Понятие и факторы развития катаракты, ее общая характеристика и оценка негативного влияния на качество жизни, здоровье пациента. Порядок постановки дифференциального и окончательного диагноза. Этиология и патогенез заболевания, принципы лечения, прогноз.
Считает себя больной несколько лет, когда начала отмечать постепенное снижение зрения обоих глаз. Доступные для пальпации лимфатические узлы - пальпируются подчелюстные - не увеличены, округлые, эластичные, безболезненны, подвижны, между собой и окружающими тканями не спаяны, кожа над узлами бледно - розового цвета. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии остистых отростков боль не беспокоит. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений в пассивных и активных движениях, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей. При пальпации грудной клетки (надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, а также над-, меж-и подлопаточных областей) болезненности не выявлено.
D.S. Закапывать в пораженный глаз по 1 капле, с интервалом 2 часа.
· Rp.: «Cycloptic»
D.S. Закапывать в пораженный глаз 2 капли однократно.
· Rp.: «Midrimax»
D.S. Закапывать по 2 капли 3 раза в день перед операцией.
Хирургическое лечение: Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ ULTIMA 19,0 Dна левом глазу.
12. Предоперационный эпикриз
Считает себя больной несколько лет, когда начала отмечать постепенное снижение зрения обоих глаз. В связи с выраженной утратой зрения обратилась за помощью к офтальмологу в лечебное учреждение по месту жительства. Была планово госпитализирована 07.02.2017 в ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» с целью оперативного лечения. Сахарный диабет II типа с 2013 года.
Данные объективного обследования: VISUSOD = 0,02 нк
VISUSOS = 0,1
ВГД: OD= 18 мм. рт. ст.
ВГД: OS=19 мм. рт. ст.
Хрусталик Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой. Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой.
Глазное дно ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие
Сетчатка Геморрагии в центральной зоне. Геморрагии в центральной зоне.
Данные лабораторно - инструментальных обследований: в ОАК - ускорение СОЭ, БАК повышение содержания глюкозы, ОАМ - переходный эпителий, лейкоциты, ЭКГ - Синусовая брадикардия. ЧСС 55 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. (-) зубец Т в 3 отведении. Снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях.
Заключение: Показано оперативное вмешательство. Планируется факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ ULTIMA 19,0 D на левом глазу. Обезболивание - местная анестезия.
О возможных осложнениях предупреждена. Добровольное согласие на операцию получено. Предоперационная подготовка проведена. Консультация анестезиолога.
13. Протокол операции
Дата операции и время операции: 16.02.201711:15 - 16.02.2017 11:30.
Наименование операции: Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ ULTIMA 19,0D на левом глазу.
Метод обезболивания: местная анестезия
Ход операции: в полость конъюнктивы двухкратно закапан дикаин 0,5%. Обработка операционного поля двухкратно раствором аквазана 5%, интракамерная анестезия маркаин 0,5 по обычной методике. Тоннельный разрез. Круговой капсулорексис. Гидродиссекция ядра. Ядро разрушено ультразвуком, массы аспирированы. Имплантирована ИОЛ, модель ULTIMA 19,0D. Гидратация парацентезов и разреза. Капли левофлоксацин. Дексазон 0,5 гентамицин 20 мг п/к. Асептическая наклейка.
Осложнений нет.
14. Дневники наблюдения
Жалобы
03.11.2016 г. t=36,6? C ЧСС=75 уд в мин ЧДД=18 в мин АД=130 мм. рт. ст. и 75 мм. рт. ст. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на дискомфорт, туман в оперированном глазу. OS-глаз спокоен, отделяемого нет, роговица - небольшой отек, тоннельный разрез адаптирован, фильтрации влаги нет, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок круглый 3 мм, ИОЛ в капсульном мешке. Глазное дно: ДЗН бледный, границы четкие. Нормотонус пальпаторно. VISUSOS = 0,4-0,5d =0,5 ВГДПРОДОЛЖИТЬ проводимую терапию.
04.11.2016 г. t=36,6? C ЧСС=78 уд в мин ЧДД=19 в мин АД=130 мм. рт. ст. и 80 мм.рт. ст. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. OS-глаз спокоен, отделяемого нет, роговица прозрачная, тоннельный разрез адаптирован, фильтрации влаги нет, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок круглый 3 мм, ИОЛ в капсульном мешке. Глазное дно: ДЗН бледный, границы четкие. Нормотонус пальпаторно.
VISUSOS = 0,4-0,5d =0,5 ВГДРЕКОМЕНДОВАНО: наблюдение у офтальмолога по месту жительства. Комбинил дуо по схеме: 5 раз в день 7 дней, 4 раза в день 7 дней, 3 раза в день 7 дней, 2 раза в день 7 дней. Осмотр врачом офтальмологом по месту жительства через 5 дней.
15. Выписной эпикриз
Основное заболевание: Осложненная катаракта, Диабетическая ретинопатия.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени. Сахарный диабет ІІТИПА.
Поступила с жалобами: снижение зренияобоих глаз.
Анамнез заболевания: Считает себя больной несколько лет, когда начала отмечать постепенное снижение зрения обоих глаз. В связи с выраженной утратой зрения обратилась за помощью к офтальмологу в лечебное учреждение по месту жительства. Была планово госпитализирована 07.02.2017 в ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» с целью оперативного лечения. Сахарный диабет II типа с 2013 года.
Офтальмологический статус: VISUSOD = 0,02 нк
VISUSOS = 0,1
ВГД: OD= 18 мм. рт. ст.
ВГД: OS=19 мм.рт. ст.
OD: Глазница и окружающие ткани сформированы правильно. Глазная щель правильной формы, симметричная. Кожа век не изменена. Слезопродцирующие и слезовыводящие структуры без патологии. Коньюктивабледно-розовая, гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность в норме. Роговица прозрачная, зеркальная, чувствительная в норме. Склера белая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - рельеф четкий, кайма равномерная, зрачок круглый, 3 мм, реакция зрачка на свет живая. Хрусталик - неполное помутнение больше под задней капсулой. Глазное дно: за флером ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие. Сетчатка - геморрагии в центральной зоне.
OS: Глазница и окружающие ткани сформированы правильно. Глазная щель правильной формы, симметричная. Веки не изменены. Слезопродцирующие и слезовыводящие структуры без патологии. Коньюктивабледно-розовая, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная, чувствительная в норме. Склера белая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - рельеф четкий, кайма равномерная, зрачок круглый, 3 мм, реакция зрачка на свет живая. Хрусталик неполное помутнение больше под задней капсулой. Глазное дно - ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие. Сетчатка - геморрагии в центральной зоне.
Проведенные обследования: ОАК - ускорение СОЭ, БАК повышение содержания глюкозы, ОАМ - переходный эпителий, лейкоциты, ЭКГ - Синусовая брадикардия. ЧСС 55 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. (-) зубец Т в 3 отведении. Снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях.
КЧСМ от 01.11.2016
OD 35Гц
OS 39 Гц
Проведено оперативное лечение: 16.02.2017 - Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ ULTIMA 19,0D на левом глазу.
Состояние при выписке: VISUSOD = 0,02 нк
VISUSOS = 0,5 с/к -0,5Д =0,6
OD-глаз спокоен, отделяемого нет, роговица прозрачная, тоннельный разрез адаптирован, фильтрации влаги нет, сетчатка - геморрагии в центральной зоне, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок круглый 3 мм, ИОЛ в капсульном мешке. Нормотонус пальпаторно.
Рекомендовано: наблюдение у офтальмолога по месту жительства. Комбинил дуо по схеме: 5 раз в день 7 дней, 4 раза в день 7 дней, 3 раза в день 7 дней, 2 раза в день 7 дней. Осмотр врачом офтальмологом по месту жительства через 5 дней.
Прогноз
Прогноз для жизни - благоприятный.
Прогноз для работы - не работает, пенсионерка.
Прогноз для выздоровления - относительно благоприятный.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
