Особенности оказания терапевтической стоматологической помощи больным ревматоидным артритом (без поражения слюнных желез) - Автореферат

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Особенности оказания терапевтической стоматологической помощи больным ревматоидным артритом (без поражения слюнных желез) Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Защита состоится 19 февраля 2008 года в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127406 г.Москва, ул.Долгоруковская, д.4).Отсутствие подобной информации не позволяет дать обоснование объемов оказания помощи и оценить плановую потребность в ней больных РА, разработать особенности стоматологической диспансеризации, хотя это будет способствовать более полноценному санированию больных и влиять на течение заболеваемости РА. Задачи исследования: 1) изучить клинические особенности, распространенность и интенсивность кариеса зубов, патологии пародонта у больных РА; Полученные данные позволяют оптимизировать раннюю диагностику РА на стоматологическом приеме, предотвратить развитие ряда осложнений, дали возможность обосновать потребность, улучшить качество и эффективность оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА. Автором проведено проспективное контролируемое исследование больных РА, разработан оптимальный алгоритм оказания стоматологической помощи, выполнена статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований. Под нашим наблюдением находилось 235 больных достоверным РА без поражения слюнных желез (21 мужчина, 214 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет, с преимущественно умеренной клинико-лабораторной активностью: 1 степень имелась у 16 больных (6,8%), 2 степень - у 129 больных (54,9%), 3 степень - у 90 больных (38,3%), быстропрогрессирующий характер течения РА - у 42 больных (17,8%).Наиболее сильным влиянием на интенсивность кариеса зубов при РА обладал возраст больного (r=0,488), а среди факторов, обусловленных основным заболеванием, - степень ФН ВНЧС (r=0,339) и ФН суставов кисти (r=0,357), уровень системного остеопороза (r=0,352); меньшее влияние оказывали стадия РА (r=0,246), степень клинико-лабораторной активности РА (r=0,286), длительность заболевания РА (r=0,226) и длительность поражения ВНЧС при РА (r=0,248). Все это в комплексе приводит к перераспределению долевой структуры КПУ у больных РА (в части увеличения доли удаленных зубов и уменьшения доли вылеченных зубов) и служит еще одним фактором, объясняющим, почему врачи-стоматологи у больных РА предпочитают преимущественно радикализацию санации (во-первых, ликвидация очагов одонтогенной инфекции в условиях ослабления или напряженности иммунитета, во-вторых, объективно плохие условия доступа для осуществления стоматологического лечения). РА как основное заболевание у данных больных оказывает свое влияние на состояние околозубных тканей, достоверно ухудшая последнее (p<0,05): значимые корреляции получены со стадией РА (r=0,446), с длительностью заболевания РА (r=0,311), степенью клинико-лабораторной активности процесса (r=0,357), возрастом больных (r=0,366), длительностью поражения ВНЧС (r=0,298), уровнем системного остеопороза (r=0,306). Среднее значение ПИ Russel у больных РА без нарушений минеральной плотности костной ткани составило 3,43 0,84 баллов, у больных РА с остеопенией - 4,11 0,84 баллов, с остеопорозом - 4,11 0,83 баллов, с выраженным остеопорозом - 4,63 0,82 баллов (r=0,327, p<0,01). Уровень тяжести клинического состояния тканей пародонта (по значениям ПИ) достоверно коррелировал с возрастом больных (r=0,784), стадией РА (r=0,303), степенью клинико-лабораторной активности РА (r=0,377), степенью ФН суставов кисти (r=0,425); также положительные корреляции, но меньшей силы отмечены с уровнем системного остеопороза при РА (r=0,327), с длительностью заболевания РА (r=0,234) и с длительностью поражения ВНЧС при РА (r=0,303).Кариес зубов при ревматоидном артрите без поражения слюнных желез характеризуется 100%-ной распространенностью и высокой интенсивностью (16,0 4,09, на 46,8% больше, чем у соматически здоровых лиц, 10,9 3,14, p<0,01), что обусловлено влиянием факторов основного заболевания (функциональная недостаточность ВНЧС r=0,339 и суставов кисти r=0,357, уровень системного остеопороза r=0,352, стадия РА (r=0,246), степень клинико-лабораторной активности РА (r=0,286), длительность заболевания РА (r=0,226), длительность поражения ВНЧС (r=0,248). При 100%-ной распространенности у больных РА генерализованных форм воспалительных заболеваний пародонта достоверно преобладал пародонтит средней или тяжелой степени (49,4% и 45,5%).

Интенсивность кариеса зубов у больных РА независимо от возраста была на 46,8% больше, чем у соматически здоровых лиц (16,0 4,09 и 10,9 3,14 по индексу КПУ зубов, p<0,01), а также у женщин по сравнению с мужчинами (16,8 4,13 и 15,1 4,08).

Наиболее сильным влиянием на интенсивность кариеса зубов при РА обладал возраст больного (r=0,488), а среди факторов, обусловленных основным заболеванием, - степень ФН ВНЧС (r=0,339) и ФН суставов кисти (r=0,357), уровень системного остеопороза (r=0,352); меньшее влияние оказывали стадия РА (r=0,246), степень клинико-лабораторной активности РА (r=0,286), длительность заболевания РА (r=0,226) и длительность поражения ВНЧС при РА (r=0,248). Интенсивность кариеса зубов при РА была связана с уровнем гигиенического состояния полости рта (r=0,272) и со степенью клинической тяжести воспалительного поражения пародонта (r=0,415).

Анализ структуры КПУ (рис. 1) показал, что в стоматологическом лечении больных РА преобладают тенденции радикализации (преимущественное удаление зубов по сравнению с их лечением), нуждаемость в оказании стоматологической помощи у них выше, а показатели оказанной помощи ниже. Последнее отчасти может быть связано с большей интенсивностью кариеса зубов при РА, с объективными трудностями осуществления лечения (плохое открывание рта, нетранспортабельность больного, тугоподвижность суставов), с меньшей обращаемостью за стоматологической помощью больных РА по сравнению с соматически здоровыми лицами и с радикализацией подходов врачей к осуществлению лечения.

Рис. 1. Структура КПУ у обследованных больных (%)

Основным влиянием на структуру КПУ обладают степень ФН ВНЧС, степень клинико-лабораторной активности РА и длительность поражения ВНЧС. Все это в комплексе приводит к перераспределению долевой структуры КПУ у больных РА (в части увеличения доли удаленных зубов и уменьшения доли вылеченных зубов) и служит еще одним фактором, объясняющим, почему врачи-стоматологи у больных РА предпочитают преимущественно радикализацию санации (во-первых, ликвидация очагов одонтогенной инфекции в условиях ослабления или напряженности иммунитета, во-вторых, объективно плохие условия доступа для осуществления стоматологического лечения).

Рис. 2. Уровень гигиенического состояния полости рта у обследованных больных (значения ИГ Грина-Вермиллиона, баллы)

Гигиеническое состояние полости рта у больных РА было хуже по сравнению с соматически здоровыми респондентами из группы контроля независимо от возраста (p<0,01), рис. 2.

РА как основное заболевание у данных больных оказывает свое влияние на состояние околозубных тканей, достоверно ухудшая последнее (p<0,05): значимые корреляции получены со стадией РА (r=0,446), с длительностью заболевания РА (r=0,311), степенью клинико-лабораторной активности процесса (r=0,357), возрастом больных (r=0,366), длительностью поражения ВНЧС (r=0,298), уровнем системного остеопороза (r=0,306). Наиболее сильные взаимосвязи установлены со степенью ФН суставов кисти (r=0,629) и ФН ВНЧС (r=0,620). Установлена также значимая взаимосвязь с ПИ (r=0,537). Доказано, что для создания неблагоприятной клинической ситуации в полости рта и стойкого снижения уровня гигиены важна не только степень ограничения открывания рта, вызванная поражением, но именно длительное поражение ВНЧС (свыше 3 месяцев).

Клиническая структура патологии околозубных тканей у больных РА без поражения слюнных желез представлена в основном катаральными воспалительными формами разной степени тяжести, с генерализованным характером поражения (гипертрофическая или язвенно-некротическая формы гингивита в наших наблюдениях не встречались). Подавляющая часть обследованных больных РА (94,9%) имели среднюю или тяжелую степень хронического пародонтита (49,4% и 45,5%). У 3,0% больных имелся пародонтит легкой степени тяжести, у 2,1% - хронический катаральный гингивит (рис. 3). Отмечено достоверное преобладание пародонтита тяжелой степени по сравнению с соматически здоровыми лицами того же пола и возраста (среднее значение ПИ Russel 4,02 0,89, в группе контроля 1,24 0,50, p<0,01).

Рис. 3. Структура патологии пародонта у обследованных больных (%)

Среднее значение ПИ Russel у больных РА без нарушений минеральной плотности костной ткани составило 3,43 0,84 баллов, у больных РА с остеопенией - 4,11 0,84 баллов, с остеопорозом - 4,11 0,83 баллов, с выраженным остеопорозом - 4,63 0,82 баллов (r=0,327, p<0,01).

Интенсивность поражения пародонта по индексу CPITN у больных РА без поражения слюнных желез составила 5,53 0,69 секстантов, в том числе кровоточивость пародонта - 2,33 0,8 секстантов, зубные отложения - 2,34 0,65 секстантов, пародонтальные карманы - 3,38 0,74 секстантов, отсутствие зубов - 2,69 0,66 секстантов, интактный пародонт - 0,47 0,19 секстантов. С увеличением возраста у больных РА активно нарастала интенсивность кровоточивости и количества зубных отложений, пародонтальных карманов, а уже после 35 лет - значительно нарастала доля удаленных зубов (p<0,05).

Уровень тяжести клинического состояния тканей пародонта (по значениям ПИ) достоверно коррелировал с возрастом больных (r=0,784), стадией РА (r=0,303), степенью клинико-лабораторной активности РА (r=0,377), степенью ФН суставов кисти (r=0,425); также положительные корреляции, но меньшей силы отмечены с уровнем системного остеопороза при РА (r=0,327), с длительностью заболевания РА (r=0,234) и с длительностью поражения ВНЧС при РА (r=0,303).

Полученные данные позволили показать, что на стоматологическую заболеваемость (интенсивность кариеса зубов, патологии пародонта у больных РА) значимое влияние оказывало основное ревматическое заболевание, прежде всего через нарушения функции ВНЧС и суставов кисти (за счет прогрессирующего ухудшения уровня гигиены полости рта), а также (слабее) за счет самого ревматического процесса (степень активности РА, стадия РА, длительность заболевания РА).

Аналогичные данные, но с более сильным влиянием фактора суставного статуса, мы получили для уровня гигиены полости рта. Наиболее сильно он определялся именно ФН ВНЧС и суставов кисти; это же существенным образом влияло и на клиническую тяжесть поражения тканей пародонта. Вообще, все три интересующих нас параметра (КПУ, ИГ, ПИ) при РА показали высокую степень взаимозависимости: КПУ с ИГ (r=0,272), КПУ с ПИ (r=0,415), ИГ с ПИ (r=0,537), что объясняется не только тяжелым поражением суставов, но и влиянием основного ревматического процесса на состояние зубов и околозубных тканей при РА. Ухудшение минерального обмена у больных РА достоверно коррелирует с ухудшением гигиенического и клинического состояния околозубных тканей, вероятно, за счет ухудшения функции суставов и развивающегося остеопороза челюстных костей. При этом системный остеопороз у больных РА можно признать отягощающим фактором в характеристике состояния околозубных тканей, а его коррекция, вероятно, будет способствовать улучшению и излечению имеющейся патологии пародонта.

Анализ результатов диспансеризации.

Диспансеризация приобретает особое значение при РА, так как позволяет следить за его прогрессированием, определять патологические изменения в полости рта на ранних стадиях РА, своевременно провести этиотропное и симптоматическое лечение. Для определения оптимального объема и периодичности стоматологического диспансерного наблюдения нами было проведено проспективное исследование больных РА, обращавшихся за стоматологической помощью.

Показатели интенсивности кариеса зубов (среднего КПУ) через три года наблюдения составили: в контрольной группе 15,5±3,30; в основной - 14,1±0,02. Прирост интенсивности кариеса за период наблюдения в контрольной группе составил (средневзвешенный ПИК) 0,83±0,25, а в основной группе наблюдаемых - 0,17±0,06 (больше в 4,9 раза). Разность между фактическим и ожидаемым ПИК при отсутствии «нулевой гипотезы» при сравнении результатов второго года диспансеризации в основной группе составила 1,8, в контрольной - 4,8, уровень «нулевой гипотезы» - 1% при p<0,01 (c2= 7,43). Абсолютное значение ПИК на основании «нулевой гипотезы» по истечении третьего года диспансеризации в основной группе составило 10,4, в контрольной - 7,8 (c2= 8,8, p<0,01). Таким образом, констатирована более высокая эффективность новой (основной) схемы стоматологического диспансерного наблюдения больных РА с множественным кариесом зубов, и можно говорить о том, что проведение их диспансеризации по новой (основной) схеме позволяет стабилизировать кариозный процесс со второго-третьего года наблюдения при условии приверженности пациентов срокам посещения врача-стоматолога.

Значения индекса гингивита в начале периода исследований в обеих группах (основная и контрольная) были сравнимыми (1,29 0,08 и 1,26 0,07 баллов). По истечении первого квартала в основной группе среднее значение индекса гингивита составило 1,18 0,06 баллов, по истечении второго квартала - 1,09 0,04 баллов (меньше на 18,3% по сравнению с исходным значением). В контрольной группе аналогичный показатель составил 1,16 0,05 баллов (меньше на 9,5% от исходного значения). По истечении четвертого квартала первого года диспансерного наблюдения средние значения индекса гингивита в основной и контрольной группах составили 0,78 0,06 и 1,09 0,07 баллов (меньше на 65,4% и на 15,6% от исходных показателей соответственно).

Средние значения индекса РМА в основной и контрольной группах до начала наблюдения составили 40,2% и 39,1%, т.е. были вполне сравнимыми (p>0,1). По истечении первого квартала наблюдения среднее значение индекса РМА в основной группе составило 34,6% (в 1,16 раз меньше исходного), по истечении второго квартала в основной и контрольной группах - 31,8% и 37,1% (в 1,26 и 1,05 раз меньше исходных значений). По истечении четвертого квартала средние значения индекса РМА составили 24,2% и 36,9% (в 1,66 и 1,09 раз меньше исходных значений, p<0,05).

Для оценки клинической эффективности проведенных в ходе диспансеризации лечебно-профилактических мероприятий использовали средневзвешенные значения индекса GI в целом на наблюдаемую выборку. Средневзвешенный GI составил 1,27 с доверительным интервалом 1,09-1,57. При анализе эффективности диспансерного наблюдения за критерий положительной динамики были приняты случаи с GI>1,27. При значении GI<1,27 констатировали отсутствие клинического эффекта от проведенных мероприятий.

В основной группе больных (измененная схема диспансеризации) средневзвешенное значение индекса GI за 4 квартал снизилось по сравнению с исходным в 1,65 раз (t=6,75, p<0,01), в то время как в контрольной группе - всего в 1,15 раз (t=2,04, p<0,05), что, очевидно, объясняется в первую очередь более высокой интенсивностью лечебно-профилактических мероприятий по основной (новой) схеме диспансерного наблюдения (p<0,001). При этом индекс GI в основной группе по истечении первого года диспансеризации был значимо меньше, чем в контрольной группе при t = 5,8, p<0,01.

Анализ динамики степени тяжести воспаления околозубных тканей при хроническом генерализованном пародонтите у больных РА в ходе диспансерного наблюдения (рис. 4) показал более выраженные положительные изменения при использовании новой схемы диспансеризации по сравнению с контрольной группой через 6 месяцев наблюдения (р=0,06) и особенно через 12 месяцев (р=0,035).

Рис. 4. Структура патологии пародонта у обследованных больных в ходе проведения диспансеризационных мероприятий (%)

Анализ средних стандартизованных показателей степени тяжести катарального воспаления у больных РА с хроническим пародонтитом подтвердил вышесказанное. В начале наблюдения данные показатели у основной и контрольной групп были сравнимы (2,27 0,66 и 2,19 0,61 баллов), через 6 месяцев они составили 2,18 0,59 и 2,12 0,55 баллов (динамика -4,0% и -3,2%, p<0,05), через 12 месяцев - 1,72 0,64 и 2,00 0,5 баллов (динамика еще -19,7% и -6,0%, p<0,05). Все это показывает большую эффективность предложенной нами новой схемы диспансеризации (рис. 4).

Таким образом, на основании данных наблюдений динамики клинической тяжести воспаления околозубных тканей при хроническом генерализованном пародонтите у больных РА в течение года диспансеризации мы выявили более высокую эффективность основной (измененной) схемы. Установлено статистически значимое различие между числом пациентов с положительной динамикой в основной и контрольной группе в конце наблюдения при t=2,46, p<0,03. Различия в количестве наблюдаемых в стадии ремиссии катарального воспаления в группах наблюдения до диспансеризации и после года ее проведения были статистически значимы (p<0,05). Это свидетельствует о целесообразности проведения диспансерного наблюдения стоматологом больных РА с воспалительными заболеваниями пародонта ежеквартально (4 раза в год) после окончания курса лечения с профессиональной гигиеной полости рта пациента вплоть до стойкой ремиссии процесса.

Результатом проведения ретроспективного и проспективного анализа стоматологической заболеваемости больных РА, собственного клинического опыта, анализа данных литературы явилась разработка алгоритма терапевтического стоматологического обследования и оказания специализированной помощи больному РА без поражения слюнных желез. Схема алгоритма включает основные звенья диагностического и лечебного процессов.

На первом (первичном) осмотре врач-стоматолог должен обратить особое внимание на состояние кожи, красной каймы губ, наружных отделов слизистых оболочек носа, глаз на предмет их сухости, наличия патологических элементов (особенно афтозно-язвенных, гиперкератозных, участков васкулита, сосудистых реакций, синдрома Рейно). Особое внимание обращается на объем, состояние, консистенцию больших слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных), состояние ВНЧС (наличие суставного шума, болезненности, ограничения объема движений), лимфоузлов в челюстно-лицевой области. В полости рта обращается внимание на признаки сухости полости рта (гипосаливация) - такие, как уменьшение количества (объема) и увеличение вязкости ротовой жидкости, повышенное количество пищевых остатков (снижение омывающей роли слюны), наличие множественного, особенно пришеечного кариеса зубов, участков активной деминерализации эмали, истончения и лихенификации слизистой оболочки, что может указывать на наличие РА (особенно в сочетании с СШ). Особое внимание в плане подозрения РА врач-стоматолог должен при уточнении жалоб, если больной указывает на боли в мелких суставах кистей и стоп, беспричинно субфебрильную температуру тела, периодическую сухость полости рта и т.д., на первопричинные факторы, приведшие к вышеозначенным симптомам (особенно указания больного на назо-фарингеальные инфекции), сведения о применяемых больным ранее противовоспалительных препаратах (стероидах и группе нестероидных средств). Вызывает настороженность врача в плане подозрения РА частое рецидивирование в полости рта элементов кандидоза, герпеса, хронического афтозного стоматита, вирусных папиллом, наличие «волчаночных» и васкулитных пятен.

На втором этапе нужно провести более тщательную диагностику - по общему и иммунологическому анализам крови (выявляются такие признаки РА, как повышенные уровни СОЭ, комплемента, криопреципитинов, циркулирующих иммунных комплексов, появление титров ревматоидного и антинуклеарного факторов), провести рентгенографию челюстных костей и особенно ВНЧС (позволит уточнить стадию РА) и направить больного для уточнения диагноза и подбора системной терапии к врачу-ревматологу. В случае подозрения на наличие у больного поражения слюнных желез в виде СШ назначаются сиалометрия, сиалография, биопсия слюнных желез, для уточнения ревматоидного поражения суставов - рентгенография ВНЧС. После уточнения (подтверждения) диагноза РА больному, наряду с общим (системным) лечением, производится оказание специализированной стоматологической помощи, проведение санационных мероприятий в полости рта и т.д.

Предложенный алгоритм обследования и оказания стоматологической помощи больному РА должен помочь врачам-стоматологам общеполиклинического приема сориентироваться в сложной и нетипичной симптоматике проявлений РА, позволит оптимизировать лечебно-профилактическую, в том числе диспансерную, работу. В целом, это позволит повысить качество жизни больных РА, подавляющее число которых находятся в наиболее социально активном возрасте (20-60 лет).