Особенности офтальмотравматологической помощи при сочетанных травмах глаз у гражданского населения, пострадавшего при боевых действиях и террористических актах в "горячих точках" России - Автореферат

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ОСОБЕННОСТИ ОФТАЛЬМОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ГЛАЗ У ГРАЖДАНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ, ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ И ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ В «ГОРЯЧИХ ТОЧКАХ» РОССИИ Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий ВикторовичВ 27% случаев повреждение органа зрения сопровождается травмой трех и более анатомических областей. Повреждения органа зрения при сочетанных травмах часто выявляются спустя несколько часов, дней и даже недель. Лечение оказывается бесперспективным, пострадавшие теряют зрение (Брюсов П.Г., 1998; Волков В.В.,1999; Гундорова Р.А., 2007; Drincic R., 1994; MCNICHOLAS M.M., 1995). травма глаз офтальмологический лечение В отличие от военной медицины в гражданских учреждениях отсутствует преемственность лечебных мероприятий, проводимых на этапах медицинской эвакуации, нет единой тактики экстренного и последующего хирургического лечения, нет специальных центров для пострадавших с сочетанными травмами, где могла бы оказываться специализированная офтальмологическая помощь совместно с нейрохирургом, травматологом, общим хирургом, оторинолярингологом, челюстно-лицевым хирургом и др. Впервые разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, предусматривающий внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи в отличие от военной трехэтапной системы: этапа неотложной офтальмологической помощи и этапа высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования и 2 глав с результатами собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 104 источника, из них 72 отечественных и 32 зарубежных. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 47 таблицами, 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах клинического анализа 317 пациентов с сочетанной травмой органа зрения и ее последствиями. Исследование выполнено на основе данных, полученных при изучении архивного материала, стационаров Осетии, относящегося к исследуемой проблеме, а также на собственных наблюдениях пациентов, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России в 2007-2009 гг.

Настоящее исследование включает два основных раздела: 1) изучение клинических особенностей сочетанной травмы глаз и состояния офтальмологической помощи в зоне межэтнического конфликта и 2) разработку новых подходов к диагностике и лечению подобных травм на этапе высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи.

В первый раздел работы вошли 217 пациентов (273 глаза), получивших лечение непосредственно в регионе межэтнического конфликта - «региональная группа».

Для выявления удельного веса повреждений глаз в общей структуре травматизма у гражданского населения в ходе межэтнического конфликта нами изучено 417 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в Республиканской больнице Южной Осетии г.Цхинвал в 1989-1992 гг. (пострадавших в ходе грузино-осетинского конфликта и последующей Южноосетинской войны 1991-1992 гг.), а также 84 истории болезни пациентов, пострадавших в ходе второй Южноосетинской войны (2008 года) и находившихся на лечении в Центральной клинической больнице скорой помощи г.Владикавказа. Выявлено 99 пациентов с сочетанной травмой глаз, составивших группу с травмой военного времени. Пострадавших с повреждениями глаз военного времени можно разделить на 3 подгруппы: 1) военная травма (травма, полученная во время военных действий и обстрелов г.Цхинвал) - 39 человек (39,4%); 2) травма у заложников (травма, полученная гражданами, проживающими в регионах с преимущественно осетинским населением, при захвате их в плен грузинскими националистическими формированиями) - 41 человек (41,4%); 3) военная бытовая травма (травма глаз, полученная в условиях обыденной повседневной жизни гражданского населения, но в осажденном г.Цхинвале и его окрестностях) - 19 человек (19,2%).

Для изучения особенностей лечебной помощи сочетанной травмы глаз у заложников при террористическом захвате нами проанализированы архивные материалы Центральной больницы г.Беслан, Центральной клинической больницы скорой помощи г.Владикавказа и Детской республиканской клинической больницы г.Владикавказа (500 историй болезни) и выявлено 29 человек с повреждениями глаз. Они составили группу - террористическая травма.

В качестве контрольной группы нами изучены истории болезни пациентов, находившихся в 1991-1992 гг. на лечении в глазном отделении Центральной клинической больнице скорой помощи г.Владикавказа на относительном удалении от очага межэтнического конфликта. В эту группу вошли 89 человек, составивших группу - травма мирного времени.

Второй раздел работы основан на анализе собственных результатов обследования и лечения 100 больных (121 глаз) с сочетанной травмой глаз и ее последствиями, составивших «институтскую группу», состоящую из двух подгрупп: 1) пациенты с осколочно-взрывной травмой и 2) пациенты с контузионной травмой органа зрения.

Офтальмологическое обследование всех пациентов включало общепринятые клинические методы: визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхографию, эхобиометрию, рентгенологические методы. В институтской группе дополнительно использовались такие специальные методы исследования, как ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография, компьютерная томография, электрофизиологические исследования (ЗВП, ЭРГ).

Результаты собственных исследований

Анализ травм органа зрения в условиях межэтнического конфликта в Осетии позволил выделить 3 основные группы повреждений: 1) военные травмы глаз, преимущественно, взрывные, у гражданского населения - 39 человек (53 глаза);

2) травмы глаз у заложников националистических формирований (травма заложников), преимущественно, закрытые контузионные, - 41 человек (63 глаза);

3) травмы глаз при террористических актах (террористическая травма), включающие комбинированные закрытые, открытые и ожоговые повреждения, - 29 человек (35 глаз).

Кроме того, выявлена 4-я группа - военная бытовая травма глаз гражданского населения в условиях военного времени, наблюдавшаяся у 19 человек (23 глаза) и отличающаяся от подобных травм в условиях мирного времени.

Контрольную (5-ю группу) составили пациенты с травмой мирного времени, включавшую 89 человек (99 глаз).

Наибольший удельный вес повреждений глаз в структуре сочетанной травмы наблюдался у заложников - 28,7%; при военной травме - 6,6% (война 1991-1992 гг.) и 11,9% (в 2008 г.); при террористической травме - 5,8%. Детский травматизм во всех группах достоверно ниже, чем в контрольной группе (в 2-6 раз), кроме террористической травмы, направленной против школьников (72,4% против 32,6% в контрольной группе). Ведущим повреждением сочетанных травм были ранения головы (таблица № 1).

Таблица № 1. Распределение ведущего повреждения при сочетанной травме глаз.

Ведущее повреждение Удельный вес в %% по группам травмы.

1 2 3 4 5

Глаз 12,8 - - 100 -

Голова 41,0 90,2 62,1 - -

Шея 2,6 - - - 9,9

Грудь 17,9 4,9 3,4 - -

Живот 5,1 2,4 13,8 - -

Конечности 17,9 - 6,9 - -

Промежность 2,6 2,4

Ожоги тела - - 13,8 - -

Сочетанные повреждения при военной взрывной травме, у заложников националистических формирований и у пострадавших в Беслане относились к тяжелой и особо тяжелой травме: средний балл по шкале ВПХ-СП равен 28,3 3,17. Наиболее тяжелым состояние раненых было при ведущей локализации ранений в области живота и грудной клетки, а также ранениях головы, особенно, при взрывной травме (таблица № 2).

Частота бинокулярных повреждений при военной травме 35,9%, у заложников 53,6%, при военно-бытовой травме 21,0%, при террористической 20,7% и в контрольной группе - 11,2% раненых.

Открытые повреждения преобладали при военной взрывной травме (58,0%), закрытые у заложников (97,6%). Наиболее неоднородна была группа террористической травмы (таблица № 3), что объясняется комбинированным характером повреждений глаз.

Таблица № 2.Оценка тяжести сочетанной травмы глаз по ведущей локализации.

Ведущее повреждение Тяжесть повреждений (по шкале ВПХ-СП в баллах) по группам

1 2 3 4 5

Глаз 16,7±2,7 - - - -

Голова 30,5±1,8 28,1±2,57 27,8±4,9 14,7±2,4 -

Шея 25 - - - 28

Грудь 32,6±1,9 26±4,0 38 - -

Живот 33,0±1,0 37 29,2±4,6 - -

Конечности 28,2±1,7 - 23,0±3,0 - -

Промежность 28 29 - - -

Ожоги тела - - 30,8±2,8 - -

Таблица № 3. Распределение по виду повреждений глаза.

Вид травмы Удельный вес в %% по группам.

1 2 3 4 5

Открытая травма 58,0 2,4 34,3 4,4 35,4

Закрытая травма 36,0 97,6 54,3 56,5 38,4

Ожоговая травма 6,0 - 11,4 39,1 26,3

Обращает на себя внимание низкий удельный вес открытых повреждений при военно-бытовой травме (4,4%) в сравнении с травмой мирного времени (35,4%): в 8 раз. На наш взгляд, это связано со снижением трудовой активности и ограничениями детских забав в военное время.

Среди повреждений глаз достоверно чаще встречались гифема и гемофтальм, а также повреждения хрусталика. Открытая травма глаз с выпадением оболочек была характерна для военной взрывной травмы, а также для террористической, связанных с использованием минно-взрывных устройств и гранат. Установлено, что среднее количество повреждений, приходящихся на один глаз достаточно велико (3,5 1,74): при военной взрывной травме (1-я группа) - 3,8±1,86; у заложников (2-я группа) - 3,4±1,54; при террористической (3-я группа)- 3,9±1,82; при военно-бытовой травме (4-я группа) - 2,3±0,87; в контрольной (5-й) группе - 2,1±1,24. Это свидетельствует о более тяжелых повреждениях глаз в 1-й и 3-й группах при травме, полученной при взрывах различных боеприпасов. В этих же двух группах гораздо чаще встречались внутриглазные инородные тела: в 62,1% и 44,4% случаев, соответственно, - по сравнению с контрольной группой (23,5%).

При оценке сохранности зрительных функций установлено, что наиболее низкая острота зрения наблюдалась у заложников (2-я группа): отсутствие светоощущения у 22,2% (14 глаз) и в пределах 0,01-0,2 у 66,7% (42 глаза), - а также в группе с военной травмой (1-я группа): предметное зрение отсутствовало в 22 глазах (52,4%), а у 16% раненых зрение проверить не удалось изза коматозного состояния. Острота зрения выше 0,3 сохранялась только у 12% раненых с военной травмой и у 11,1% заложников. В то же время при военно-бытовой травме (4-я группа) такое зрение сохранялось у 34,8%, а в 5-й (контрольной) группе - у 28,3% больных.

По сохранности зрительных функций самой неоднозначной была группа с террористической травмой (3-я группа): у 34,3% раненых зрение невозможно было проверить изза тяжести общего состояния (кома или психогенный шок), и у такого же количества сохранялась острота зрения, выше 0,3. Таким образом, по сохранности зрительных функций эта группа занимала промежуточное положение между почти одинаковыми 1-й и 2-й и сравнительно благополучными 4-й и 5-й группами.

Таким образом, во всех трех основных группах травмы, связанной с межэтническим конфликтом имелись тяжелые повреждения глаз, что позволяет говорить об их существенном отличие от военно-бытовой травмы глаз и травмы мирного времени.

Анализ работы офтальмологической службы в «региональной группе» установил следующее: • Офтальмологическая помощь большинству пострадавших оказывалась в течение первых суток с момента травмы: при военной травме 63,6%, у заложников - 56,1%, при террористической травме - 58,6%, при военно-бытовой травме - 73,6%, и в контрольной группе - 86,7% раненых. Однако удельный вес оказания офтальмологической помощи в первые 6 часов при военной травме в 2,5 раза ниже, чем при травмах мирного времени, а у заложников вообще отмечен только один случай. Это связано с тяжелым общим состоянием пострадавших, но в определенной мере свидетельствует и о неготовности офтальмологической службы к массовому приему раненых с сочетанной травмой глаз.

• Основным видом офтальмологической помощи было выполнение неотложных хирургических вмешательств и назначение адекватного консервативного лечения. Хирургическое лечение включало в себя преимущественно первичную хирургическую обработку (ПХО) открытых ран глаза и ран век, а также удаление инородных тел, чаще всего из роговицы и конъюнктивы. Попытка удаления внутриглазного инородного тела произведена при военной взрывной травме только в 4 случаях из 18 с удачным удалением осколка в 2 случаях; во всех 4 случаях при террористической травме глаз с удачным удалением в 1 случае. В контрольной группе во всех 8 случаях с внутриглазными инородными телами произведена попытка удаления осколка, причем в 6 случаях удачная. Практически всегда, кроме 2 случаев в контрольной группе, эту операцию производили одновременно с ПХО.

• Хирургическая активность в основных группах пострадавших в зоне межэтнического конфликта снижена, как минимум, в 2 раза по сравнению с травмой мирного времени (контроль): среднее число операций на один травмированный глаз составило при военной травме - 0,69±0,17; у заложников - 0,16±0,08; при террористической травме - 0,66±0,14; при военно-бытовой травме - 0,87±0,19; в контрольной группе - 1,5±0,47. Таким образом, наиболее низкая хирургическая активность отмечена во второй группе, а самая высокая в контрольной группе.

• Наиболее тяжелые раненые переводились для оказания специализированной офтальмологической помощи в другие учреждения страны в первые 1-6 суток: 44,4% при военной травме; 9,8% заложников; 58,6% при террористической травме.

• У пациентов, оставшихся на долечивание в стационарах Осетии, получены удовлетворительные оптические результаты. Наилучший показатель получен в 3-й группе (при террористической травме) - в 80% случаев острота зрения 0,9-1,0, что даже выше, чем в контрольной группе (59,6%). При военной травме (1-я группа) острота зрения выше 0,3 достигнута у 40,9% раненых при военной травме, что хуже, чем в контрольной группе в 1,5 раза. Во 2-й группе (у заложников) результаты наиболее плохие: острота зрения выше 0,3 только у 20,4% раненых, что хуже контрольной группы в 3 раза. В то же время при военно-бытовой травме (4-я группа) острота зрения выше 0,3 получена у 78,3% раненых, т.е. в 1,3 раза лучше, чем при травмах мирного времени (контрольная группа).

Неудовлетворительные результаты лечения сочетанных травм глаза при военной травме и, особенно, травме у заложников, требуют определенной реорганизации специализированной офтальмологической помощи в условиях межэтнического конфликта. С этой целью нами разработан следующий алгоритм оптимизации работы региональной офтальмологической службы при межэтническом конфликте, предусматривающий ряд базовых организационно-лечебных мероприятий и пути для их осуществления: 1. Обеспечение быстрой эвакуации раненых и госпитализации их по профилю основной травмы. Для этого необходимо обеспечить функционирование службы скорой помощи или привлечение службы МЧС.

2. Организация раннего осмотра окулистом всех раненых, поступивших в другие отделения. Для этого в условиях военного времени необходимо усиление госпитальной офтальмологической службы путем привлечения поликлинического звена.

3. Проведение первичной хирургической обработки при открытых травмах глаз одновременно с проведением общехирургических мероприятий. Для этого необходимо включение офтальмохирурга в состав операционной бригады, проводящей неотложную хирургическую помощь, с организацией офтальмологического операционного места.

4. Ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз после оказания неотложной хирургической помощи в клиники, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

Во втором разделе работы из контингента пациентов ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России удалось отобрать две группы пациентов с сочетанной травмой глаза, идентичной травмам в очагах межэтнического конфликта: 1-я группа - больные с осколочной взрывной травмой (идентична военной травме) - 41 человек (58 глаз); 2-я группа - больные с контузионной травмой (идентична травме у заложников) - 59 человек (63 глаза).

Взрывная травма во всех случаях была сочетанной. Основной ведущей патологией были ранения головы (58,5%) и, значительно реже, конечностей (22,0%). Контузионная травма была сочетанной у 12 больных (20,3%). В первые сутки после травмы поступило только 21% пациентов: при контузионной травме - 40,7%, а при взрывной травме - 7,3%. 53% больных госпитализированы спустя 1 месяц и более после травмы.

Наиболее часто встречались в 1-й группе различные повреждения роговицы (85,4% раненых), передние синехии (51,2% раненых), травматическая катаракта и другие повреждения хрусталика (46,3% раненых), гемофтальм (34,1% раненых), а также внутриглазные инородные тела(56,1% раненых). Среднее количество выявленных повреждений на один глаз составило 3,5±1,57, что сопоставимо с аналогичным показателем военной взрывной травмы у гражданского населения Южной Осетии (3,8±1,86), различия статистически недостоверны (p=0,06).

Во 2-й группе открытая травма с разрывом роговицы по кератотомическим рубцам или склеры имелась только в 5 случаях (7,9% травмированных глаз). При последствиях контузионной травмы основную часть повреждений составляла патология иридохрусталиковой диафрагмы, причем, чаще всего патология зрачка и смещение хрусталика (вывих или подвывих), а также травматическая катаракта. При последствиях открытой контузионной травмы наряду с патологией радужки, включая аниридию в 3 глазах, в большинстве случаев имелась афакия (6 глаз из 7). Среднее количество выявленных повреждений на один глаз составило 5,3±2,11. Это значительно превышает аналогичный показатель при контузионной травме у заложников националистических формирований в Южной Осетии (p < 0,001). Такая разница объясняется использованием современной высокотехнологичной аппаратуры в институте.

Кроме того, этот показатель значительно выше, чем в 1-й группе «институтских больных». Это свидетельствует не только о тяжелом характере контузий глаза, но и о возможности диагностики изменений заднего отрезка глаза при сохранности прозрачности роговицы и хрусталика (или афакии) при контузии. При проникающей травме такая диагностика затруднена изза повреждений роговицы: например, при военной взрывной травме различные повреждения роговицы обнаружены у 64% раненых.

Для информативной объективной оценки тяжести повреждения глаз в ранние сроки нами предложен следующий диагностический алгоритм: 1) диагностика состояния зрительных функций;

2) установление наличия проникающих ран или разрывов роговицы и склеры (в том числе, сквозных ранений), их локализации и протяженности;

3) для взрывной травмы исключение или диагностика внутриглазного инородного тела, его размеров, локализации и природы;

4) диагностика состояния внутренних оболочек и сред глаза, характера и тяжести их повреждения;

5) диагностика повреждений придаточного аппарата глаза (веки и слезные органы);

6) диагностика повреждений орбиты и сопутствующих повреждений костей черепа.

У пациентов поступивших в сроки более 3 дней с момента травмы основной задачей диагностики было выявление интраокулярных повреждений глазного яблока. Для этого нами предложен универсальный алгоритм диагностических мероприятий при последствиях травмы глаза, обеспечивающий выбор тактики реабилитационного лечения: 1) диагностика состояния зрительных функций;

2) оценка состояния роговицы (топография рубцов, наличие сращений их с радужкой, хрусталиком, стекловидным телом, плотность эндотелия роговицы);

3) оценка состояния иридохрусталиковой диафрагмы (сохранность радужки, наличие колобом и иридодиализа, сохранность зрачка, положение и прозрачность хрусталика, сохранность его капсулы);

4) оценка состояния угла передней камеры (исключить его деформацию, наличие синехий, крови, экссудата, инородных тел, сохранность трабекулярного аппарата);

5) оценка прозрачности стекловидного тела (возможность офтальмоскопии, наличие помутнений и шварт и их оценка с помощью ультразвуковых методик, а также определения биомикроскопического индекса гемофтальма);

6) оценка сохранности сетчатки (офтальмоскопия, оптическая когерентная томография для исключения разрывов, дистрофий и других патологических изменений сетчатки, а также электрофизиологические исследования);

7) сохранность придаточного аппарата глаза и костной орбиты.

8) исключение внутриглазного инородного тела, а при его наличии оценка его локализации и вероятности развития металлоза.

Обязательным при использовании обоих алгоритмов является применение высокотехнологичных методов диагностики: компьютерная томография, ультразвуковое А- и В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезка глаза, а также электрофизиологические методы (ЗВП, ЭРГ).

Пациентам 1-й группы (с сочетанной взрывной травмой глаз и ее последствиями) проведено следующее хирургическое лечение: • удаление внутриглазных инородных тел - 21;

• экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ - 10;

• факоэмульсификация травматической катаракты с имплантацией ИОЛ - 6;

• реконструкция передней камеры - 12;

• реконструкция радужной оболочки и зрачка - 18;

• реконструктивная кератопластика - 9;

• витрэктомия по поводу организовавшегося гемофтальма - 19;

• витреоретинальные операции по поводу отслойки сетчатки - 7;

• антиглаукоматозные операции - 7;

• операции по устранению цилиохориоидальной отслойки - 6;

• пластические операции на веках - 2;

• энуклеация с формированием опорно-двигательной культи - 2.

Всего проведено 110 операций на 56 глазах и энуклеация 2 глаз. В 23 случаях (41,1% оперированных глаз) одновременно пришлось выполнять сразу несколько операций из этого списка, в 18 случаях (32,1%) это осуществлялось последовательно в два-три этапа. В 15 случаях (26,8%) выполнялась только одна операция.

Пациентам с сочетанной контузионной травмой глаз и ее последствиями выполнены следующие операции: • факоэмульсификация контузионной катаракты с имплантацией ИОЛ - 12;

• удаление люксированного и сублюксированного в стекловидное тело хрусталика с отсроченной или одномоментной имплантацией ИОЛ - 22;

• удаление дислоцированной ИОЛ с реимплантацией линзы другой конструкции - 5;

• реконструкция радужной оболочки и зрачка - 38;

•имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы на глазах с комплексом афакия-аниридия - 6;

• реконструктивная кератопластика - 8;

• витрэктомия по поводу организовавшегося гемофтальма - 21;

• витреоретинальные операции по поводу отслойки сетчатки - 8;

• антиглаукоматозные операции - 9;

• операции по устранению цилиохориоидальной отслойки - 10;

• пластические операции на веках - 1.

Всего проведено 140 операций на 63 глазах. При этом в 42 случаях (66,7% оперированных глаз) одновременно выполнено по 2-3 различных операции, в 13 случаях (20,6%) последовательно в два этапа с интервалом 2-3 месяца. В 8 случаях (12,7%) выполнялась одна операция.

При сравнении этих групп среднее число операций на один глаз составило в 1-й группе 1,96±1,14 и во 2-й группе 2,22±0,87 (p < 0,05), то есть, хирургическая активность выше при контузионных повреждениях глаз. При этом на 102 глазах из 119 (85,7% оперированных глаз) выполнено несколько различных операций. Это составило по группам 73,2% в 1-й и 100% во 2-й группе.

Таким образом, особенностью реабилитационной хирургии у данного контингента больных была необходимость проведения нескольких реконструктивных вмешательств на различных поврежденных структурах глаза для восстановления его оптического аппарата. Второй особенностью реабилитационной хирургии было одномоментное выполнение этих операций в большинстве случаев - в 65 глазах (63,7% операций).

При сравнении оптических результатов тактики одноэтапной и двухэтапной реконструктивной хирургии существенных различий не выявлено. Острота зрения выше 0,3 получена на 43,5% при одноэтапной и на 44,5% оперированных глаз при многоэтапной реконструктивной хирургии при сочетанной взрывной травме. При контузионной травме аналогичные результаты получены в 38,1% случаев при одноэтапной и в 33,3% при многоэтапной хирургии. В обоих группах различия результатов статистически недостоверны (p > 0,1). В общем контингенте улучшение функциональных результатов достигнуто в 77,8% случаев с полной оптической реабилитацией 36,5% раненых.

Анализ тактики проведенной в институте реконструктивной хирургии в указанных группах пациентов позволил нам сформулировать показания для реабилитационной высокотехнологичной хирургии последствий сочетанной травмы глаз: • внутриглазные инородные тела, способные вызвать металлоз;

• центральные рубцы и бельма роговицы, снижающие зрение;

• передние синехии, вызывающие эктопию зрачка, повышение ВГД, а также препятствующие имплантации ИОЛ;

• заращение зрачка, его эктопия, деформация, паралитический мидриаз при нарушении зрительных функций;

• травматическая катаракта или дислокация хрусталика;

• афакия, в том числе сочетающаяся с аниридией;

• помутнения или швартообразования в стекловидном теле;

• травматическая отслойка сетчатки;

• цилиохориоидальная отслойка;

• вторичная глаукома;

• рубцовая деформация век, нарушающая их функции.

Обязательным условием, обеспечивающим благоприятный оптический прогноз, является сохранность сетчатки и зрительного нерва, выявляемая при электрофизиологических исследованиях. Угроза симпатической офтальмии и рефрактерное течение травматического иридоциклита при отсутствии предметного зрения являются показаниями для энуклеации с формированием опорно-двигательной культи.

В результате проведенных нами исследований выявлены особенности повреждений глаз и организации лечебной помощи при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, и разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения. Указанный комплекс предусматривает внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи.

Первый этап - оказание специализированной офтальмологической помощи в стационарах непосредственно в очаге межэтнического конфликта в соответствии с разработанным алгоритмом, предусматривающим: • быструю эвакуацию и госпитализацию раненых с оказанием неотложной офтальмохирургической помощи одновременно с проведением всех жизненно необходимых лечебных мероприятий;

• ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз на этап высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи;

• долечивание пациентов с сочетанной травмой глаз средней тяжести в глазном отделении стационаров региона межэтнического конфликта.

Второй этап -высокотехнологичная офтальмотравматологическая помощь в ведущих специализированных клиниках страны. Этот этап включает: • проведение высокоинформативной диагностики объема и тяжести повреждений глаз с использованием высокотехнологичных методов и разработанных диагностических алгоритмов;

• выполнение исчерпывающей реабилитационной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях использование технологии поэтапной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Установлена частота повреждений глаз в различных контингентах пострадавшего гражданского населения. Наибольший удельный вес глазной травмы наблюдался у заложников - 28,7%; при военной сочетанной травме от 6,6% (война 1991-1992 гг.) до 11,9% (в 2008 г.); при террористической травме - 5,8%.

2. Выделены 4 этиологические группы повреждений органа зрения при межэтническом конфликте, различающиеся своими клиническими особенностями: военные взрывные травмы глаз (преимущественно, открытые); травмы глаз у заложников (преимущественно, закрытые); травмы глаз при террористических актах (террористическая травма); военная бытовая травма глаз. Военная бытовая травма отличается от других видов травм в условиях военного времени, а также от бытовой травмы мирного времени, менее тяжелым характером повреждений глаза и благоприятными исходами.

3. Установлены характерные особенности сочетанных травм глаз у гражданского населения при межэтническом конфликте: • наиболее частым ведущим поражением во всех группах являются различные травмы головы (41,0 - 90,2% раненых), чаще всего тяжелые (средний балл по шкале ВПХ-СП равен 28,3 3,17);

• высокий удельный вес бинокулярной травмы (35,9% - 53,6% раненых);

• тяжелые повреждения различных структур глаза (в среднем, 3,5 1,74 различных повреждений на один глаз);

• низкий удельный вес детского травматизма во всех группах (5,1 - 15,8% раненых), кроме террористической травмы в Беслане.

4. Определены отличительные особенности сочетанной травмы глаз при террористическом акте в Беслане: • преимущественное поражение детей (72,4% раненых);

• высокая частота комбинированных повреждений глаз (31,4% раненых);

• высокий удельный вес пациентов с комой или психогенным шоком (34,3% раненых).

5. Доказана адекватность работы существующей офтальмологической службы в очаге межэтнического конфликта по срочности и качеству неотложной офтальмологической помощи и своевременности перевода в учреждения высокотехнологической медицинской помощи. Установлено удлинение срока оказания первой офтальмологической помощи в зоне межэтнического конфликта при военной травме и у заложников, а также снижение хирургической активности во всех группах по сравнению с травмой глаз мирного времени.

Разработан алгоритм оптимизации работы региональной офтальмологической службы при межэтническом конфликте, предусматривающий обеспечение быстрой эвакуации раненых, ранний осмотр окулистом, включение офтальмохирурга с состав бригады неотложной хирургической помощи, ранний перевод тяжелораненых в клиники высокотехнологичной медицинской помощи.

6. Предложен универсальный алгоритм диагностических мероприятий при последствиях травмы глаза на этапе высокотехнологической офтальмотравматологической помощи, обеспечивающий объективную оценку тяжести повреждений и выбор адекватной тактики реабилитационного лечения.

7. Доказано, что проведение исчерпывающей реабилитационной высокотехнологичной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях использование технологии поэтапного проведения хирургических вмешательств обеспечивает улучшение функциональных результатов в 77,8% случаев с полной оптической реабилитацией 36,5% раненых.

8. Разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий при сочетанной травме органа зрения в очагах межэтнического конфликта, предусматривающий необходимость двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи и базирующийся на использовании разработанных алгоритмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Непосредственно в очаге межэтнического конфликта для оптимизации работы региональной офтальмологической службы необходимо организовать: • быструю эвакуацию и госпитализацию пострадавших в ходе военных действий, террористических актов или освобожденных заложников с сочетанными травмами органа зрения по профилю основного повреждения с максимальным привлечением службы «скорой помощи» или МЧС;

• осмотр окулистом всех раненых с сочетанной травмой, госпитализированных в различные отделения регионального медицинского учреждения с целью раннего выявления повреждений глаз, используя для этого привлеченных специалистов;

• раннее оказание неотложной офтальмохирургической помощи одновременно с проведением всех жизненно необходимых лечебных мероприятий введя офтальмохирурга в состав операционной бригады, проводящей неотложную хирургическую помощь, и организовав офтальмологическое операционное место;

• ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз после оказания неотложной хирургической помощи в клиники, способные оказать высокотехнологичную офтальмологическую помощь.

2. В учреждениях высокотехнологичной офтальмологической помощи для оптимизации результатов реабилитационного лечения пациентов с сочетанной травмой органа зрения, полученной в очагах межэхтнических конфликтов необходимо: • проведение высокоинформативной диагностики объема и тяжести повреждений глаз с использованием высокотехнологичных методов и разработанных диагностических алгоритмов;

• выполнение исчерпывающей реабилитационной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях использование технологии поэтапной хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Степанов А.В., Синельщикова И.В., Джиоева А.В., Кириченко В.О., Луговкина К.В. Варианты лазерной кореопластики. // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009».- М., 2009. - С.500-503.

2. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Джиоева А.В., Капитонов Ю.А., Романова И.Ю. Медикаментозное лечение травматического гемофтальма стекловидного тела. // Сб.трудов: Российский общенациональный офтальмологический форум, т.1.- М., 2009.- С.53-56.

3. Степанов А.В., Джиоева А.В. Гемофтальм - особенность повреждений глаз при сочетанной травме у заложников бандформирований. // Сб.трудов: Российский общенациональный офтальмологический форум, т.1.- М., 2009.- С.133-136.

4. А.В.Степанов, А.В.Джиоева. Особенности сочетанной травмы глаз у заложников бандформирований. // IX съезд офтальмологов России.: Тезисы докл., М., 2010.- С.397.

5. Степанов А.В., Джиоева А.В. Особенности повреждений глаз у гражданского населения в ходе грузино-осетинской войны 2008 года. // Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: Сборник научных трудов.- Уфа, 22-23 апреля 2010 г.- Уфа, 2010. - С.274-276.

6. Степанов А.В., Луговкина К.В., Джиоева А.В., Андреев А.А. УЗБМ и ОКТ в диагностике инородных тел глаза. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.- Том 1.- С.164-170.

7. Степанов А.В., Джиоева А.В. Эффективность реабилитационной хирургии пострадавших в межэтнических конфликтах на этапе высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.- Том 1.- С.178-182.

8. Степанов А.В., Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А., Джиоева А.В. Сочетанная травма глаз в условиях экстремальных ситуаций. // «Медицина катастроф», 2011.- № 1. (73).- С. 25-27.

9. Степанов А.В., Луговкина К.В., Джиоева А.В. Новые методы в диагностике интраокулярной эпителиальной пролиферации. // Российский офтальмологический журнал, 2011.- № 2.- С. 51-53.

10. Джиоева А.В., Степанов А.В. Особенности высокотехнологичной офтальмохирургической помощи при сочетанной осколочной взрывной травме с повреждениями глаз. // «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», 2011. Т. IV, № 1.- С. 159-161.

11. Степанов А.В., Джиоева А.В. Оценка офтальмотравматологической помощи гражданскому населению в период грузинско-осетинского межэтнического конфликта. // «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», 2011. Т. IV, № 2.- С. 322-326.