Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек - Автореферат

Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почекВ США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней в почках и мочевых путях. По данным некоторых авторов, МКБ достаточно часто (16-35%) выявляется в почках с врожденными особенностями развития и строения почек и верхних мочевых путей (Трапезникова М.Ф. с соавт., 2009; Перлин Д. В., Костромеев С. А., 2010; Peres L.A.B.et al., 2010; Basiri et al., 2012). В свою очередь пороки развития почек выявляются у значительного количества больных с МКБ (Peres L.A.B.et al., 2010; Osther P.J. et al., 2011). Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают лидирующее место среди аномалий развития различных органов и систем. Провести изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) на трупных почках для выявления оптимальной точки доступа и особенностей проведения чрескожной пункционной нефролитотрипсии.Материалы и методы исследования: В настоящем исследовании представлен ретроспективный и проспективный анализ данных, полученных в результате обследования 221пациента; 149 пациентам выполнена которым проводилась ЧПНЛ на аномалийных почках и 72 пациентам проводилась ЧПНЛ на нормальных почках на базе Городской Клинической больницы 57 департамента здравоохранение г.Москвы(ГКБ№57) , НИИ урологии Минздрава РФ, Центральной Клинической больницы №1 ОАО «РЖД» и Центральной Клинической больницы гражданской авиации (ЦКБ ГА) в период с 2000 по 2012 г.Оперативное вмешательство ОГ у 65 (43,6%) пациентов производилось справа (правая почка или правая половина подковообразной почки), у 84 (57,4%) - слева (левая почка или левая половина подковообразной почки). С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса у 19 (12,8%) больных ЧПНЛ проводили в два этапа. Коралловидные камни располагались у 4 пациентов в лоханке и средних чашечках, у 4 - лоханке и нижних чашечках, у 2 в лоханке верхних и средних чашечках, у 1 - в лоханке, верхних и нижних чашечках. С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса у 18 (25,0%) пациентов ЧПНЛ проводили в два этапа. При анализе данных полипозиционой рентгенографии, ангиографии и МСКТ с контрастированием у 19 пациентов с подковообразными и 2 пациентов с дистопированными почками было выявлено следующее: планируя ЧПНЛ подковообразной почки следует учитывать возможность ретроренального расположения ободочной кишки что указывает на необходимость включения в план обследования КТ, в том числе МСКТ, т.к. кровоснабжение подковообразной почки осуществляется переднерасположенными сосудами.Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов. Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю поверхности паренхимы тазоводистопированной почки не предполагает повышенной опасности повреждения почечных сосудов. Типичная сосудистая архитектоника подковообразной почки с преимущественно передним расположением сосудов, с помощью УЗ пункции, в сосудистом режиме не предполагает повышенной опасности их травмы при создании чреспоясничного пункционного доступа в ЧЛС. Эффективность ЧПНЛ при уролитиазе аномалийных почек составила 84,6%; не выявлена зависимость эффективности ЧПНЛ от типа аномалии почки. Эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек не имеют значимых отличий: эффективность ЧПНЛ аномалийных почек составляет 84,6%, нормальных почек - 77,8%, без статистически достоверных различий.

Основное содержание работы

1. Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов. Пункционный доступ к камню через своды задне-направленных чашечек располагается ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитую и расположенную почку. При этом всегда увеличивается протяженность всего доступа. Создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю поверхности паренхимы тазоводистопированной почки не предполагает повышенной опасности повреждения почечных сосудов.

2. Основными особенностями чрескожной пункционной нефролитотрипсии при камнях подковообразной и дистопированной почки являются более низкое и медиальное (чем при обычной чрескожной пункционной нефролитотрипсии) расположение пункционного доступа, большая протяженность всего доступа, в связи с этим ограниченность в «маневренности» ригидных эндоскопов, более частое применение фибронефроскопов и более длинных инструментов. Типичная сосудистая архитектоника подковообразной почки с преимущественно передним расположением сосудов, с помощью УЗ пункции, в сосудистом режиме не предполагает повышенной опасности их травмы при создании чреспоясничного пункционного доступа в ЧЛС.

3. Эффективность ЧПНЛ при уролитиазе аномалийных почек составила 84,6%; не выявлена зависимость эффективности ЧПНЛ от типа аномалии почки. Отрицательными предикторами полной элиминации конкрементов при ЧПНЛ следует считать следующие факторы: расположение конкремента (-ов) в лоханке и более чем в одной группе чашечек; множественные или коралловидные конкременты, больший размер конкремента.

4. Эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек не имеют значимых отличий: эффективность ЧПНЛ аномалийных почек составляет 84,6%, нормальных почек - 77,8%, без статистически достоверных различий.

5. Тщательная предоперационная подготовка, направленная, в частности на ликвидацию бактериурии, использование данных 3D-визуализации и персонифицированное решения о направлении доступа и количестве доступов, позволят снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

6. В отличие от предоперационного обследования при ЧПНЛ нормальных почек в случае аномалийных почек обязательным является 3D-визуализация (МСКТ (в том числе и в сосудистом режиме), 4D-УЗИ), что позволит не только повысить эффективность вмешательства, но и послужит профилактикой ранения сосудов почки и прилежащих органов.

7. Показанием к ЧПНЛ аномалийных почек является наличие конкрементов нарушающих отток мочи из лоханки и чашечек почки. К относительным противопоказаниям следует отнести камней перешейка, отшнурованных чашечек с узкой и длинной шейкой, вколоченных чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа. Абсолютными противопоказаниями являются коагулопатия, инфраренальная обструкция которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу предоперационного обследования пациентов рекомендуется включать полипозиционное рентгенологическое обследование или мультиспиральную компьютерную томографию. Решение о локализации метки чрескожной пункции следует определять индивидуально, основываясь на данных предоперационного обследования, проводить под контролем УЗИ и рентгена (ретроградной пиелографии), а при рентгенегативных конкрементах под контролем УЗИ.

2. Решение о количестве доступов следует принимать индивидуально. В случае множественных или коралловидных камней, занимающих 2 или более 2-х чашечек, можно использовать более 1-го доступа.

3. При ЧПНЛ с солитарными кистами почек, находящимися вне проекции предполагаемого антеградного доступа для удаления камня операцию целесообразно начинать с пункции кисты под ультразвуковым контролем и эвакуации ее содержимого, после чего осуществлять доступ в ЧЛС через свободную часть почечной паренхимы. При прочих равных условиях не следует создавать доступ в почку через солитарную кисту, чтобы избежать потенциальных осложнений в послеоперационном периоде (подтекания кистозного содержимого в паранефрии, нагноения и пр.). При поликистозе почек доступ в ЧЛС во всех случаях осуществлять через кисту, через функционально измененной, ишемизированной почечной паренхимы, но это не сопровождается осложнениям в связи с малой функциональной активностью кист поликистозной почки.

4. При расположении конкремента в верхней половине удвоенной почки следует использовать межреберный доступ. Учитывая возможность ранения плевры при данном доступе, чрескожная пункция должна проводиться на вдохе.

5. Пункция подковообразной и тазоводистопированной почки проводится, как правило, значительно ниже, а для подковообразных почек и медиальнее, чем в случае иных почечных аномалий или нормальных почек. В связи с особенностями расположения подковообразной почки кожух при бужировании пункционного свища проводится значительно глубже, чем при иных вариантах аномалии почек. В ряде случаев, при ЧПНЛ подковообразных почек может понадобиться применение гибких нефроскопов.

1. Джафарзаде М.Ф. Оперативное лечение камней подковообразной почки / Мартов А.Г., Теодорович О.В. // Урология. - 2011. - №4. -С.82-84.

2. Джафарзаде М.Ф. Чрескожная пункционная нефролитотрипсия у больных с подковообразной почкой / Мартов А.Г., Дутов С.В. // Урология. - 2012. - №1. - С.64-67.

3. Джафарзаде М.Ф. Первый опыт чрескожной нефролитотрипсии на спине / Мартов А.Г., Андронов А.С., Дутов С.В., Степанов В.С. // Урология. - 2012. - №2. - С.61-67.

4. Джафарзаде М.Ф. Чрескожная пункционная нефролитотрипсия у больных с различными аномалиями почек / Мартов А.Г. , Дутов С.В. // Электронная публикация «Вестник РНЦРР»2012г№12. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/zade1_v12.htm

5. Джафарзаде М.Ф. Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой / Мартов А.Г., Дутов С.В. // Электронная публикация «Вестник РНЦРР» 2012. - № 12

6. Джафарзаде М.Ф. Перкутанная нефролитолапаксия в лечении камней подковообразной почки / Мартов А.Г., Андронов А.С., Ергаков Д.В. // Второй российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. - 2010. - С.240-242.

Размещено на .ru