Гемодинамические особенности больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа в условиях нарушенной ортостатической толерантности. Симптоматика дистальной полинейропатии при ортостатических нарушениях. Состояние сосудов нижних конечностей.
При низкой оригинальности работы "Особенности ортостатических нарушений и их коррекция у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета 1 типа", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
На правах рукописи АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук особенности ортостатических нарушений и их коррекция у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета 1 типаРабота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени ак. Щекотов Владимир Валерьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени ак. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииАртериальная гипертония у больных сахарным диабетом развивается в 2 раза чаще по сравнению с общей популяцией. Охарактеризовать гемодинамические, нейросенсорные и метаболические особенности у больных артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями в сочетании с сахарным диабетом 1 типа, и оценить возможности их коррекции. Изучить симптоматику дистальной полинейропатии при ортостатических нарушениях у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа. Охарактеризовать состояние сосудов нижних конечностей у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа с ортостатическими нарушениями Изучить динамику углеводного обмена, клинической симптоматики дистальной полинейропатии, гемодинамики на фоне стандартной терапии в комбинации с диосмином у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 124 наименований работ, в то числе 51 отечественных и 73 зарубежных автора. Работа иллюстрирована - имеет 25 таблиц и 8 рисунков.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Обследовано 200 целенаправленно обследованных больных АГ и СД 1 типа, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении МУЗ КМСЧ № 1 г. Перми с 2007 по 2009гг. Критериями включения являлись: АГ продолжительностью более 3 лет, АГ у всех больных имела эссенциальный характер, вторичное происхождение АГ (эндокринное, почечное и сосудистое) было исключено, СД 1 типа продолжительностью более 5 лет, венозно-лимфатическая недостаточность, как основное проявление дистальной полинейропатии.
В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями (сердечная недостаточность выше II функционального класса, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность), больные с энцефалопатиями различного генеза (ЧМТ, токсические, инфекционные, острые расстройства мозгового кровообращения в анамнезе), больные с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, с язвенной формой поражения стоп.
Ортостатические нарушения выявлялись с помощью активной ортостатической пробы по Shellong с общепринятой оценкой. Ортостатическая проба считалась положительной, если при вставании происходило снижение САД не менее чем на 20 мм рт. ст. и ДАД не менее, чем на 10 мм рт. ст.
В соответствии с поставленной целью и задачами больные, после проведения активной ортостатической пробы были разделены на 2 группы по наличию ортостатической гипотонии, (рис.1).
Из 200 пациентов АГ и СД 1 типа ортостатические нарушения выявлены у 35% (60) пациентов.
Рисунок 1. Дизайн исследования
Основную группу составили 60 пациентов АГ и СД 1 типа, имеющих ортостатические нарушения.
Группа сравнения состояла из 24 пациентов АГ и СД 1 типа без ортостатических нарушений.
Основная группа была разделена на две: группа 1 получала базисную терапию и дополнительно венопротектор диосмин (коммерческое название «Детралекс» фирма Servier, Франция) в дозе 1000 мг в сутки в два приема. Длительность наблюдения составила 30 дней. Все пациенты отмечали хорошую переносимость предложенного лечения. Пациенты группы 2 получали только базисную терапию, состоящую из ИАПФ и интенсифицированной инсулинотерапии.
По полу, возрасту, длительности заболевания группы основная, сравнения, а также 1 и 2 были сопоставимы.
По половому составу преобладали мужчины 48 (57%). Средний возраст больных составил 38,8 ±12,7 лет, продолжительность СД 17,6±9,4 лет, продолжительность АГ 8,3±5,1 лет. У всех пациентов выявлена АГ 1 степени, I стадии.
На момент исследования все пациенты были обучены в «Школе больных СД 1 типа». Углеводный обмен оценивался по уровню гликемии натощаковой, постпрандиальной и гликированному гемоглобину.
Все пациенты были осмотрены окулистом. Диабетическая непролиферативная ретинопатия (НДР) выявлена у 62%, пролиферативная ретинопатия (ПР) у 5 % пациентов.
Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии выявлена у 65% пациентов, у 5% пациентов определена стадия протеинурии. Микроальбуминурия (МАУ) определялась с помощью тест-полосок «Micral-Test 11» (производства фирмы «Boehringer Mannheim», Австрия).
У пациентов основной группы имелась стойкая тахикардия покоя с фиксированным пульсом (80-98 ударов/мин).
Выявление диабетической нейропатии проводилось стандартными методиками. Болевая чувствительность оценивалась методом нанесения уколов иглой неврологического молоточка, тактильная чувствительность с помощью нейропатического монофиламента (весом 10 г (5,07 Semmens-Weinstein), температурная чувствительность оценивалась при помощи определения разницы в ощущениях тепла и холода инструментом "Tip-therm" вибрационная чувствительность при помощи неврологического градуированного камертона Rydel-Seiffer (128 Гц). Оценка выраженности симптомов нейропатии проводилась в соответствии с общепринятой шкалой нейропатического симптоматичесого счета (НСС).
Оценка состояния сосудов нижних конечностей осуществлялась методом ультразвуковой допплерографии, выполнявшайся аппаратом Sonodop 8000 (Германия) с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и пульсационного индекса (ПИ).
Статистическая обработка материалов исследования
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов «Microsoft Excel 2000», «BIOSTAT», «STATISTICA 6». Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (?); при ненормальном распределении - медиана и 25, 75 перцентили. Для проверки значимости различий применялся критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Z при отсутствии нормального распределения. Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении для р<0,05. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).
Результаты исследования и их обсуждение
Пациенты основной группы и группы сравнения не различались по полу, возрасту, длительности АГ и СД 1типа (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика исследуемых групп
Показатели Основная группа (n=60) Группа Сравнения (n=24) P
Пол (м) 56,5% 54,1% 0,862
Возраст (лет) 39,2±12 36,5±14,5 0,383
Длительность СД (лет) 18,8±10,4 14,5±8,3 0,075
Длительность АГ (лет) 8,2± 5,9 7,3± 3,8 0,492
Ретинопатия 67% 64% 0,988
Нефропатия 70% 65% 0,853
Офисное АД мм рт.ст. 129,33±14,24 127,9±12,15 0,540
Пациенты группы с ортостатическими нарушениями (ОН) вдвое чаще описывали симптомы гипогликемий, однако подтверждения этих эпизодов лабораторного. Пациенты с ортостатическими нарушениями воспринимали клинику типичную для гипоперфузии головного мозга, как симптомы гипогликемии. В связи с этим, пациенты данной группы, ориентируясь только на ощущения, чаще делали «перекусы» и принимали большее количество углеводов (по хлебным единицам), с чем мы связываем и несколько худшие показатели гликемического контроля. Выявлены значительные расхождения (в 4 раза) субъективных ощущений гипогликемий и подтвержденных лабораторно.
При проведении активной ортостатической пробы получена достоверная разница показателей САД и ДАД на 1 и на 3 минуте пробы по группам (табл.2,3). Обращает на себя внимание снижение САД до 30 мм рт.ст. и ДАД до 11 мм рт.ст. Эти данные подтверждают достоверность выявленных ортостатических нарушений.
Таблица 2
Динамика САД во время АОП по группам (М±?)
Изменение САД мм рт. Ст. Группа Основная группа (n=60) Группа сравнения (n=24) Р
Лежа 129,33±14,24 127,9±12,15 0,673
На 1 мин. АОП 108,58±17,5 125,2±11,9 <0,0001
На 3 мин. АОП 100,33±13,77 126,9±11,7 <0,0001
Р1 лежа и на 1 мин <0,0001 0,441
Р2 лежа и на 3 мин <0,0001 0,772
Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах, Р1, Р2 - достоверность отличий на этапах исследования
Таблица 3
Динамика ДАД во время АОП по группам (М±?)
Изменение ДАД мм.рт.ст. Группа Основная группа (n=60) Группа сравнения (n=24) Р
Лежа 83,33±9,32 84,6±7,2 0,541
На 1 мин. АОП 74,33±12,53 84,2±7,01 <0,0001
На 3 мин. АОП 71,0±10,9 82,91±4,87 <0,0001
Р1 лежа и на 1 мин <0,0001 0,846
Р2 лежа и на 3 мин <0,00001 0,346
Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах, Р1, Р2 - достоверность отличий на этапах исследования
Для изучения возможного повреждающего действия повторяющихся эпизодов системной ортостатической гипотонии на структуру и функции нефрона проводилось определение уровня микроальбуминурии (МАУ) в динамике. Выявлено значительное увеличение уровня МАУ от исходного через 30 минут после перехода больного в ортостатическое положение (табл.4).
Таблица 4
Изменение уровня микроальбуминурии в горизонтальном положении и во время ортостатической пробы (М±?)
Уровень МАУ в мг/л Основная группа (n=30) Группа сравнения (n=24) Р
В горизонтальном положении 114,0±39,86 21,25±3,48 <0,0001
В ортостазе 346,5±88,04 15,41±2,73 <0,0001
Р1 <0,0001 <0,0001
Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах
Р1 - достоверность отличий на этапах исследования
Большее количество пациентов основной группы имели симптоматику дистальной полинейропатии (рис.2). При объективном обследовании выявлены изменения тактильной, температурной и вибрационной чувствительности. По болевой чувствительности достоверной разницы не получено (рис.3).
Рисунок 2. Сравнительная характеристика жалоб в группах
Рисунок 3. Число пациентов со снижением болевой, температурной, тактильной чувствительности (%)
Также в основной группе снижена вибрационная чувствительность и увеличение баллов по шкале нейропатического симптоматического счета NSS (табл.5).
Таблица 5
Шкала НСС и вибрационная чувствительность (М±?)
Баллы Основная группа (n=60) Группа сравнения (n=24) Р
Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах
Можно сделать вывод, что у больных АГ и СД 1 типа с ортостатическими нарушениями преобладают негативные симптомы неврологических нарушений (снижение тактильной, температурной, вибрационной чувствительности).
Корреляционный анализ установил взаимосвязь между степенью снижения АД в ортостатической пробе и уменьшением вибрационной чувствительности (r=0,47 Р=0,008).
Состояние кровотока артерий нижних конечностей по бедренной, задней большеберцовой и артерии тыла стопы при проведении УЗДГ с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов изучаемых групп не различались (табл.6).
Таблица 6
Лодыжечно-плечевой индекс в сравниваемых группах (ЕД) (М±?)
Артерия Основная группа (n=60) Группа сравнения (n=24) Р
Бедренная 1,32± 0,16 1,3± 0,19 0,625
Задняя большеберцовая 1,2± 0,13 1,22± 0,13 0,553
Тыла стопы 1,09± 0,19 1,07± 0,18 0,681
Примечание: Р - достоверность различий в сравниваемых группах
Следовательно, ортостатические нарушения у пациентов АГ и СД 1 типа с нейропатией не связаны с артериальным компонентом сосудов ног. Вероятным фактором выявленных изменений является венозная недостаточность, сформированная в результате нарушения периферического кровообращения при сочетании дистальной и автономной диабетической нейропатии (Гурьва И.В., Галстян Р.Г 2008)
Данное предположение легло в основу выбора коррегирующей терапии в виде венотоника диосмина, который дополнительно к базовому лечению получали пациенты 1 группы в течение 30 дней.
До лечения в группе 1 снижение САД к третьей минуте активной ортостатической пробы достигало 16% от исходного уровня, через месяц разница составляла лишь 1,5% (р=0,0001) (табл.7). Улучшение после лечения было и по динамике ДАД в группе 1 (табл.8).
За время наблюдения на фоне достижения хорошего антигипертензивного эффекта при монотерапии эналаприлом у пациентов группы 2 пациентов не получено достоверного улучшения САД и ДАД в ортостатической пробе, с сохранением клинической симптоматики.
Таблица 7
Изменение САД во время АОП в процентах от исходного уровня [медиана 25, 75 перцентели]
? САД в % от исходного в положении лежа Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30) Р 1 на 1-й мин. пробы до лечения 17,37 [7,14:28,5] 15,08 [6,25:28,5] 0,292 на 1-й мин. пробы после лечения 1,47 [0:9,09] 14,69 [7,14:27,2] <0,0001
Р <0,0001 0,509 на 3-й мин. пробы до лечения 16,1 [12,5:37.7] 22,47 [8,3:36,3] 0,014 на 3-й мин. пробы после лечения 1,43 [0:9,09] 16,03 [8,3:28,5] <0,0001
Р <0,0001 <0,0001
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования
Р1 - достоверность отличий в сравниваемых группах
Таблица 8
Изменение ДАД во время АОП в процентах от исходного уровня [медиана 25, 75 перцентели]
? ДАД в % от исходного в положении лежа Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30) Р1 на 1-й мин. пробы до лечения 14,18 [0:37,5] 7,64 [12,5:28,5] 0,022 на 1-й мин. пробы после лечения 2,22 [0:12,5] 7,56 [10:28,5] 0,011
Р <0,0001 0,975 на 3-й мин. пробы до лечния 16,13 [12,5:33,3] 13,1 [11,1:33,3] 0,335 на 3-й мин. пробы после лечения 0,38 [0:11,1] 11,1 [11,1:33,3] <0,0001
Р <0,0001 0,508
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования.
Р1 - достоверность отличий в сравниваемых группах
На фоне комбинированной терапии эналаприлом и диосмином больные группы 1 отмечали уменьшение признаков постуральной гипотонии. До лечения 2/3 пациентов предъявляли жалобы на признаки ортостатического снижения АД, через месяц число больных, испытывающих симптомы гипоперфузии, снизилось втрое.
В ходе наблюдений выявлено, что в обеих группах присутствовали пациенты, имеющие устойчивое, плохо поддающееся монотерапии, течение АГ. При попытках увеличить дозу ИАПФ клинически усугублялась ортостатическая недостаточность с соответствующей симптоматикой. Такие группы пациентов были обозначены нами, как пациенты с «устойчивой» АГ. Пациенты, где было достигнуто целевое АД, обозначены как группа «управляемой» АГ.
Показано преимущество комбинированной терапии ИАПФ с диосмином у пациентов с «устойчивой» АГ, где достигнуто снижение САД и ДАД у 90% больных (рис.4).
Рисунок 4. Изменение АД в группах «управляемой» и «устойчивой» АГ
Состояние сосудистого кровотока по лодыжечно-плечевому индексу (ЛПИ) сосудов достоверно улучшилось на фоне комбинированной терапии в задней большеберцовой артерии и артериях тыла стопы, в бедренной артерии изменений не произошло (табл. 10-12).
Таблица 10
Лодыжечно - плечевой индекс бедренных артерий в сравниваемых группах (М±?)
ЛПИ Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30)
До лечения 1,28±0,13 1,21±0,13
После лечения 1,30±0,15 1,22±0,12
Р 0,716 0,756
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования
Таблица 11
Лодыжечно - плечевой индекс большеберцовых артерий в сравниваемых группах (М±?)
ЛПИ Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30)
До лечения 1,23±0,15 1,17±0,11
После лечения 1,11±0,14 1,17±0,13
Р 0,002 0,952
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования
Таблица 12
Лодыжечно - плечевой индекс артерий тыла стопы в сравниваемых группах (М±?)
ЛПИГРУППА 1 (n=30)Группа 2 (n=30)
До лечения 1,16±0,24 1,13±0,09
После лечения 1,05±0,14 1,11± 0,14
Р 0,024 0,513
Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования
Улучшение индекса артериального кровотока в ногах можно объяснить улучшение венозного возврата и, соответственно, сердечного выброса и артериализацией нижних конечностей.
В группе 1 улучшилось течение сахарного диабета (таб.13).
Таблица 13
Уровень HBALC и тощаковой гликемии на этапах исследования (М±?)
Уровень HBALC (%) Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30) Р
Исходно 8,59±1,81 8,79±1,67 0,658
Через месяц после лечения 7,05±1,69 8,58±1,6 0,001
Мы объясняем этот эффект нивелирования «ложных гипогликемий» за счет уменьшения ортостатических проявлений. Улучшение распознавания гипогликемий привело к повышению комплайнса больных, введению адекватных доз инсулина, снижению употребления лишних углеводов.
Дополнительное применение венопротекторного препарата в группе пациентов АГ и СД 1 типа в сочетании с ортостатической гипотонией практически не влияло на количество баллов по шкале NSS, улучшение получено только по вибрационной чувствительности.
Выводы
1. Ортостатические нарушения у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа имеют субъективное представительство в 75% случаев и ассоциированы с увеличением микроальбуминурии у 67% пациентов. Ортостатические нарушения воспринимаются пациентами, получающими инсулинотерапию, в виде гипогликемических состояний, не подтверждаемых лабораторно.
2. Дистальная полинейропатия у пациентов сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями проявляется значимым снижением вибрационной чувствительности.
3. Состояние артерий нижних конечностей у больных с диабетической нейропатией и артериальной гипертонией по показателям лодыжечно -плечевого индекса и пульсационного индексов не имеет ассоциации с развитием ортостатических нарушений.
4. Достижение целевых значений АД при монотерапии ИАПФ осложняется усугублением имеющейся ортостатической недостаточности у пациентов артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.
5. Комбинация гипотензивного лечения с диосмином восстанавливает физиологический ответ в АОП у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа и приводит к достижению оптимального АД у 90 % больных.
6. Дополнительное использование диосмина приводит к восстановлению ортостатической толерантности, что нивелирует ощущение ложных гипогликемий и улучшает контроль сахарного диабета. Комбинированная терапия с диосмином в динамике улучшает вибрационную чувствительность у пациентов артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.
Практические рекомендации
1. У пациентов с ортостатической недостаточностью требуется более частый мониторинг гликемии в связи с необходимостью дифференциальной диагностики симптоматики гипоперфузии головного мозга и гипогликемии.
2. Использование венопротективного препарата диосмин в дозе 500 мг 2 раза в день является безопасным и эффективным средством коррекции ортостатических нарушений у больных СД 1 типа.
3. При выборе лечебного воздействия при АГ и СД 1 типа на фоне ортостатических нарушений следует стремиться не только к достижение целевых значений АД, но и к коррекции ортостатической гипотонии. С этой целью необходимо курсовое назначение венопротекторных препаратов (диосмин).
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Шанько Ж.Г. Особенности синдрома диабетической стопы при артериальной гипертонии в сочетании с ортостатическими нарушениями / В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько // Врач-аспирант. - 2011. -№2. - с.338-392.
2. Шанько Ж.Г. Возможности медикаментозной коррекции артериальной гипертонии у больных с ортостатическими нарушениями / В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько // Медицинский альманах. - 2011. - №3. - с.101-102.
3. Шанько Ж.Г. Клиническая характеристика синдрома диабетической стопы у больных с артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа в сочетании с ортостатическими нарушениями / Ж.Г. Шанько // Пермский медицинский журнал. - 2010. - №5. - с. 45-48.
4. Шанько Ж.Г. Возможности коррекции ортостатических нарушений у больных артериальной гипертонией в сочетании с ортостатической гипотонией на фоне сахарного диабета 1 типа и возможности их коррекции / В.В.Щекотов, Ж.Г. Шанько // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов (тезисы докладов), 5-7 октября 2010г. - Москва, 2010. - с. 375.
5. Шанько Ж.Г. Особенности течения и терапии синдрома «диабетической стопы» у больных с ортостатическими нарушениями / В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько // Молодой ученый. - 2010. - №10. - с. 332-334.
6. Шанько Ж.Г. Особенности течения синдрома «диабетической стопы» у больных с артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями и возможности их медикаментозной коррекции / Е.Н. Смирнова, Ж.Г. Шанько // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Благовещенск. - 2010. - с.84-89.
7. Шанько Ж.Г. Эффективность применения венопротекторной терапии у пациентов с синдромом диабетической стопы и ортостатическими нарушениями /Е.Н. Смирнова, Ж.Г. Шанько/ Материалы первой научно-практической конференции эндокринологов уральского федерального округа» Актуальные проблемы эндокринологии» (тезисы докладов), 18 июня 2011года. - Екатеринбург, 2011. - с. 78-79.
8. Шанько Ж.Г. Эффективность венопротективной терапии у пациентов с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета 1 типа / Е.Н. Смирнова, Ж.Г. Шанько/ Материалы II-ой научно-практической конференции эндокринологов Уральского Федерального Округа « Актуальные проблемы современной эндокринологии» (тезисы докладов), 23 июня 2012 года. - Екатеринбург, 2012. - с. 99.
Список наиболее часто встречающихся в работе сокращений
АВН автономная вегетативная нервная система
АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АНС автономная нервная система
АОП активная ортостатическая проба
АПФ ангиотензинпревращающий фермент
БРА блокатор рецепторов ангиотензина
ВН вегетативная нейропатия
ВНС вегетативная нервная система
ВОЗ всемирная организация здравоохранения
ДАД диастолическое артериальное давление
ДАН диабетическая автономная нейропатия
ДН диабетическая нейропатия
ИАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
МАУ микроальбуминурия
ОГ ортостатическая гипотензия
ОН ортостатическая недостаточность
САД систолическое артериальное давление
СД сахарный диабет
УЗДГ ультразвуковая допплерография
ЭКГ электрокардиограмма
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
