Гемодинамические особенности больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа в условиях нарушенной ортостатической толерантности. Симптоматика дистальной полинейропатии при ортостатических нарушениях. Состояние сосудов нижних конечностей.
Аннотация к работе
На правах рукописи АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук особенности ортостатических нарушений и их коррекция у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета 1 типаРабота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени ак. Щекотов Владимир Валерьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени ак. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииАртериальная гипертония у больных сахарным диабетом развивается в 2 раза чаще по сравнению с общей популяцией. Охарактеризовать гемодинамические, нейросенсорные и метаболические особенности у больных артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями в сочетании с сахарным диабетом 1 типа, и оценить возможности их коррекции. Изучить симптоматику дистальной полинейропатии при ортостатических нарушениях у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа. Охарактеризовать состояние сосудов нижних конечностей у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа с ортостатическими нарушениями Изучить динамику углеводного обмена, клинической симптоматики дистальной полинейропатии, гемодинамики на фоне стандартной терапии в комбинации с диосмином у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 124 наименований работ, в то числе 51 отечественных и 73 зарубежных автора. Работа иллюстрирована - имеет 25 таблиц и 8 рисунков.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Обследовано 200 целенаправленно обследованных больных АГ и СД 1 типа, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении МУЗ КМСЧ № 1 г. Перми с 2007 по 2009гг. Критериями включения являлись: АГ продолжительностью более 3 лет, АГ у всех больных имела эссенциальный характер, вторичное происхождение АГ (эндокринное, почечное и сосудистое) было исключено, СД 1 типа продолжительностью более 5 лет, венозно-лимфатическая недостаточность, как основное проявление дистальной полинейропатии.
В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями (сердечная недостаточность выше II функционального класса, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность), больные с энцефалопатиями различного генеза (ЧМТ, токсические, инфекционные, острые расстройства мозгового кровообращения в анамнезе), больные с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, с язвенной формой поражения стоп.
Ортостатические нарушения выявлялись с помощью активной ортостатической пробы по Shellong с общепринятой оценкой. Ортостатическая проба считалась положительной, если при вставании происходило снижение САД не менее чем на 20 мм рт. ст. и ДАД не менее, чем на 10 мм рт. ст.
В соответствии с поставленной целью и задачами больные, после проведения активной ортостатической пробы были разделены на 2 группы по наличию ортостатической гипотонии, (рис.1).
Из 200 пациентов АГ и СД 1 типа ортостатические нарушения выявлены у 35% (60) пациентов.
Рисунок 1. Дизайн исследования
Основную группу составили 60 пациентов АГ и СД 1 типа, имеющих ортостатические нарушения.
Группа сравнения состояла из 24 пациентов АГ и СД 1 типа без ортостатических нарушений.
Основная группа была разделена на две: группа 1 получала базисную терапию и дополнительно венопротектор диосмин (коммерческое название «Детралекс» фирма Servier, Франция) в дозе 1000 мг в сутки в два приема. Длительность наблюдения составила 30 дней. Все пациенты отмечали хорошую переносимость предложенного лечения. Пациенты группы 2 получали только базисную терапию, состоящую из ИАПФ и интенсифицированной инсулинотерапии.
По полу, возрасту, длительности заболевания группы основная, сравнения, а также 1 и 2 были сопоставимы.
По половому составу преобладали мужчины 48 (57%). Средний возраст больных составил 38,8 ±12,7 лет, продолжительность СД 17,6±9,4 лет, продолжительность АГ 8,3±5,1 лет. У всех пациентов выявлена АГ 1 степени, I стадии.
На момент исследования все пациенты были обучены в «Школе больных СД 1 типа». Углеводный обмен оценивался по уровню гликемии натощаковой, постпрандиальной и гликированному гемоглобину.
Все пациенты были осмотрены окулистом. Диабетическая непролиферативная ретинопатия (НДР) выявлена у 62%, пролиферативная ретинопатия (ПР) у 5 % пациентов.
Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии выявлена у 65% пациентов, у 5% пациентов определена стадия протеинурии. Микроальбуминурия (МАУ) определялась с помощью тест-полосок «Micral-Test 11» (производства фирмы «Boehringer Mannheim», Австрия).
У пациентов основной группы имелась стойкая тахикардия покоя с фиксированным пульсом (80-98 ударов/мин).
Выявление диабетической нейропатии проводилось стандартными методиками. Болевая чувствительность оценивалась методом нанесения уколов иглой неврологического молоточка, тактильная чувствительность с помощью нейропатического монофиламента (весом 10 г (5,07 Semmens-Weinstein), температурная чувствительность оценивалась при помощи определения разницы в ощущениях тепла и холода инструментом "Tip-therm" вибрационная чувствительность при помощи неврологического градуированного камертона Rydel-Seiffer (128 Гц). Оценка выраженности симптомов нейропатии проводилась в соответствии с общепринятой шкалой нейропатического симптоматичесого счета (НСС).
Оценка состояния сосудов нижних конечностей осуществлялась методом ультразвуковой допплерографии, выполнявшайся аппаратом Sonodop 8000 (Германия) с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и пульсационного индекса (ПИ).
Статистическая обработка материалов исследования
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов «Microsoft Excel 2000», «BIOSTAT», «STATISTICA 6». Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (?); при ненормальном распределении - медиана и 25, 75 перцентили. Для проверки значимости различий применялся критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Z при отсутствии нормального распределения. Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении для р<0,05. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).
Результаты исследования и их обсуждение
Пациенты основной группы и группы сравнения не различались по полу, возрасту, длительности АГ и СД 1типа (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика исследуемых групп
Показатели Основная группа (n=60) Группа Сравнения (n=24) P
Пол (м) 56,5% 54,1% 0,862
Возраст (лет) 39,2±12 36,5±14,5 0,383
Длительность СД (лет) 18,8±10,4 14,5±8,3 0,075
Длительность АГ (лет) 8,2± 5,9 7,3± 3,8 0,492
Ретинопатия 67% 64% 0,988
Нефропатия 70% 65% 0,853
Офисное АД мм рт.ст. 129,33±14,24 127,9±12,15 0,540
Пациенты группы с ортостатическими нарушениями (ОН) вдвое чаще описывали симптомы гипогликемий, однако подтверждения этих эпизодов лабораторного. Пациенты с ортостатическими нарушениями воспринимали клинику типичную для гипоперфузии головного мозга, как симптомы гипогликемии. В связи с этим, пациенты данной группы, ориентируясь только на ощущения, чаще делали «перекусы» и принимали большее количество углеводов (по хлебным единицам), с чем мы связываем и несколько худшие показатели гликемического контроля. Выявлены значительные расхождения (в 4 раза) субъективных ощущений гипогликемий и подтвержденных лабораторно.
При проведении активной ортостатической пробы получена достоверная разница показателей САД и ДАД на 1 и на 3 минуте пробы по группам (табл.2,3). Обращает на себя внимание снижение САД до 30 мм рт.ст. и ДАД до 11 мм рт.ст. Эти данные подтверждают достоверность выявленных ортостатических нарушений.
Таблица 2
Динамика САД во время АОП по группам (М±?)
Изменение САД мм рт. Ст. Группа Основная группа (n=60) Группа сравнения (n=24) Р
Лежа 129,33±14,24 127,9±12,15 0,673
На 1 мин. АОП 108,58±17,5 125,2±11,9 <0,0001
На 3 мин. АОП 100,33±13,77 126,9±11,7 <0,0001
Р1 лежа и на 1 мин <0,0001 0,441
Р2 лежа и на 3 мин <0,0001 0,772
Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах, Р1, Р2 - достоверность отличий на этапах исследования
Таблица 3
Динамика ДАД во время АОП по группам (М±?)
Изменение ДАД мм.рт.ст. Группа Основная группа (n=60) Группа сравнения (n=24) Р
Лежа 83,33±9,32 84,6±7,2 0,541
На 1 мин. АОП 74,33±12,53 84,2±7,01 <0,0001
На 3 мин. АОП 71,0±10,9 82,91±4,87 <0,0001
Р1 лежа и на 1 мин <0,0001 0,846
Р2 лежа и на 3 мин <0,00001 0,346
Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах, Р1, Р2 - достоверность отличий на этапах исследования
Для изучения возможного повреждающего действия повторяющихся эпизодов системной ортостатической гипотонии на структуру и функции нефрона проводилось определение уровня микроальбуминурии (МАУ) в динамике. Выявлено значительное увеличение уровня МАУ от исходного через 30 минут после перехода больного в ортостатическое положение (табл.4).
Таблица 4
Изменение уровня микроальбуминурии в горизонтальном положении и во время ортостатической пробы (М±?)
Уровень МАУ в мг/л Основная группа (n=30) Группа сравнения (n=24) Р
В горизонтальном положении 114,0±39,86 21,25±3,48 <0,0001
В ортостазе 346,5±88,04 15,41±2,73 <0,0001
Р1 <0,0001 <0,0001
Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах
Р1 - достоверность отличий на этапах исследования
Большее количество пациентов основной группы имели симптоматику дистальной полинейропатии (рис.2). При объективном обследовании выявлены изменения тактильной, температурной и вибрационной чувствительности. По болевой чувствительности достоверной разницы не получено (рис.3).
Рисунок 2. Сравнительная характеристика жалоб в группах
Рисунок 3. Число пациентов со снижением болевой, температурной, тактильной чувствительности (%)
Также в основной группе снижена вибрационная чувствительность и увеличение баллов по шкале нейропатического симптоматического счета NSS (табл.5).
Таблица 5
Шкала НСС и вибрационная чувствительность (М±?)
Баллы Основная группа (n=60) Группа сравнения (n=24) Р
Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах
Можно сделать вывод, что у больных АГ и СД 1 типа с ортостатическими нарушениями преобладают негативные симптомы неврологических нарушений (снижение тактильной, температурной, вибрационной чувствительности).
Корреляционный анализ установил взаимосвязь между степенью снижения АД в ортостатической пробе и уменьшением вибрационной чувствительности (r=0,47 Р=0,008).
Состояние кровотока артерий нижних конечностей по бедренной, задней большеберцовой и артерии тыла стопы при проведении УЗДГ с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов изучаемых групп не различались (табл.6).
Таблица 6
Лодыжечно-плечевой индекс в сравниваемых группах (ЕД) (М±?)
Артерия Основная группа (n=60) Группа сравнения (n=24) Р
Бедренная 1,32± 0,16 1,3± 0,19 0,625
Задняя большеберцовая 1,2± 0,13 1,22± 0,13 0,553
Тыла стопы 1,09± 0,19 1,07± 0,18 0,681
Примечание: Р - достоверность различий в сравниваемых группах
Следовательно, ортостатические нарушения у пациентов АГ и СД 1 типа с нейропатией не связаны с артериальным компонентом сосудов ног. Вероятным фактором выявленных изменений является венозная недостаточность, сформированная в результате нарушения периферического кровообращения при сочетании дистальной и автономной диабетической нейропатии (Гурьва И.В., Галстян Р.Г 2008)
Данное предположение легло в основу выбора коррегирующей терапии в виде венотоника диосмина, который дополнительно к базовому лечению получали пациенты 1 группы в течение 30 дней.
До лечения в группе 1 снижение САД к третьей минуте активной ортостатической пробы достигало 16% от исходного уровня, через месяц разница составляла лишь 1,5% (р=0,0001) (табл.7). Улучшение после лечения было и по динамике ДАД в группе 1 (табл.8).
За время наблюдения на фоне достижения хорошего антигипертензивного эффекта при монотерапии эналаприлом у пациентов группы 2 пациентов не получено достоверного улучшения САД и ДАД в ортостатической пробе, с сохранением клинической симптоматики.
Таблица 7
Изменение САД во время АОП в процентах от исходного уровня [медиана 25, 75 перцентели]
? САД в % от исходного в положении лежа Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30) Р 1 на 1-й мин. пробы до лечения 17,37 [7,14:28,5] 15,08 [6,25:28,5] 0,292 на 1-й мин. пробы после лечения 1,47 [0:9,09] 14,69 [7,14:27,2] <0,0001
Р <0,0001 0,509 на 3-й мин. пробы до лечения 16,1 [12,5:37.7] 22,47 [8,3:36,3] 0,014 на 3-й мин. пробы после лечения 1,43 [0:9,09] 16,03 [8,3:28,5] <0,0001
Р <0,0001 <0,0001
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования
Р1 - достоверность отличий в сравниваемых группах
Таблица 8
Изменение ДАД во время АОП в процентах от исходного уровня [медиана 25, 75 перцентели]
? ДАД в % от исходного в положении лежа Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30) Р1 на 1-й мин. пробы до лечения 14,18 [0:37,5] 7,64 [12,5:28,5] 0,022 на 1-й мин. пробы после лечения 2,22 [0:12,5] 7,56 [10:28,5] 0,011
Р <0,0001 0,975 на 3-й мин. пробы до лечния 16,13 [12,5:33,3] 13,1 [11,1:33,3] 0,335 на 3-й мин. пробы после лечения 0,38 [0:11,1] 11,1 [11,1:33,3] <0,0001
Р <0,0001 0,508
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования.
Р1 - достоверность отличий в сравниваемых группах
На фоне комбинированной терапии эналаприлом и диосмином больные группы 1 отмечали уменьшение признаков постуральной гипотонии. До лечения 2/3 пациентов предъявляли жалобы на признаки ортостатического снижения АД, через месяц число больных, испытывающих симптомы гипоперфузии, снизилось втрое.
В ходе наблюдений выявлено, что в обеих группах присутствовали пациенты, имеющие устойчивое, плохо поддающееся монотерапии, течение АГ. При попытках увеличить дозу ИАПФ клинически усугублялась ортостатическая недостаточность с соответствующей симптоматикой. Такие группы пациентов были обозначены нами, как пациенты с «устойчивой» АГ. Пациенты, где было достигнуто целевое АД, обозначены как группа «управляемой» АГ.
Показано преимущество комбинированной терапии ИАПФ с диосмином у пациентов с «устойчивой» АГ, где достигнуто снижение САД и ДАД у 90% больных (рис.4).
Рисунок 4. Изменение АД в группах «управляемой» и «устойчивой» АГ
Состояние сосудистого кровотока по лодыжечно-плечевому индексу (ЛПИ) сосудов достоверно улучшилось на фоне комбинированной терапии в задней большеберцовой артерии и артериях тыла стопы, в бедренной артерии изменений не произошло (табл. 10-12).
Таблица 10
Лодыжечно - плечевой индекс бедренных артерий в сравниваемых группах (М±?)
ЛПИ Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30)
До лечения 1,28±0,13 1,21±0,13
После лечения 1,30±0,15 1,22±0,12
Р 0,716 0,756
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования
Таблица 11
Лодыжечно - плечевой индекс большеберцовых артерий в сравниваемых группах (М±?)
ЛПИ Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30)
До лечения 1,23±0,15 1,17±0,11
После лечения 1,11±0,14 1,17±0,13
Р 0,002 0,952
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования
Таблица 12
Лодыжечно - плечевой индекс артерий тыла стопы в сравниваемых группах (М±?)
ЛПИГРУППА 1 (n=30)Группа 2 (n=30)
До лечения 1,16±0,24 1,13±0,09
После лечения 1,05±0,14 1,11± 0,14
Р 0,024 0,513
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования
Улучшение индекса артериального кровотока в ногах можно объяснить улучшение венозного возврата и, соответственно, сердечного выброса и артериализацией нижних конечностей.
В группе 1 улучшилось течение сахарного диабета (таб.13).
Таблица 13
Уровень HBALC и тощаковой гликемии на этапах исследования (М±?)
Уровень HBALC (%) Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30) Р
Исходно 8,59±1,81 8,79±1,67 0,658
Через месяц после лечения 7,05±1,69 8,58±1,6 0,001
Мы объясняем этот эффект нивелирования «ложных гипогликемий» за счет уменьшения ортостатических проявлений. Улучшение распознавания гипогликемий привело к повышению комплайнса больных, введению адекватных доз инсулина, снижению употребления лишних углеводов.
Дополнительное применение венопротекторного препарата в группе пациентов АГ и СД 1 типа в сочетании с ортостатической гипотонией практически не влияло на количество баллов по шкале NSS, улучшение получено только по вибрационной чувствительности.
Выводы
1. Ортостатические нарушения у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа имеют субъективное представительство в 75% случаев и ассоциированы с увеличением микроальбуминурии у 67% пациентов. Ортостатические нарушения воспринимаются пациентами, получающими инсулинотерапию, в виде гипогликемических состояний, не подтверждаемых лабораторно.
2. Дистальная полинейропатия у пациентов сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями проявляется значимым снижением вибрационной чувствительности.
3. Состояние артерий нижних конечностей у больных с диабетической нейропатией и артериальной гипертонией по показателям лодыжечно -плечевого индекса и пульсационного индексов не имеет ассоциации с развитием ортостатических нарушений.
4. Достижение целевых значений АД при монотерапии ИАПФ осложняется усугублением имеющейся ортостатической недостаточности у пациентов артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.
5. Комбинация гипотензивного лечения с диосмином восстанавливает физиологический ответ в АОП у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа и приводит к достижению оптимального АД у 90 % больных.
6. Дополнительное использование диосмина приводит к восстановлению ортостатической толерантности, что нивелирует ощущение ложных гипогликемий и улучшает контроль сахарного диабета. Комбинированная терапия с диосмином в динамике улучшает вибрационную чувствительность у пациентов артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.
Практические рекомендации
1. У пациентов с ортостатической недостаточностью требуется более частый мониторинг гликемии в связи с необходимостью дифференциальной диагностики симптоматики гипоперфузии головного мозга и гипогликемии.
2. Использование венопротективного препарата диосмин в дозе 500 мг 2 раза в день является безопасным и эффективным средством коррекции ортостатических нарушений у больных СД 1 типа.
3. При выборе лечебного воздействия при АГ и СД 1 типа на фоне ортостатических нарушений следует стремиться не только к достижение целевых значений АД, но и к коррекции ортостатической гипотонии. С этой целью необходимо курсовое назначение венопротекторных препаратов (диосмин).
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Шанько Ж.Г. Особенности синдрома диабетической стопы при артериальной гипертонии в сочетании с ортостатическими нарушениями / В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько // Врач-аспирант. - 2011. -№2. - с.338-392.
2. Шанько Ж.Г. Возможности медикаментозной коррекции артериальной гипертонии у больных с ортостатическими нарушениями / В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько // Медицинский альманах. - 2011. - №3. - с.101-102.
3. Шанько Ж.Г. Клиническая характеристика синдрома диабетической стопы у больных с артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа в сочетании с ортостатическими нарушениями / Ж.Г. Шанько // Пермский медицинский журнал. - 2010. - №5. - с. 45-48.
4. Шанько Ж.Г. Возможности коррекции ортостатических нарушений у больных артериальной гипертонией в сочетании с ортостатической гипотонией на фоне сахарного диабета 1 типа и возможности их коррекции / В.В.Щекотов, Ж.Г. Шанько // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов (тезисы докладов), 5-7 октября 2010г. - Москва, 2010. - с. 375.
5. Шанько Ж.Г. Особенности течения и терапии синдрома «диабетической стопы» у больных с ортостатическими нарушениями / В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько // Молодой ученый. - 2010. - №10. - с. 332-334.
6. Шанько Ж.Г. Особенности течения синдрома «диабетической стопы» у больных с артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями и возможности их медикаментозной коррекции / Е.Н. Смирнова, Ж.Г. Шанько // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Благовещенск. - 2010. - с.84-89.
7. Шанько Ж.Г. Эффективность применения венопротекторной терапии у пациентов с синдромом диабетической стопы и ортостатическими нарушениями /Е.Н. Смирнова, Ж.Г. Шанько/ Материалы первой научно-практической конференции эндокринологов уральского федерального округа» Актуальные проблемы эндокринологии» (тезисы докладов), 18 июня 2011года. - Екатеринбург, 2011. - с. 78-79.
8. Шанько Ж.Г. Эффективность венопротективной терапии у пациентов с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета 1 типа / Е.Н. Смирнова, Ж.Г. Шанько/ Материалы II-ой научно-практической конференции эндокринологов Уральского Федерального Округа « Актуальные проблемы современной эндокринологии» (тезисы докладов), 23 июня 2012 года. - Екатеринбург, 2012. - с. 99.
Список наиболее часто встречающихся в работе сокращений