Основы медицинской статистики - Учебное пособие

Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университетНаучная пытливость, направленная на то, чтобы установить причину недуга и научиться его излечивать; сострадание, помогающее пациентам, даже если мы не в состоянии исцелить их, - вот два достойнейших человеческих качества, и в лучших из врачей они всегда были неразрывно связаны. Биомедицинская модель заболевания и медицинского вмешательства дала нам в руки очень мощные инструменты диагностики и лечения. Медицинскую практику, основанную на таком новом знании, сегодня называют медициной, основанной на доказательствах. Статистика, изучающая вопросы, связанные с медициной, носит название медицинской, или санитарной, статистики. Термин "EVIDENCE-BASED MEDICINE" (медицина, основанная на доказательствах" (доказательная медицина) был предложен канадскими учеными из Университета Мак Мастера в Канаде (Торонто) в 1990 году, когда группа энтузиастов во главе с Дэйвом Сакеттом опубликовала в журнале JAMA знаменитую статью под названием "Доказательная медицина, новые подходы к обучению клинической практике".Однако еще в XVIII веке статистиками было установлено, что если взять большое количество родившихся (например, всех родившихся в течение года в стране), то отношение между числом родившихся мальчиков и девочек носит строго постоянный характера на каждые 100 рожденных девочек приходится около 105 новорожденных мальчиков (при изменении некоторых условии жизни населения отношение это может иметь и другую величину, но при неизменных условиях остается постоянным). С точки зрения теории вероятностей все события делятся на три вида: достоверное, невозможное и случайное, которые определяются следующим образом: Во-первых, если при каждом осуществлении комплекса условий S обязательно происходит событие А, то оно называется достоверным. Однако имеется достаточно широкий круг явлений, для которых возможна не только констатация случайности явления А, но и количественная (выраженная числом) оценка возможности (вероятности) его появления, т.е. в отношении таких событий можно утверждать, что вероятность того, что при осуществлении комплекса условий S произойдет событие А, равна р. Пользуясь указанной терминологией, можно прийти к определению: "Вероятность Р(А) события А равна отношению числа возможных результатов испытания, благоприятствующих событию А, к числу всех возможных результатов испытания". Оперируя понятием вероятность, всегда следует помнить о том, что как бы ни мала была вероятность какого-либо события, до тех пор пока она не равна нулю (т.е. пока это событие не является невозможным), оно все же может произойти и, наоборот, как бы ни велика была вероятность события, но пока она не равняется единице (т.е. пока событие не является достоверным) оно может и не произойти.Любая отраслевая, в том числе и санитарная, статистика состоит из двух частей: методической и материальной. Второй этап - это статистическое наблюдение или собирание материалов, заключающееся в регистрации отдельных явлений, единичных фактов, их признаков и элементов. Отдельные элементы первого этапа могут быть представлены в определенной последовательности: Установление цели и задач исследования, т. е. формулировка теоретических положений и определение реальных потребностей, вызвавших необходимость данного исследования, его пределы и содержание. Организационный или организационно-технический план наблюдения включает также вопросы о месте и времени наблюдения. Наряду с обычными единовременными "поперечными" исследованиями за короткий период времени, применяют так называемые "продольные" или когортные, исследования, т. е. длительные наблюдения за одной и той же группой населения ("когортой").Например, из абсолютного числа рождений исходят при планировании родильных коек, из абсолютного числа детей - при планировании количества мест в детсадах и школах, из численности населения - при расчетах числа больничных коек, поликлинических посещений, числа и категорийности санитарно-эпидемиологических станций. Эти относительные числа как бы приводят частоту явления к одному знаменателю и вычисляются на число, соответствующее единице с нулями (на 100 рабочих, на 1000 или 10000 населения). Примерами интенсивных коэффициентов могут служить коэффициенты рождаемости, смертности, брачности, заболеваемости, травматизма, инвалидности, обычно вычисляемые за год на 1000 населения (иногда на группу населения - например на 100 рабочих). Экстенсивными коэффициентами можно характеризовать рождаемость (распределение родившихся по полу, росту, весу), смертность и летальность (распределение умерших по возрасту, полу и причинам смерти), заболеваемость (распределение больных по нозологическим формам, по срокам госпитализации и т. п.).

У врачей всех стран есть богатое общее наследие, начало которому было положено еще во времена Галена и Гиппократа. Научная пытливость, направленная на то, чтобы установить причину недуга и научиться его излечивать; сострадание, помогающее пациентам, даже если мы не в состоянии исцелить их, - вот два достойнейших человеческих качества, и в лучших из врачей они всегда были неразрывно связаны. Кроме того, мы считаем свою профессию сплавом искусства и науки, и справедливо. Но что удивительно, то это как совсем недавно медицина обрела какие бы то ни было черты настоящей науки. Биомедицинская модель заболевания и медицинского вмешательства дала нам в руки очень мощные инструменты диагностики и лечения. С недавних пор - вероятно, в последние двадцать лет - в медицинской литературе США и Великобритании все большее отражение находит новый, трезвый скептицизм относительно истинной эффективности современной медицинских вмешательств.

Широкое распространение в качестве "базовой науки" клинического медицинского образования и практики получила новая дисциплина, именуемая клинической эпидемиологией. Клиническая эпидемиология применяет проверенные инструменты эпидемиологических исследований, биостатистики и анализа решений к вопросам первоочередной важности для каждого практикующего врача. Например, клиническая эпидемиология помогает врачу ответить на следующие вопросы: Какие диагностические тесты мне нужно проделать с этим пациентом, жалующимся на зубную боль? Нуждается ли в экстракции зуба пациент с пародонтитом? Служат ли результаты нового исследования по раннему выявлению нарушения прикуса основанием, чтобы и всем начать применять предлагаемый новый диагностический тест?

Знание медицинской статистики, будучи примененным в целях систематического критического анализа медицинских исследований, начинает давать нам новое, более научное понимание того, какие методы лечения полезны и экономически оправданы, а от каких можно отказаться безо всякого ущерба для наших пациентов. Медицинскую практику, основанную на таком новом знании, сегодня называют медициной, основанной на доказательствах. Она обещает повысить одновременно качество и экономическую эффективность медицинской помощи в экономически развитых странах. Применение ее в России могло бы иметь еще большее значение, позволив наиболее эффективно использовать недостаточные финансовые ресурсы, направляемые на охрану стоматологического здоровья населения.

Термин "статистика" происходит от латинского "status" - состояние, положение вещей. Отсюда итальянские слова "stato" - государство и "statista" - знаток государства. Родоначальником этого направления в науке был английский ученый У. Петти (1623-1687гг.), который, получив медицинское образование в Лейдене, Париже и Оксфорде, проявил себя очень разносторонним человеком. Он был профессором анатомии и музыки, имел степень доктора физики, изобрел копировальную машину и т.п. В 1652 г. он по поручению правительства О. Кромвеля провел "обзор земель" Ирландии. Среди его главных трудов такие, как "Трактат о налогах и сборах", "Политическая анатомия Ирландии", "Политическая арифметика". Именно У. Петти стал впервые в своих экономических исследованиях использовать метод, органической частью которого был статистический анализ.

Одним из основоположников и создателей науки статистики как таковой считается бельгийский математик, астроном, метеоролог и социолог Л. Кетле (1796-1874гг.), по инициативе которого была учреждена центральная бельгийская статистическая комиссия - первое в мире такого рода учреждение. Л. Кетле выдвинул понятие "среднего человека"; доказал, что некоторые общественные явления (в том числе рождаемость и смертность) подчиняются определенным закономерностям.

Статистика - это самостоятельная общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественной стороной. Статистика устанавливает размеры и количественные соотношения явлений общественной жизни в определенном пространстве и времени, а также проявляющиеся в их изменениях закономерности.

Характерной особенностью статистики является применение ее для изучения массовых, а не единичных явлений. По единичным наблюдениям невозможно выявить, вскрыть общие, типичные особенности изучаемого процесса. На большом числе наблюдений статистика, используя математические методы, устанавливает наиболее общие закономерности, характерные для исследуемых явлений. При этом она базируется в первую очередь на теории вероятностей и законе больших чисел.

В зависимости от того, какую сторону общественной жизни изучает данная отрасль статистики, она получает специальное название. Так, совокупность математических методов и приемов, используемых в биологии, медицине и т.д., получила название биостатистики. Биостатистика, помимо прочего, включает в себя медицинскую (санитарную) статистику. Статистика, изучающая вопросы, связанные с медициной, носит название медицинской, или санитарной, статистики. Таким образом, медицинская статистика - это наука, изучающая общественное здоровье и здравоохранение, которая с помощью математических приемов и методов способствует разработке мер по оздоровлению населения. Медицинская статистика состоит из ряда разделов: статистика общественного здоровья, статистика здравоохранения, статистика доказательной медицины и т.д.

Статистика общественного здоровья разрабатывает методы сбора, обработки и анализа данных, характеризующих уровень и изменения в состоянии здоровья населения, вскрывает важнейшие закономерности показателей общественного здоровья.

Статистика здравоохранения занимается сбором, обработкой и анализом данных о ресурсном обеспечении, лечебно-профилактической, финансово-хозяйственной деятельности системы здравоохранения.

Статистика доказательной медицины позволяет с помощью статистических приемов внедрять методы клинического наблюдения и анализа данных для принятия верных клинических решений.

Врач-стоматолог должен иметь четкое представление о существующих методах, знать, когда и какой метод следует применить, уметь сформулировать необходимое техническое задание и правильно интерпретировать полученные результаты.

Для иллюстрации применения статистических исследований в экономически развитых странах и России американский врач Стенли Тиллингаст предпринял поиск в системе "Medline". Он отобрал для сравнительного анализа все статьи по лечению кислородом под давлением (ГБО), начиная с 1966 года, опубликованные как в российских, так и в западных журналах. При анализе большинство западных статей содержали описание статистических клинических исследований, с четко изложенной моделью испытаний и приведенными в кратком содержании статистическими результатами. Российские статьи являли собой полную противоположность: лишь четыре! из них можно было отнести к статистическим исследованиям - и то чисто условно, поскольку четкого указания на это в кратком содержании не было. Что касается остальных статей, то цели, построение и результаты исследования в них сформулированы не были, а потому и выводы выглядели бездоказательно.

Параллельно российские специалисты Боборыкин и Нугманова проанализировали научные статьи на предмет доказательств пользы ГБО. В результате анализа было выявлено 446 клинических исследований. Из них лишь в 24 (5,4%) имелась контрольная группа. Рецензенты подробно изучили два конкретных состояния, при которых особенно широко применяется ГБО-терапия: заболевания печени и цереброваскулярная патология. Врачи-рецензенты пришли к заключению, что эффективность применения ГБО-терапии для лечения этих состояний не была доказана. Таким образом, применение методов математической статистики в медицине и стоматологии является весьма важным в условиях реализации все новых и новых методов лечения пациентов с патологией зубочелюстной системы.

"Вера в то, что наши убеждения стоят на твердых фактах, имеет под собой намного меньше оснований, чем принято думать" сказал известный в мире ученый Б. Рассел еще в 1928 году, призывая всех к четкому измерению научных фактов. Термин "EVIDENCE-BASED MEDICINE" (медицина, основанная на доказательствах" (доказательная медицина) был предложен канадскими учеными из Университета Мак Мастера в Канаде (Торонто) в 1990 году, когда группа энтузиастов во главе с Дэйвом Сакеттом опубликовала в журнале JAMA знаменитую статью под названием "Доказательная медицина, новые подходы к обучению клинической практике".

Существуют различные определения медицины, основанной на доказательствах. В соответствии с одним из них, доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследовании для выбора лечения конкретного больного. Вскоре это понятие распространилось и нашло сторонников в развитых странах мира. Во многих странах, в том числе России, организованы центры доказательной медицины, которые начинают играть существенную роль в работе национальных служб здравоохранения.

Очевидно, что доказательная медицина - это не новая наука. Скорее, ее можно рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации.

Достаточно тесно медицина, основанная на доказательствах, смыкается с клинической фармакологией. Именно в области клинической фармакологии наиболее активно используются принципы доказательной медицины.

Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Принципы ее применимы к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения.

В настоящее время провозглашен следующий принцип доказательной медицины - врач должен уметь правильно сформулировать клинические вопросы к индивидуальному больному, затем отыскать самые надежные ответы, правильно интерпретировать и использовать найденную информацию.

Согласно новой парадигме, каждый врач, назначая диагностический тест или выписывая лекарство, проводя оперативное вмешательство или манипуляцию должен отдавать себе отчет, на основании каких сведений он поступает так, а не иначе. Ссылки на авторитет учебника или мнение руководителя в данной ситуации не помогают, поскольку закономерно возникает вопрос: а откуда берется информация, изложенная в учебниках, насколько надежны знания автора или эксперта? Если довести эту цепочку вопросов до логического конца, получается, что единственным надежным источником знаний могут быть только оригинальные публикации доброкачественных научных исследований.

Люди, профессионально занимавшиеся информатизацией в медицине, уже в 80-х годах стали понимать, что ни мнения более опытных коллег, ни традиционные учебники уже не являются достаточно современными и надежным источниками знаний. Скорость появления новых медицинских знаний в современном мире такова, что традиционные учебники, только вышедшие из печати, уже оказываются безнадежно устаревшими. Даже узкие специалисты, постоянно отслеживающие публикации в своей области, не способны удовлетворительно "переварить" весь поток поступающей информации. К тому же, как выяснилось, даже в самых передовых научных журналах доля статей достаточно высокого методологического уровня и полезных для клинической практики составляет менее 17%.

Доказательная медицина оказалась востребованной и в общественном здравоохранении. Развитие новых медицинских технологий и безудержный рост затрат на медицину, характерный для западных государств в 80-е годы, привели к мысли о необходимости оптимизации этих затрат. Стало очевидно, что решение о внедрении нового способа лечения, профилактики и диагностики на государственном и популяционном уровне должно основываться на анализе самых достоверных научных фактов, полученных в ходе проверки эффективности новых методов. В передовых странах - Великобритании, США, Канаде - были организованы специальные службы, получившие название Агентств по оценке новых медицинских технологий (Health Technology Assessment Agency).