Анализ содержания провоспалительных цитокинов в периферической крови больных себорейным дерматитом. Новый патогенетический подход к лечению больных СД с учетом выявленных клинических особенностей, иммунологических и иммуноморфологических показателей.
При низкой оригинальности работы "Особенности клиники, течения и иммуноморфологических показателей у больных себорейным дерматитом", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Особенности клиники, течения и иммуноморфологических показателей у больных себорейным дерматитом Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высотехнологичной медицинской помощи». Научные руководители: доктор медицинских наук, Перламутров Юрий Николаевич профессор доктор медицинских наук Вавилов Александр Михайлович профессорСеборейный дерматит - хронический воспалительный, рецидивирующий дерматоз, характеризующийся эритематосквамозными нередко зудящими высыпаниями преимущественно на волосистой коже головы (Макашева Р.К., 1972; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1999; Рук А., Даубер Р., 1985; Сергеев Ю.В., 2003; Гаджигороева А.Г., 2005). Являясь распространенным заболеванием, которым страдают до 16% населения, себорейный дерматит (СД) возникает в первые недели жизни, в дальнейшем часто обостряется в подростковый и юношеский периоды, принимая хроническое течение. Шелушащиеся высыпания на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, голова), сопровождающиеся зудом, особенно у молодых людей, вызывают психоэмоциональные переживания, снижая социальную активность, способствуют развитию у них комплекса неполноценности (Потекаев Н.С., 2001; Иванов О.Л., 2002; Илешина Т.В., 2004; Кубанова А.А., 2004; Самцов А.В. с соавт., 2005). Поскольку в патогенезе СД важное значение имеют воспалительные явления представляет научный интерес исследование клеточного инфильтрата в коже больных СД с применением маркеров основных иммунорегуляторных лимфоцитов (CD4 , CD8 ) и макрофагов (CD68 ), направленное на более глубокое понимание механизмов развития и характера воспаления кожи при этом заболевании (Walsh N.M. et al., 1994; Ярилин А.А., 1999; Полеско И.В. и соавт., 2005). Оценка иммуноморфологической характеристики пораженной кожи и определение содержания в сыворотке крови некоторых провоспалительных цитокинов расширит представления об иммунных механизмах воспаления при себорейном дерматите, что позволит разработать тактику ведения и лечения больных.
Список литературы
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований, иллюстраций (14 таблиц, 1 схема, 4 диаграммы, 16 рисунков, 8 гистограмм), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (160 отечественных и 102 зарубежных источников).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Под наблюдением находилось 80 пациентов от младенческого до пожилого возраста. У 62 из них был СД (основная группа), группу сравнения составили 18 больных: 10 с атопическим дерматитом и у 8 - с обычным псориазом. Из 62 больных СД (34 лица мужского и 28 - женского пола) подавляющее большинство составляли дети (19 чел), подростки и юноши (31 чел).
Для решения поставленных задач наблюдаемым больным было проведено клинико-иммуноморфологическое и иммунологическое обследование. У 12 из 62 больных СД проведены иммуноморфологические исследования с целью изучения особенностей тканевого распределения CD4, CD8 и CD68 позитивных клеток в коже больных СД и определения их количественной характеристики. Уровень циркулирующих провоспалительных цитокинов ИЛ-1? и ФНОА определяли у 23 больных СД и у 14 лиц контрольной группы с помощью тест-системы ЗАО «БИОХИММАК» (производитель Biosourse s.a., Бельгия).
В процессе лечения оценивали динамику выраженности симптомов: гиперемии, шелушения, сухости, инфильтрации кожи и зуда.
Основной группе больных СД из 25 человек в комплексную терапию дополнительно назначали тимодепрессин, обладающий селективным иммуносупрессивным действием, подавляющий активированные Т-лимфоциты. Группа больных, получавшая тимодепрессин, была сопоставима с группой сравнения по возрасту и полу.
Лечение проводили курсами - раствор тимодепрессина (0,1% - 1мл) вводили ежедневно или через день внутримышечно (5 инъекций). После 5-7-дневных перерывов проводили еще 2 курса (всего 15 инъекций). Терапевтический эффект определяли через 3 недели.
При лечении больных группы сравнения применяли тиамин, пиридоксин, витамины А, Е, фолиевую кислоту, биотин, антигистаминные препараты, в том числе наружно - дипросалик, элоком, адвантан, локоид
Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica"99 (STATSOFT, США). Распределения признаков в выборках описывали в виде средних значений и средних квадратических отклонений или медиан и границ интерквартильных отрезков. При сравнении показателей до и после лечения использовали критерий Вилкоксона, при сравнении групп друг с другом - критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
У наблюдавшихся 62 больных СД многообразие клинических проявлений было связано с возрастом, локализацией высыпаний, стадией, распространенностью кожного процесса и характером эффлоресценций. Клиническая картина характеризовалась эритематосквамозными очагами с поверхностной инфильтрацией, четкими границами, слабым или умеренным зудом. Чешуйки - жирные, желтоватые, легко отшелушивающиеся. В стадии обострения нередко появлялись корко-чешуйки, усиливались инфильтрация и зуд, редко встречались мелкопапулезные элементы. Процесс имел склонность к упорному течению, резистентному к проводимому лечению.
С учетом выраженности заболевания, его давности и распространенности высыпаний выделяли легкую (48 чел), среднетяжелую (11 чел) и тяжелую (3 чел) формы СД. Сопутствующие заболевания отмечены у 57 наблюдавшихся больных. Наиболее часто встречались нарушения функций органов ЖКТ (17 пациентов). Семейная отягощенность наблюдалась у родственников 22 больных СД.
СД, отличаясь нозологической самостоятельностью, имеет клиническое сходство с рядом дерматозов. Дифференциально- диагностические трудности наиболее часто возникают при отличии СД от псориаза и АТД. Сравнительный клинический анализ наблюдавшихся больных позволил разработать клинико-диагностические дифференциальные критерии СД и псориаза. Одним из важных признаков при дифференциальной диагностике являются точечные углубления (симптом наперстка) и некоторая деформация ногтевых пластинок, которые характерны для псориаза и себорейного псориаза, и не были обнаружены ни у одного больного СД.
Ввиду клинического сходства проявления СД в части случаев ошибочно принимают за манифестацию атопического дерматита, особенно в младенческом возрасте, что связано с многообразием клинических проявлений названных дерматозов.
На основании клинического изучения разработана рабочая классификация себорейного дерматита (схема 1).
СД, встречаясь в различные возрастные периоды, отличается непредсказуемым течением, которое обычно длительное и обостряющиеся.
По характеру клинической картины мы выделяли 2 клинические разновидности СД, наблюдающиеся как у детей, так и взрослых, - типичную и атипичную. При типичной форме эритематозно-сквамозные очаги располагались на волосистой коже головы, лице, шее, на ушных раковинах, в заушных и других складках, а также на груди и спине. Обострения дерматоза сопровождались мокнутием, серозно-геморрагическими корками, сильным зудом. Атипичные формы: розовато-желтые, слегка шелушащиеся, четко очерченные нередко одиночные очаги, расположенные на коже лица, туловища и конечностей и других участках гладкой кожи
Схема 1
Рабочая классификация себорейного дерматита
У 12 больных СД в стадию обострения проведены иммуноморфологические исследования кожи с определением содержания СД4 , СД8 , СД68 клеток в эпидермисе и периваскулярных инфильтратах (табл. 1 и 2) кожи здоровых добровольцев и больных СД (медианы и квартили).
Таблица 1
Тканевое распределение СД4 и СД68 клеток в эпидермисе у больных себорейным дерматитом и у здоровых лиц (медианы и квартили)
Популяции клеток Здоровые добровольцы (n=10) Больные себорейным дерматитом (n=12) р
СД4 0 (0; 0) 0,1 (0; 0,3) 0,012
СД8 0 (0; 0) 1,0 (0,4; 1,7) <0,001
СД4 / СД8 0 (0; 0) 0 (0; 0,35) 0,025
СД68 0 (0; 0) 0,9 (0,4; 1,7) <0,001
Примечание: содержание популяций представлено в виде количества клеток в 1 поле зрения; р-уровень статистической значимости при сравнении показателей в группах по U-тесту Манна-Уитни.
Таблица 2
Тканевое распределение СД4 и СД68 клеток в периваскулярных инфильтратах у больных СД и здоровых лиц (медианы и квартили)
Популяции клеток Здоровые добровольцы (n=10) Больные себорейным дерматитом (n=12) р
Примечание: содержание популяций представлено в расчете на 100 клеток инфильтрата; р-уровень статистической значимости при сравнении показателей в группах по U-тесту Манна-Уитни.
В результате имунногистохимических исследований в эпидермисе пораженной кожи больных СД выявлено увеличенное количество СД4 , СД8 и СД68 клеток, по сравнению с группой здоровых добровольцев (табл. 1). В периваскулярных инфильтратах кожи больных обнаружено повышенное содержание СД8 и СД68 клеток (р<0,001), тогда как количество СД4 клеток мало отличалось от контрольного значения.
Анализ полученных данных позволил отметить, что у наблюдаемых больных проявления СД характеризовались эритемой, умеренной инфильтрацией, десквамацией; при гистологическом, иммуноморфологическом исследовании - неравномерным акантозом эпидермиса, умеренным гиперкератозом с очагами паракератоза, вакуольной дистрофией клеток шиповатого слоя эпидермиса, умеренным межклеточным отеком в эпидермисе и небольшими очагами спонгиоза, периваскулярным инфильтратом, состоящим из иммунокомпетентных клеток (СД4 , СД8 -лимфоциты) макрофагов (гистиоцитов), свидетельствующим о развитии воспаления в пораженной коже с участием иммунной системы по механизму гиперчувствительности замедленного типа.
Обнаруженные изменения свидетельствуют об определенной патогенетической роли при СД нарушений Т-клеточного иммунитета с участием основных иммунорегуляторных лимфоцитов (СД4 и СД8) и мононуклеарных фагоцитов (СД68). Установление патогенетически значимого иммунного воспаления в коже при СД является существенной предпосылкой для целенаправленной разработки иммунокорригирующего направления лечения.
У 23 из 62 больных СД и 14 лиц контрольной группы исследовали циркулирующие в крови ИЛ-1? и ФНО? с целью изучения цитокинового статуса, характеризующих в определенной мере иммунные нарушения при данной патологии.
Рис. 1 Содержание циркулирующих цитокинов (средние показатели) у больных себорейным дерматитом, пкг/мл себорейный дерматит иммунологический лечение
Анализ результатов исследования показал, что у лиц контрольной группы уровень ИЛ-1? был в пределах от 0,45 пкг/мл до 2,6 пкг/мл, в среднем составил 1,28±0,16 пкг/мл, ФНО? - от 6,4 пкг/мл до 28,1 пкг/мл, в среднем 8,88±1,6 пкг/мл. При корреляционном анализе выявлена обратная умеренная связь между этими показателями (r =0,44; р<0,05). Уровень ФНО? у лиц контрольной группы оказался достоверно выше уровня ИЛ-1? (р <0,001).
У больных СД уровень ИЛ-1? колебался от 0,1 пкг/мл до 2,6 пкг/мл. Средние показатели этого цитокина в общей группе больных имели тенденцию к повышению (1,36 ±0,48 пкг/мл против 1,28±0,16 пкг/мл в контроле; р>0,05). Однако у 4 (17,4%) больных при наличии в очагах поражения стойкой инфильтрации, эритемы наряду с сухостью и шелушением, уровень циркулирующего ИЛ-1? достигал 1,71±0,5 пкг/мл. У этих больных процесс на коже к моменту обследования существовал от 1 до 5 мес., носил распространенный характер.
Уровень ФНО? у больных СД колебался от 1,9 пкг/мл до 8,1 пкг/мл, средние значения уровня этого цитокина не отличались от такового у лиц контрольной группы (5,71±1,6 пкг/мл против 8,88±1,6 пкг/мл в контроле; р>0,05). Однако у 5 (21,7%) больных были более высокие показатели ФНО? (7,6±0,2), чем у больных общей группы (5,71±1,6 пкг/мл, р>0,05).
Клиническая характеристика заболевания обследованных отличалась необычной стойкостью кожного процесса: постоянно существующая перхоть, прогрессирующая сыпь с распространением на лобную и заушные области. Даже в летнее время положительная динамика была незначительной, ремиссии продолжались не более одного месяца. Высыпания были представлены эритематосквамозными очагами диаметром 1-3 см. Эритема была розовато-красноватая, наслоения жирных чешуек имели желтовато-буроватый оттенок. У больных отмечено одновременное поражение кожи головы, лица, туловища, области грудины. Высыпания существовали по 3-6 мес. без заметных положительных изменений, несмотря на проводимое лечение и сопровождались зудом.
Корреляционный анализ показал отсутствие у больных СД связи между показателями уровня ИЛ-1? и ФНО? (r=0,09). Как у исследуемых больных, так и у лиц контрольной группы уровень ФНО? был достоверно выше, чем уровень ИЛ-1? (5,71±1,6 пкг/мл 1,36 ±0,48 пкг/мл соответственно, р<0,001).
Полученные результаты позволяют заключить, что у больных СД цитокины, участвующие в реализации многих местных и системных проявлений воспалительной реакции, поступают в кровоток в небольшом количестве. При этом уровень ИЛ-1? имеет лишь тенденцию к повышению, по сравнению с показателем лиц контрольной группы. Эта тенденция проявилась более явственно у больных с выраженным воспалительным процессом (эритемой и сквамозом).
Анализ полученных результатов иммунологических и иммуноморфологических исследований позволяет заключить, что патогенетической основой СД является стереотипная реакция по механизму гиперчувствительности замедленного типа, которая может повторяться многократно, способствуя развитию хронизации процесса. Вполне вероятно, что выраженность активированного состояния клеток-продуцентов ИЛ-1? и ФНО? в очагах поражения у больных СД обусловливает, тем самым, появление эритемы, основного признака воспалительного процесса в коже при этом заболевании.
Группе больных СД из 25 человек, в возрасте от 14 до 30 лет (14 лицам мужского и 11 женского пола) в комплексную терапию включали тимодепрессин (ТД). Основанием для его назначения служили результаты клинико-иммуноморфологического изучения больных СД, в частности, выявление иммунных реакций в коже по механизму гиперчувствительности замедленного типа с участием активированных мононуклеарных фагоцитов (СД68 ) и основных иммунорегуляторных лимфоцитов (СД4 и СД8 ).
Критериями включения больных в исследуемую группу служили давность заболевания более 1 года, типичная клиническая картина, наличие более трех обострений дерматоза за год и отсутствие стойких клинических ремиссий после ранее проводимого лечения.
С помощью балльной шкалы клинических симптомов СД определяли степень тяжести поражения кожи. Оценивали выраженность эритемы, инфильтрации, шелушения и зуда в баллах: отсутствие симптома - 0 баллов, слабая выраженность - 1, умеренная - 2 и выраженная - 3 балла. В зависимости от величины суммарного балла выделяли степень тяжести: легкую (от 2 до 4 баллов), среднетяжелую (от 5 до 7 баллов), тяжелую (от 8 до 11 баллов). В основной группе больных было 3 случая легкой формы СД, 20 - среднетяжелой и 2 - тяжелой формы, в группе сравнения соответственно было 3 пациента с легкой формой, 14 -среднетяжелой и 1 больной с тяжелой форме (табл. 3)
Оценку лечебного эффекта проводили с помощью глобальной оценки терапевтического эффекта - ГОТЭ. Переносимость препарата у всех больных была удовлетворительная: побочные кожные реакции отсутствовали, патологических отклонений показателей общеклинических анализов крови и мочи не отмечено.
В результате комплексного 3-курсового лечения с использованием тимодепрессина положительный эффект отмечен у 22 больных (88%): из них у 10 человек (40%) состояние расценено как выздоровление, у 8 пациентов (32%) наступило значительное улучшение (процесс на коже сохранялся в виде ограниченных и клинически слабо выраженных очагов), у 4 человек (16%) было улучшение. В 3-х случаях эритематозно-сквамозные высыпания носили упорный характер и положительной динамики не наблюдалось. В группе сравнения после лечения состояние клинического выздоровления достигнуто у 5 из 18 человек (27,7%), значительное улучшение - еще у 5 (27,7%) , улучшение у 1-го (5,5%) и эффект отсутствовал у 7 пациентов (38,8%).
Таблица 3
Динамика клинической картины СД в основной группе больных и группе сравнения.
Тяжесть заболевания Группа больных Колво б-х После лечения кл. выздор. знач. улучш. улучш. без эффекта
Легкая форма основная 3 3 2 3 1 сравнения
Среднетяжелая форма основная 20 14 8 2 6 5 4 1 2 6 сравнения
Тяжелая форма основная 2 1 1 1 1 сравнения
ВСЕГО: 25 18 10 5 8 5 4 1 3 7
После проведенного лечения как в основной группе, так и в группе сравнения, клинический балл тяжести СД статистически значимо уменьшился (соответственно р<0,001 и р<0,002).
Анализ полученных результатов позволяет рекомендовать лечение тимодепрессином при упорно протекающих формах СД. Основанием для использования иммунотропного препарата при лечении СД служит установление участия иммунных факторов (активированных макрофагов и основных иммунорегуляторных лимфоцитов СД4 и СД8 ) в развитии данной патологии.
ВЫВОДЫ
1. Наблюдения за 62 больными себорейным дерматитом позволяют заключить, что этот дерматоз развивается преимущественно в детском и юношеском возрасте (80,6%), характеризуется хроническим, рецидивирующим течением, преобладающим поражением волосистой части головы (38,7%), как изолированным (19,4%), так и сочетанным с высыпаниями на туловище и конечностях.
2. С учетом характера клинических форм, обусловленных возрастом, локализацией и тяжестью поражения разработана рабочая классификация себорейного дерматита.
3. В биоптатах кожи больных себорейным дерматитом обнаруживаются иммунокомпетентные клетки CD4 , CD8 лимфоциты и CD68 гистиоциты, локализующиеся в эпидермисе (СД4 - 0,1 (р 0,012); СД8 - 1,0 (р<0,001); СД68 - 0,9 (р<0,001)) и периваскулярных инфильтратах (СД4 - 8,1 (р 0,842); СД8 - 20,8 (р<0,001); СД68 - 9,2 (р<0,001)), что свидетельствует о развитии воспаления в пораженной коже с участием иммунной системы по механизму гиперчувствительности замедленного типа.
3. В периферической крови больных себорейным дерматитом выявляются провоспалительные цитокины ИЛ-1? и ФНО?, уровень концентрации которых при выраженном воспалительном процессе имеет тенденцию к повышению (р>0,5).
4. Включение тимодепрессина в комплексное лечение тяжелых и среднетяжелых форм себорейного дерматита способствует повышению терапевтической эффективности - ускорению купирования рецидивов и удлинению продолжительности ремиссий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные СД, особенно в подростковом и юношеском возрасте, подлежат диспансерному наблюдению.
2.2.Рациональный гигиенический уход и санирующее, восстановительное лечение функциональных нарушений органов пищеварительного тракта (пробиотики, ферменты: хилак форте, эссенциале форте, панзинорм);
2.3.Применение комплекса витаминов (А, В2, В6, биотин, мильгамма) и микроэлементов (селен, цинк), адаптогенов, седативных (глицин, настойка пиона) и иммуномодулирующих препаратов;
2.4.Использование противоаллергических шампуней (себазол, фридерм тар, низорал), преимущественно низкоактивных кортикостероидов- наружных средств для купирования островоспалительного процесса (латикорт, локоид, дипросалик, белосалик) и других препаратов - бепантен, 1-2% салицилово-2-5% серные мази или кремы, крем с витамином F.
3.Тимодепрессин (0,1% - 1мл) внутримышечно ежедневно или через день (цикл из 5 инъекций). После 5-7-дневных перерывов проводили еще 2 цикла по 5 инъекций, на курс 15 инъекций. В течение года назначать 2-3 курса лечения.
4.Проведение 2-3 недельных курсов (осенью, зимой и ранней весной) профилактического лечения общим УФО в субэритемных дозах.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
1. Антигистаминные препараты в патогенетическом лечении аллергодерматозов у детей // Вестник дерматологии и венерологии. - Москва. 2005. - №3. - с.58-60 (соавт. В.Н.Гребенюк, И.И.Балаболкин)
2. К вопросу о взаимоотношениях перхоти, себореи и себорейного дерматита // Материалы 1V научно-практической конференции памяти проф. Машкиллейсона А.Л. - Москва. 2006. - с.15-16
3. Себорейный дерматит в практике дерматолога // Там же. - с.25-26 (соавт.:Т.Ф.Быстрицкая, В.Н.Гребенюк, Т.И.Степченкова и др.)
4. Асбестовидный лишай: нозология или вариант себорейной экземы? // Клиническая дерматология и венерология. - Москва, 2006. - №4. - с.42-43
5. К вопросу об иммунном воспалении у больных себорейным дерматитом. // Тезисы научных работ Х Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях». - Москва, 2006. - с.27
6. Особенности клиники и течения атопического и себорейного дерматитов у младенцев // Вестник дерматологии и венерологии. 2007, №1. - с.37-38 (соавт.: Веркович Н.В.)
