП, ФПН на стадии доклинических и начальных проявлений, подойти индивидуально к назначению лечения и осуществлять контроль его эффектианости.

У всех 301 беременной в той или иной степени перенесенный длительно психоэмоциональный стресс оказывал негативное влияние не только на течение беременности и родов, но и на психологический фон женщин и их детей. В связи с этим нами совместно с психоневрологами разработана 3-х этапная модель реабилитации данной категории женщин.

Первый этап учитывает острую стадию или стадию тревоги общего адаптационного синдрома, охватывая первые 10 дней с момента действия стресса. Необходимо организация неотложной акушерской и психологической помощи сразу после действия экстремального фактора. Психодиагностика первой ступени проводилась с целью выявления вида и длительности стресса. Вторая ступень - углубленное психологическое исследование личности.

Второй этап укладывается в последующую стадию резистентности, продолжающуюся до окончания первого месяца с момента экстремальной ситуации. При этом в ряде случаев выявляются признаки стадии истощения, требующие проведения профилактических мероприятий. Очень важно в этот период выбрать тактику ведения беременности и решить вопрос ее сохранения. В связи с необходимостью тщательного обследования, беременных женщин помещали в расширенный диагностический стационар, где проводилась психодиагностика и психокоррекция.

Третий этап акушерской и психоневрологической помощи проводится в стадии истощения и продолжается с начала второго месяца после действия стресса до конца беременности. При этом главное в нем - это диагностика, профилактика и лечение отдаленных последствий стрессового влияния. Необходима организация углубленного диспансерного наблюдения по системе однодневного диагностического стационара и лечение отдаленных последствий от момента экстремальной ситуации (до родоразрешения)

Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность
своей работы


Новые загруженные работы

Дисциплины научных работ





Хотите, перезвоним вам?