Особенности формирования, прогрессирования и результаты длительной медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов с ХОБЛ и хроническим легочным сердцем - Автореферат
Оптимальный алгоритм прогноза неблагоприятного течения постинфарктного периода у больных хронической сердечной недостаточностью, перенесших разные формы инфаркта миокарда. Сравнительный анализ эффективности вариантов комплексной медикаментозной терапии.
При низкой оригинальности работы "Особенности формирования, прогрессирования и результаты длительной медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов с ХОБЛ и хроническим легочным сердцем", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Особенности формирования, прогрессирования и результаты длительной медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов с ХОБЛ и хроническим легочным сердцемРабота выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Струтынский Андрей Владиславович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич Защита диссертации состоится «__»_________2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Вместе с тем, непосредственные причины такой гиперактивации могут существенно отличаться у больных с различной этиологией ХСН, что и определяет важные особенности формирования и прогрессирования сердечной недостаточности, например у больных ИБС, перенесших ИМ, и у пациентов с ХОБЛ и декомпенсированным ХЛС [Беленков Ю.Н. с соавт., 2006]. Мало изучены общие закономерности формирования и прогрессирования ХСН у больных, перенесших «не-Q-ИМ», хотя все чаще встречаются сообщения, в которых подчеркивается, что отдаленный период «не-Q-ИМ» нередко отличается столь же высокой летальностью, частотой развития повторных нарушений коронарного кровотока, клинических проявлений ХСН и снижением физической активности больных, что и отдаленный период трансмурального Q-ИМ [Каллаева А.Н., 2005]. Еще меньше изучены особенности процесса ремоделирования правых отделов сердца и формирования сердечной недостаточности у больных ХОБЛ и ХЛС, хотя по определению механизмы этих нарушений существенно отличаются от таковых у больных, перенесших ИМ [Беленков Ю.Н. с соавт., 2006; Чучалин А.Г., 2008; Сивцева А.И., 2009]. Своевременная диагностика отдельных компонентов ремоделирования сердца и факторов, определяющих возникновение этих компонентов, имеет значение для разработки индивидуальных программ лечения и вторичной профилактики ХСН как у больных ИБС, перенесших ИМ, так и у пациентов с ХОБЛ и ХЛС [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007]. Цель исследования: В сравнительном аспекте изучить основные закономерности процесса ремоделирования левых и правых отделов сердца и формирования и прогрессирования ХСН у больных, перенесших различные формы ИМ, и у пациентов с ХОБЛ и декомпенсированным ХЛС, оценить прогностическое значение некоторых факторов повышенного риска неблагоприятного течения заболевания и летальных исходов, а также разработать оптимальные схемы длительной комплексной медикаментозной терапии ХСН в зависимости от этиологии сердечной недостаточности.
Список литературы
Всего по теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе 18 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 7-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 368 страницах машинописи, иллюстрирован 25 рисунками и 134 таблицами. Список литературы содержит 471 российских и иностранных источников.
Содержание работы
Материал и методы исследования и лечения
В основу работы положены результаты длительного динамического клинико-инструментального наблюдения за 459 больными ХСН различной этиологии.
Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе изучали основные закономерности формирования и прогрессирования ХСН и процесса ремоделирования левых и правых отделов сердца у 276 больных ИБС, перенесших различные формы ИМ (Q-образующего и не-Q-образующего ИМ), а также эффективность различных способов дифференцированной медикаментозной терапии сердечной недостаточности. «Q-ИМ» перенесли 130 чел., «не-Q-ИМ» - 146. Во всех случаях диагноз ИБС и перенесенного ИМ подтверждался документированными анамнестическими и клиническими данными, а также результатами ЭКГ- и ЭХОКГ-исследования. Диагноз ХСН ставился в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК/ОССН по диагностике и лечению ХСН 2006 г.
Критерии включения: 1) перенесенный за 1-2,5 месяца до включения в исследование первичный ИМ; 2) наличие у больных клинических и инструментальных признаков ХСН I-IV ФК по NYHA; 3) возраст от 45 до 75 лет; 4) наличие информированного согласия на продолжение исследования.
Критерии исключения: 1) повторный ИМ; 2) мозговой инсульт, перенесенный менее 6 месяцев назад; 3) тяжелые обструктивные заболевания легких с прогрессирующей ДН; 4) наличие органических поражений клапанов и врожденных заболеваний сердца, ГКМП, ДКМП или РКМП; 5) сахарный диабет I типа; 6) отказ больных от продолжения исследования и лечения после первичного обследования.
В зависимости от характера дальнейшей медикаментозной терапии, назначаемой после первичного обследования, все больные были разделены на 5 групп: больным 1-й (основной) группы (48 человек) в составе комплексной терапии назначался ИАПФ периндоприл и один из селективных ?1-адреноблокаторов; больным 2-й основной группы (40 человек) - БРА кандесартан в сочетании с одним из селективных ?1-адреноблокаторов; больным 3-й основной группы (50 человек) назначали ИАПФ периндоприл и неселективный ?1-?1,2-адреноблокатор карведилол; больным 4-й основной группы (28 человек) назначали ИАПФ периндоприл и карведилол в сочетании с пентоксифиллином (тренталом).
Контрольную группу составили 110 больных ХСН (52 пациента, перенесших «Q-ИМ» и 58 больных - «не-Q-ИМ»), которые по разным причинам, не зависящим от исследователей, не получали адекватного лечения современными ЛС, отказываясь от систематического лечения нейрогормональными препаратами и предпочитая «лечиться самостоятельно».
Таблица 1.
Сравнительная клиническая характеристика больных ХСН, перенесших ИМ
Признаки Контроль n=110 1-я группа n=48 2-я группа n=40 3-я группа n=50 4-я группа n=28
Мужчины 87 (79,1%) 34(70,8%) 31(77,5%) 37 (74%) 23 (82,1%)
Женщины 23 (20,9%) 14(29,2%) 9 (22,5%) 13 (26%) 5 (17,9%)
Ср. возраст, лет 64,6±3,0 65,2±3,6 64,5±3,2 66,4±3,5 67,2±3,7
Примечание: разница всех показателей между группами статистически недостоверна (р >0,05)
По основным клиническим характеристикам больные 5 групп практически не отличались друг от друга (табл. 1).
На втором этапе исследования изучали основные закономерности формирования и прогрессирования ХСН у 183 больных ХОБЛ и ХЛС, а также эффективность длительной (на протяжении 2-х лет) дифференцированной медикаментозной терапии этих больных. Основными критериями включения больных в эту часть исследования явилось [GOLD, 2003; Чучалин А.Г., 2008]: 1) наличие достоверных клинических и инструментальных признаков ХОБЛ; 2) ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70% от должных величин; 3) наличие клинических и ЭХОКГ-признаков ХЛС; 4) информированное согласие пациента. Тяжесть течения заболевания оценивалась по классификации GOLD, пересмотра 2003 г. Критериями диагностики ХЛС являлись: 1) общепринятые клинические и инструментальные признаки ГПЖ и/или расширения полости ПЖ [GOLD, 2003]; 2) ЭХОКГ-признаки повышения СРДЛА >20 мм рт.ст.; 3) клинические признаки «застоя» в большом круге кровообращения; 4) ЭХОКГ-признаки систолической дисфункции ПЖ. В каждом конкретном случае клинико-инструментальная диагностика ХЛС основывалась на выявлении 2-х и более критериев, описанных выше.
Критериями исключения пациентов из исследования явились: 1) бронхиальная астма с частыми приступами удушья; 2) наличие сопутствующей тяжелой АГ. 3) мозговой инсульт, перенесенный менее 6-ти месяцев назад; 4) сопутствующее органическое поражение клапанов; 5) миокардит, перикардит или кардиомиопатии; 6) отказ больного от продолжения исследования.
Все больные были разделены на 4 группы. Больные 1-й группы (46 человек) в составе комплексной терапии регулярно получали высокоселективный ?2-адреномиметик пролонгированного действия салметерол (серевент фирмы Glaxo Wellcome, Великобритания) в дозе 50 мкг 2 раза в сутки, а также противовоспалительные препараты: фенспирид (эреспал фирмы Servier, Франция) в дозе 80 мг 2 раза в день (пациенты с ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС) или ингаляционный ГКС флутиказон (в составе комбинированного препарата серетида фирмы Glaxo Wellcome) в дозе 250 мкг 2 раза в сутки (больные ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС). Больные 2-й группы (50 человек) лечились комбинацией из 3-х препаратов: бронхолитика салметерола, противоспалительных препаратов (фенспирида или флутиказона), а также ингибитора АПФ - периндоприла (престариума фирмы Servier, Франция) в дозе 4 мг в сутки или лизиноприла (диротона фирмы Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 10 мг 1 раз утром.
Пациенты 3-й группы (42 человека) в составе комплексной терапии получали выше описанную комбинацию салметерола и противовоспалительных препаратов (фенспирида или флутиказона) в сочетании с ИАПФ (периндоприлом или лизиноприлом), а также дополнительно - пентоксифиллин (трентал фирмы Sanofi Aventis) в дозе 400 мг 2 раза в день. Трентал назначался курсами по 4-6 недель с перерывом 2 недели. При необходимости все больные периодически, особенно в начале исследования, дополнительно получали селективные ?2-симпатомиметики короткого действия, М-холинолитики (атровент) или теопэк, а в период обострения заболевания - антибиотики и муколитические средства, а пациенты с декомпенсированным ХЛС - мочегонные средства и сердечные гликозиды.
В контрольную группу включены 45 больных ХОБЛ и ХЛС, лечение которых по разным причинам, не зависящим от исследователей, не включало длительного регулярного приема салметерола, флутиказона, фенспирида и/или ингибиторов АПФ, а также пентоксифиллина.
По основным клиническим характеристикам в момент первичного обследования больные всех 4-х групп мало отличались друг от друга (табл. 2).
Длительность наблюдения больных ХСН, перенесших ИМ, контрольной группы составила 5 лет, а остальных пациентов, в том числе больных ХОБЛ и ХЛС, - 2 года. У всех обследованных больных оценивалась частота достижения нескольких конечных точек: летального исхода, внеплановой госпитализации в связи с повторным ИМ, обострением ХОБЛ или усугублением признаков ХСН, а также комбинированных конечных точек (летальный исход или/и внеплановая госпитализация). Тяжесть клинических проявлений ХСН у больных, перенесших ИМ, оценивали с использованием шкалы ШОКС [Мареев В.Ю., 2004], а клинической симптоматики ХОБЛ - по бальной системе, предложенной Е.И.Шмелевым (2002).
Таблица 2.
Сравнительная клиническая характеристика больных ХОБЛ и ХЛС
Клинические признаки, факторы риска и сопутствующие заболевания и синдромы Больные ХОБЛ и ХЛС
Контроль n=45 1-я группа n=46 2-я группа n=50 3-я группа n=42
1 2 3 4
Средний возраст, лет 58,8±2,4 57,4±2,5 59,7±2,5 60,6±3,2
Средняя длит-ть ХОБЛ,лет 12,2±2,2 11,3±2,6 10,9±2,7 12,1±3,2
Желудочковая ЭС 5 (11,1%) 4 (8,7%) 4 (8,0%) 3 (7,1%)
БПНПГ 17 (37,8%) 16 (34,8%) 17 (34,0%) 13 (30,9%)
СРДЛА, мм рт.ст. 25,2±2,3 24,5±2,8 24,4±2,3 25,6±2,3
ЖЕЛ 64,2±2,6 67,3±2,7 67,0±3,1 66,8±2,8
ОФВ1 49,7±2,8 50,5±3,3 48,2±2,7 48,7±2,6
ОФВ1/ЖЕЛ 59,5±3,2 59,1±3,5 53,6±3,0 54,7±2,7
СОС 25-75 31,9±2,5 36,3±3,6 34,7±3,3 32,3±2,9
ПОС выд 48,8±3,0 49,9±3,5 49,4±3,0 49,8±3,4
Примечание: Разница всех показателей 4-х групп статистически недостоверна (р >0,05).
В работе использовалась стандартная методика ЭХОКГ-исследования на аппаратах «Acuson-128 XP» (США) и Sonoage 4800 (Ю.Корея) с определением общепринятых показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ [Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В., 2008; Струтынский А.В., 2008 и др.], а также СРДЛА по методике A. Kitabatake. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили на приборе «Schiller CS-100» по общепринятой методике [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003]. Толерантность к физической нагрузке определяли по результатам теста 6-минутной ходьбы и на велоэргометре фирмы «Schiller CH-6340 BAAR»(Швейцария). Исследование ФВД у больных ХОБЛ и ХЛС проводили на компьютерном спирографе «Master Sereen» фирмы Erich Jaeger (Германия) с автоматическим определением основных параметров кривой зависимости «поток/объем» и расчетом общепринятых показателей ФВД. Для определения обратимости бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ использовали бронходилатационный тест с сальбутамолом. Многополюсное автоматическое ЭКГ-картирование сердца выполнялась на аппарате PREDICTOR BSM-32 (США). У части больных ХСН, перенесших ИМ, проводилась селективная КАГ по Сельдингеру и нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 201Tl. Количественное определение провоспалительных цитокинов (ФНО-? и ИЛ-6) в плазме крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа на спектрофотометре типа Multiskan (THERMOLABSYSTEMS, Германия) с использованием реактивов BIOSOURSE.
Статистическая обработка полученных результатов производилась в программной среде Microsoft Excel (2003) и включала в себя определение средних значений параметров (М), среднего квадратичного отклонения (±?), ошибки средней (±m), критерия Стьюдента (t), коэффициента достоверности отличий групп (р <0,05) и коэффициента парной корреляции (r).
Результаты исследования
Основные закономерности прогрессирования ХСН у больных, перенесших Q-образующий и не-Q-образующий ИМ
Основные закономерности прогрессирования ХСН и ИБС после перенесенного ИМ были изучены нами у 110 больных ХСН контрольной группы, из которых 52 пациента перенесли «Q-ИМ» и 58 - «не-Q-ИМ».
В течение первого послеинфарктного года недостоверно (р >0,1) преобладала летальность больных, перенесших «Q-ИМ», однако уже через 2 года число умерших в обеих подгруппах выравнивалось, а на протяжении 4-5-го года летальность больных, перенесших «не-Q-ИМ», даже несколько превышала таковую у пациентов с крупноочаговым ПИКС (рис. 1). Существенной разницы в общей 5-летней летальности и причинах смерти больных обеих подгрупп выявлено не было (36,5% и 34,5%), хотя повторные ИМ как причина смерти преобладали в подгруппе больных, перенесших «не-Q-ИМ» (рис. 2), у которых на протяжении 5 лет повторные ИМ развивались несколько чаще (36,2%), чем у больных, перенесших «Q-ИМ» (30,8%) (р >0,05). По данным ХМ ЭКГ вскоре после выписки из стационара число эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда и их средняя длительность были значительно более выражены у больных, перенесших «Q-ИМ», что отражало тяжесть исходного нарушения коронарного кровотока и значительное снижение коронарного резерва у этих больных. Однако уже через 1 год после ИМ у пациентов, перенесших «не-Q-ИМ», опережающими темпами нарастали все признаки преходящей ишемии, так что к концу 5-летнего периода наблюдения происходило полное нивелирование первоначальной разницы в тяжести нарушений коронарного кровотока у больных обеих подгрупп (рис. 3).
К моменту выписки больных из стационара у больных, перенесших «Q-ИМ», средние значения ФК ХСН по НИХА (2,21±0,3) в 1,2 раза превышали таковые у пациентов с мелкоочаговым кардиосклерозом (1,84±0,2) (р >0,05). Однако уже в конце 2-го года наблюдения разница значений ФК резко уменьшалась, а к концу 4-5-го года наблюдения средние значения ФК ХСН (2,48±0,2 и 2,55±0,3), значения шкалы ШОКС (6,7±0,5 бал. и 6,6±0,4 бал.), результаты нагрузочных тестов (табл. 3) и частота достижения комби-
Рис.4. Динамика ФК ХСН нированной конечной точки у больных, перенесших различные формы ИМ (98,1% и 96,4%), практически не отличались друг от друга.
Таблица 3.
Динамика результатов теста 6-минутной ходьбы у больных ХСН
Показатели «Q-ИМ» n=29 «не-Q-ИМ» n=35
Исходные данные Через 2 года Через 5 лет Исходные данные Через 2 года Через 5 лет
Примечание: * и штриховкой обозначены статистически достоверные отличия (р <0,05) с исходными данными.
Таким образом, в целом тяжесть течения ИБС и ХСН у пациентов, перенесших «не-Q-ИМ», немногим отличалась от таковой у больных с крупноочаговым рубцовым поражением ЛЖ. Можно предположить, что во многом это связано с многососудистым атеросклеротическим поражением КА [Каллаева А.Н., 2005], а также со своеобразной незавершенностью окклюзионного процесса в КА, которая характерна для «не-Q-ИМ» [Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003; . Park S.E. et al. 1990; Cools F.J., 1992; Braunwald E. 2000], что сопровождается выраженной нестабильностью коронарного кровотока в инфаркт-связанной КА и приводит, по меньшей мере, к более частому возникновению повторных ИМ или эпизодов нестабильной стенокардии [Тамберелла М.Р. с соавт., 2000].
Таблица 4.
Сравнение результатов первичного и повторного (через 5 лет после ИМ) ЭХОКГ-исследования ЛЖ у б-ных контрольной группы, перенесших различные формы ИМ
Показатели Первичное исследование Исследование через 5 лет
Примечание: знаками * и #, а также штриховкой обозначены статистически достоверные отличия (р <0,05 и р <0,01) от нормы при первичном исследовании.
Эти данные подтверждались результатами динамического ЭХОКГ-исследования. Так, при первичном исследовании у пациентов контрольной группы выявлялось статистически значимое увеличение ММЛЖ, индекса сферичности и размеров ЛЖ, систолического МС и признаки выраженной диастолической дисфункции ЛЖ, преимущественно по типу замедленной релаксации (табл. 4). Наблюдалось также небольшое, но достоверное увеличение СРДЛА, размеров полости ПЖ и ПП и признаки диастолической дисфункции ПЖ I типа. При этом у больных, перенесших «Q-ИМ, выявлялись наиболее значительные нарушения, сформировавшиеся в остром и подостром периодах ИМ [Белов Ю.В., Вараксин В.А. , 2002; Васюк Ю.А., 2003; Рябова Т.Р. с соавт., 2003; Беленков Ю.Н. с соавт., 2006].
В процессе 5-летнего наблюдения практически у всех больных контрольной группы выявлялось прогрессирование ГЛЖ, выраженный процесс сферизации, постепенное увеличение систолического и диастолического размеров ЛЖ, а также систолического МС, который, как известно, является ключевым фактором, инициирующим процессы ремоделирования ЛЖ [Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Ускова О.В., 2003] и стимулирующим активацию тканевых нейрогормональных систем и выработку эффекторов, «запускающих» длительный процесс структурно-функционального ремоделирования сердца [Blaufarb I.S., Sonnenblick E.H., 1996]. Прогрессировала также диастолическая дисфункция ЛЖ, причем у части больных обеих подгрупп признаки диастолической дисфункции ЛЖ I типа трансформировались в более неблагоприятную в прогностическом отношении дисфункцию II (рестриктивного) типа [Васюк Ю.А., 2003], отражая увеличение числа пациентов с признаками ХСН III ФК. При этом различия между двумя подгруппами больных к концу 5-летнего периода наблюдения почти полностью нивелировались.
В связи с этим большой интерес представляло изучение наиболее значимых факторов риска дальнейшего неблагоприятного течения у больных ХСН, перенесших различные формы ИМ. Было показано, что независимо от формы перенесенного ИМ, неблагоприятное течение заболевания (летальные исходы и/или внеплановые госпитализации в связи с усугублением признаков ХСН или повторными ИМ) достоверно чаще (в 70,4% случаев; р 4,5 баллов), низкими показателями теста 6-минутной ходьбы (дистанция 70 лет, передняя локализация инфаркта, наличие у больных до возникновения ИМ СД II типа, тяжелой АГ III степени, стенокардии напряжения или ХСН III-IV ФК и другие ФР. Однако несмотря на высокую положительную предсказательную ценность (от 73% до 100%) и специфичность перечисленных ФР (от 81 до 100%), их чувствительность (частота выявления признака в группе больных с неблагоприятным течением заболевания) составила у больных с «Q-ИМ» - 30,7±4,5%, а у пациентов с «не-Q-ИМ» - 34,4±4,6%. Иными словами, примерно у 65-70% больных, перенесших ИМ, двухлетний прогноз зависел от действия других факторов, которые со временем оказывались решающими в определении характера течения заболевания и прогрессирования сердечной и коронарной недостаточности.
Одним из важнейших из этих факторов явились особенности ишемического повреждения сердечной мышцы, которые были изучены с помощью оригинальной методики количественной оценки сегментарной электрической активности ЛЖ, разработанной нами совместно с сотрудниками кафедры (профессором А.В.Струтынским, доцентом А.Б.Глазуновым, ассистентом Е.Н.Банзелюком) и основанной на данных, получаемых с помощью системы для многополюсного ЭКГ-картирования сердца Predictor BSM-32 (США). С этой целью на поверхности грудной клетки выделялись области, которые отражали процесс возбуждения 7 сегментов ЛЖ: верхней и нижней частей МЖП, заднедиафрагмального (нижнего), переднебазального, верхушечного, бокового и заднебазального сегментов (рис. 5). В результате компьютерной процедуры сложения положительных электрических потенциалов в проекции каждого сегмента через каждые 2 мс желудочковой деполяризации были получены кривые формирования положительных потенциалов, характеризующие последовательную активацию сегментов.
Рис. 5. Проекции 7 сегментов ЛЖ на поверхность грудной клетки: Количественный анализ сегментарной электрической активности ЛЖ в покое и при физической нагрузке у больных ХСН, перенесших ИМ, позволял точно оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, определять признаки компенсаторной гиперфункции миокарда отдельных сегментов ЛЖ, выявлять признаки преходящей посленагрузочной ишемии миокарда, а также косвенно оценивать наличие или отсутствие признаков «электрической гибернации» - ЭКГ-картографического «эквивалента» жизнеспособного (гибернирующего) миокарда, чаще расположенного в области постинфарктного рубца. При этом характер этих изменений и их выраженность зависели, прежде всего, от локализации перенесенного ИМ, формы инфаркта («Q-ИМ» или «не-Q-ИМ») и ассоциировались с вариантом дальнейшего течения заболевания и скоростью прогрессирования ХСН.
Практически у всех больных ХСН, перенесших ИМ (в том числе «не-Q-ИМ»), в области постинфарктных рубцов, а также в участках миокарда, непосредственно граничащих с рубцовой зоной, в покое наблюдалось существенное локальное снижение электрической активности и замедление деполяризации сегмента, обусловленное наличием невозбудимой рубцовой ткани и окружающего ее ишемизированного, но жизнеспособного миокарда. В большинстве случаев на фоне небольшой физической нагрузки в этих участках наблюдались разнонаправленные изменения электрической активности и скорости деполяризации ишемизированных сегментов ЛЖ. Так, независимо от формы перенесенного ИМ, у больных с благоприятным дальнейшим течением заболевания (отсутствие летального исхода, повторных ИМ и быстрого прогрессирования ХСН) на фоне небольшой физической нагрузки чаще наблюдалось достоверное увеличение электрической активности и ускорение деполяризации ранее ишемизированного сегмента (с исходно сниженной амплитудой положительного потенциала в покое), что, на наш взгляд, косвенно отражало «благоприятную» реакцию жизнеспособного (гибернирующего) миокарда на небольшую нагрузку, умеренную активацию САС и адекватное увеличение коронарного кровотока. Этот ЭКГ-картографический феномен мы обозначали как «электрическую гибернацию» миокарда [Strutynsky A.V. et al., 2009].
В противоположность этому, у больных с неблагоприятным течением заболевания, относительно быстрым прогрессированием ХСН или возникновением повторных ИМ на фоне небольшой нагрузки чаще происходило еще большее снижение амплитуды сегмента и значительное замедление его деполяризации, отражавшее, вероятно, резкое ухудшение кровотока в инфаркт-связанной КА и дальнейшее снижение метаболизма пораженного сегмента [Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. и др., 2002].
Кроме того, практически у всех больных, перенесших ИМ, в «интактных» сегментах ЛЖ, расположенных вне области постинфарктного рубца, на фоне нагрузки выявлялось умеренное локальное увеличение максимальной амплитуды положительного потенциала вместе с еще большим замедлением деполяризации сегмента, отражающее, согласно работам [Струтынский А.В. с соавт, 2004; Strutynsky A.V. et al., 2009] возникновение преходящей ишемии миокарда, индуцированной физической нагрузкой. Важно отметить, что у пациентов с неблагоприятным дальнейшим течением заболевания и прогрессированием ХСН и КН такие признаки преходящей ишемии миокарда выявлялись в 2-х и более сегментах, свидетельствуя о наличии многососудистого поражения КА, тогда как при благоприятном течении заболевания - не более чем в одном сегменте ЛЖ (не считая области постинфарктного рубца).
Существование в ЛЖ различных в функциональном отношении участков миокарда способствовало формированию более или менее выраженного асинхронизма возбудительного процесса, что не могло не сказаться на синхронности сокращения и расслабления отдельных сегментов ЛЖ [Шумаков В.И., Остроумов Е.Н., 2003]. Интересно, что у большинства больных с неблагоприятным течением болезни на фоне нагрузки наблюдалось достоверное увеличение (>12 мс), а у пациентов с благоприятным течением - существенное уменьшение асинхронизма деполяризации сегментов (табл. 5).
Таблица 5.
Изменение показателей сегментарной электрической активности ЛЖ во время нагрузочного теста у больных ХСН, перенесших «не-Q-ИМ» заднедиафрагмальной (нижней) стенки с относительно благоприятным и неблагоприятным течением постинфарктного периода
Показатели Неблагоприятный вариант Благоприятный вариант
До нагрузки После нагрузки До нагрузки После нагрузки
Амах нижнего сегмента, мм (рубец) 6,2±1,2 3,1±1,0 5,3±1,2 6,1±1,1
Средняя Амах перед. стенки,мм 16,0±1,9 16,1±1,7 10,3±0,8 10,4±1,0
Среднее число сегментов с признаками «эл./гибернации» 0,4±0,09 2,9±0,5
Площадь постинфарктного рубца,% 10,3±2,5 9,7±3,4
Примечание: штриховкой обозначены показатели, достоверно отличающиеся от исходных значений (до нагрузки) или по сравнению с пациентами с неблагоприятным течением заболевания.
При изучении изменений сегментарной электрической активности ЛЖ у пациентов с различной локализацией постинфарктного рубца было показано, что у больных, перенесших заднедиафрагмальный (нижний) ИМ, независимо от его формы (крупно- или мелкоочаговой), характер дальнейшего течения заболевания, по крайней мере, на протяжении первых 2-х лет после инфаркта, во многом определяется наличием или отсутствием признаков посленагрузочной ишемии миокарда передней стенки ЛЖ, выполняющей основную роль в компенсации насосной функции сердца, а также сохранением в сегментах, непосредственно граничащих с рубцовой зоной, ЭКГ-картографических признаков «электрической гибернации», что свидетельствовало об относительно удовлетворительном состоянии коронарного кровотока в инфаркт-связанной КА и частичной обратимости функции жизнеспособного миокарда.
У больных, перенесших крупноочаговый «Q-ИМ» передней стенки ЛЖ характер дальнейшего течения ИБС и скорость прогрессирования ХСН в постинфарктном периоде в большей степени, чем у пациентов с заднедиафрагмальной локализацией инфаркта, определялась распространенностью рубцовой зоны. Неблагоприятное течение заболевания было характерно для больных со значительной распространенностью как рубцового, так и ишемического повреждения сегментов передней стенки, а также с малой выраженностью или отсутствием ЭКГ-картографических признаков «электрической гибернации» в области постинфарктных рубцов, что определяло возникновение выраженного асинхронизма возбуждения, снижение насосной функции сердца и быстрое прогрессирование ХСН.
В отличие от этого, характер течения постинфарктного периода у больных, перенесших передний мелкоочаговый «не-Q-ИМ», почти полностью определялся не столько размерами интрамурального постинфарктного рубца, сколько распространенностью и степенью ишемического повреждения сегментов передней стенки ЛЖ, а также наличием или отсутствием ЭКГ-картографических признаков «электрической гибернации» миокарда в области постинфарктных рубцов.
Было показано, что важным дополнительным фактором, определяющим характер дальнейшего течения постинфарктного периода и скорость прогрессирования ХСН, является повышение активности системы провоспалительных цитокинов, что закономерно приводит к ремоделированию сердца [Bozkurt B. 1998] и способствует возникновению и прогрессированию ХСН [Насонов Е.Л. с соавт., 1999; Васюк Ю.А. с соавт., 2006]. В нашем исследовании концентрация ФНО-? и ИЛ-6, независимо от формы перенесенного ИМ, достоверно отличалась от нормы (р <0,01) и существенно возрастала по мере нарастания признаков сердечной недостаточности (табл. 6). При этом коэффициент парной корреляции (r) между функциональным классом ХСН и уровнем ФНО-? и ИЛ-6 составил, соответственно, 0,54±0,02 и 0,48±0,02 (р <0,05). Высокая степень корреляции отмечена также между значениями ФНО-? и МС (r = 0,56±0,02), а также отношением пиков диастолического наполнения ЛЖ Е/А (r = ?0,49±0,02).
Таблица 6.
Исходный уровень ФНО-? и ИЛ-6 у пациентов с ХСН и благоприятным и неблагоприятным дальнейшим течением постинфарктного периода
Цитокины Норма Благоприятное течение Неблагоприятное течение Р2-3
1 2 3
Больные ХСН I-II ФК по NYHA
ФНО?, пг/мл 4,6±0,3 7,5±1,2# 10,3±1,0# -
ИЛ-6, пг/мл 6,2±0,4 11,2±1,4# 14,2±1,2# -
Больные ХСН III ФК по NYHA
ФНО?, пг/мл 4,6±0,3 8,3±0,8# 15,7±1,2# <0,001
ИЛ-6, пг/мл 6,2±0,4 10,2±1,1# 29,8±2,3# <0,001
Примечание: знаком # и штриховкой отмечены показатели, достоверно отличающиеся от нормы (р <0,01)
При этом у больных с признаками ХСН III ФК и неблагоприятным дальнейшим течением заболевания уровень ФНО-? и ИЛ-6 в момент первичного исследования был почти в 2-3 раза выше, чем у пациентов с относительно благоприятным течением болезни (р 0,05).
Предсказательная ценность двух выделенных нами дополнительных прогностических критериев неблагоприятного течения заболевания (ФНО-? >10,0 пг/мл ИЛ-6 >12,0 пг/мл) достигала 86-74%, специфичность - 90-84% и чувствительность - 82-63% (р <0,01).
На основании полученных результатов был разработан алгоритм ориентировочного прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных ХСН, перенесших различные формы ИМ, основанный на клинических данных, некоторых ЭХОКГ-изменениях, результатах анализа сегментарной электрической активности ЛЖ и значениях концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-? и ИЛ-6 (рис. 6 и 7). Достоверность правильного прогноза достигает 80-85%.
v v
Неблагоприятный вариант Благоприятный вариант
Рис. 6. Алгоритм прогноза неблагоприятного и благоприятного течения заболевания у больных ХСН, перенесших «не-Q-ИМ»: * - Возраст > 70 лет; СД; стенокардия или/и ХСН III-IV ФК или/и АГ III степени до возникновения ИМ; левожел. нед-ть в остром периоде ИМ; ранняя постинфарктная стенокардия; ШОКС > 4,5 баллов; дистанция 6-мин. ходьбы < 300 м; признаки ишемии миокарда типа «Н» (по данным ХМ ЭКГ).
** - Возраст 425 м; длительность ишемии < 12 мин/сут. (по данным ХМ ЭКГ); ИМ на фоне чрезмерной физической или эмоциональной нагрузки.
v
Неблагоприятный вариант
Рис. 7. Алгоритм прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных ХСН, перенесших «Q-ИМ» (* - Перечень клинических признаков, ассоциированных с неблагоприятным течением заболевания тот же, что и на рис. 6).
2. Эффективность длительного амбулаторного лечения больных ХСН, перенесших ИМ
Лечение ИАПФ периндоприлом или БРА кандесартаном в сочетании с селективными ?1-адреноблокаторами
Длительное лечение больных ХСН, перенесших ИМ, ИАПФ периндоприлом (1-я группа) или БРА кандесартаном (2-я группа) в сочетании с ?1-адреноблокаторами оказывало существенное влияние на скорость прогрессирования ХСН и процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ и ПЖ (табл. 7). Так, летальность уменьшилась на 31,3-17,6%%, а число повторных ИМ - на 26% по сравнению с контрольной группой (р >0,05). К концу 2-го года лечения число больных ХСН III-IV ФК в 1-й и 2-й группах было в 1,8-2,2 раза меньше, а частота достижения комбинир. конечной точки в 1,3 раза меньше, чем в группе контроля (р >0,05).
Снижение (по сравнению с контрольной группой) числа госпитализаций в связи с обострением ХСН под влиянием терапии ИАПФ составило 21,7%, а на фоне лечения кандесартаном - 25,8% (р <0,05). Достоверно снизились также средние значения ФК ХСН и шкалы ШОКС и увеличилась дистанция 6-минутной ходьбы, особенно у больных 2-й группы, лечившихся кандесартаном и ?1-адреноблокаторами ( р <0,05). Следует отметить, что при лечении больных ХСН кандесартаном было особенно заметно быстрое (в течение 1,5-2-х месяцев от начала терапии) уменьшение одышки, мышечной слабости, быстрой утомляемости больных и отеков. Не исключено, что это связано с более полной и селективной блокадой рецепторов АТ1, которую (в отличие от ИАПФ) обеспечивают БРА, сохраняя доступность рецепторов АТ2, через которые реализуются позитивные защитные антипролиферативные и вазодилатирующие свойства ангиотензина, препятствующие патологическому ремоделированию органов-мишеней [Беленков Ю.Н. с соавт., 2006].
Таблица 7.
Основные клинические показатели тяжести течения постинфарктного периода в конце 2-го года наблюдения и лечения
Показатели Группы больных ХСН, перенесших ИМ
Контроль n = 110 1-я группа n = 48 2-я группа n = 40 3-я группа n = 50 4-я группа n = 28
Примечание: Знаком * и штриховкой отмечены показатели, достоверно отличавшиеся от таковых в группе контроля (р <0,05).
ММЛЖ МС ИС
Рис. 8. Динамика основных ЭХОКГ-показателей у больных ХСН, перенесших ИМ, Эти данные были полностью подтверждены результатами повторного ЭХОКГ-исследования больных. Как видно на рисунке 8, уже через год от начала лечения у пациентов обеих групп выявлялась отчетливая и достоверная тенденция к менее значительному, чем у пациентов контрольной группы, увеличению ММЛЖ, систолического МС, индекса сферичности, КДО и КСО ЛЖ (р 0,05). У пациентов 1-й группы, лечившихся периндоприлом и ?1-адреноблокаторами, происходило также значительное улучшение диастолической функции ЛЖ и ПЖ в виде достоверного увеличения отношения Е/А (р 0,05).
Следует подчеркнуть, что максимальные положительные сдвиги эхокардиографических показателей, отражающих функцию ЛЖ и ПЖ, наблюдались через год от начала систематической терапии, тогда как в конце 2-го года лечения эффект терапии заметно ослабевал, по крайней мере, у части больных 1-й и 2-й групп (см. рис 8).
Таким образом, длительное лечение больных ХСН, перенесших ИМ, ИАПФ периндоприлом или БРА кандесартаном в сочетании с ?1-адреноблокаторами оказывает положительное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ и ПЖ, замедляя дальнейшее увеличение ММЛЖ, изменение геометрии ЛЖ, расширение полостей и снижение систолической и диастолической функции желудочков, а также способствует недостоверному уменьшению летальности, частоты повторных ИМ и скорости прогрессирования ХСН, снижая риск неблагоприятного течения заболевания на 22-25% (р >0,05). При этом эффект лечения кандесартаном вполне сопоставим с эффектом терапии периндоприлом, за исключением меньшего влияния препарата на диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ и сердечно-сосудистую летальность. В то же время лечение кандесартаном способствует более выраженному и стойкому уменьшению СРДЛА и клинических проявлений ХСН, заметно повышая качество жизни больных, перенесших ИМ.
Лечение ИАПФ периндоприлом и карведилолом
Было показано, что длительное лечение больных 3-й группы ИАПФ периндоприлом и карведилолом, обладающим, как известно, отчетливым вазодилатирующим, антиоксидантным и антипролиферативным действием оказывало наиболее существенное положительное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ и ПЖ, способствуя не только замедлению увеличения (как у больных 1-й и 2-й групп), но и достоверному уменьшению (р <0,05) ММЛЖ (на 6,3% по сравнению с исходным уровнем), систолического МС (на 14,0%), ИС (на 7,3%), КСОЛЖ (на 7,7%), СРДЛА (на 19,8%), а также увеличению ФВЛЖ (на 11,9%) и отношения Е/Алж (на 24,7%) (рис. 8). Одновременно по сравнению с исходными данными на 14,4% уменьшились средние значения КДРПЖ и на 14,8% - КСРПЖ (р <0,05). Отмечалось также увеличение на 20,8% отношения Е/Апж (р <0,001), что свидетельствовало о существенном улучшении диастолической функции ПЖ. Следует подчеркнуть, что положительные сдвиги эхокардиографических показателей на фоне лечения ИАПФ и карведилолом заметно превышали таковые у больных 1-й и 2-й групп и сохранялись на протяжении всех 2-х лет лечения (р <0,05).
При этом двухгодичная смертность от сердечно-сосудистых осложнений и частота повторных ИМ у больных 3-й группы (8,0%) по сравнению с группой контроля (18,2 и 15,4%) снизились соответственно на 56% и 48% (р <0,05), и оказались в 1,5 раза меньше аналогичных показателей у пациентов 1-й и 2-й групп, лечившихся периндоприлом или кандесартаном в сочетании с ?1-адреноблокаторами (табл. 7).
К концу 2-го года лечения карведилолом и периндоприлом число больных 3-й группы с признаками ХСН III-IV ФК по NYHA (12,0%) было в 3 раза меньше, чем в контрольной группе (38,2%) (р 0,05).
Таким образом, длительное амбулаторное лечение ИАПФ и карведилолом оказывало наиболее выраженное положительное влияние на все основные показатели постинфарктного периода и процесс ремоделирования ЛЖ и ПЖ, уменьшая риск неблагоприятного течения заболевания в целом за 2 года на 42,6% по сравнению с группой контроля (р <0,05). Важно отметить, что в отличие от пациентов 1-й и 2-й групп, высокая эффективность терапии ИАПФ и карведилолом сохран
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
