Організація допомоги і хірургічна тактика при релапаротоміях у потерпілих із пошкодженням живота - Автореферат

Не дивлячись на великі успіхи в хірургії, анестезіології і реаніматології, у вирішенні проблеми релапаротомій при пошкодженнях живота поки що не намітилось значних зрушень. Як це не парадоксально, але й сіть удосконалення хірургів, яка постійно розширюється, за останні два десятиріччя також не принесла відчутних результатів у лікуванні потерпілих, що перенесли релапаротомію при травмах живота. Ми переконані, що цю проблему неможливо буде вирішити до тих пір, поки не буде відпрацьована система організації і надання хірургічної допомоги потерпілим з травмою живота, що перенесли РЛ, яка б раціонально поєднувала в собі досягнення кожної з вказаної вище дисциплін. Аналіз літератури і повсякденна практика показують, що до теперішнього часу зустрічаються надзвичайно суперечливі, а нерідко хибні принципи лікування ускладнень після операцій з приводу травм живота. Все це відводить практичного лікаря від розуміння суті справи, породжує тактику пасивного спостерігання за потерпілими, що перенесли операцію з приводу пошкоджень живота і вкрай затруднює науковий аналіз і співставлення матеріалів різних авторів.На клінічних базах кафедри на протязі 1992-1997 рр. здійснювалось спостереження за 3538 потерпілими із закритими пошкодженнями, ножовими і вогнепальними пораненнями живота, що перенесли різні за обємом операції на органах черевної порожнини. Крім власних спостережень, були вивчені архівні матеріали клінічних баз кафедри - 75 історій хвороб потерпілих з пошкодженнями живота, у яких після операції виникли ускладнення, що потребували РЛ. Ці пацієнти знаходились на стаціонарному лікуванні з 1974 до 1991 р. Таким чином, відомості про потерпілих отримані на підставі 184 власних клінічних спостережень і при аналізі 75 історій хвороб. У потерпілих з закритою травмою переважали пошкодження одного органу (73,5%). Середні строки від пошкодження до лапаротомії склали: вогнепальні поранення - 5,8±1,1; закрита травма - 13,1±3,1; ножове поранення - 1,8±0,3 години.При післяопераційному перитоніті найбільш часто виконували ліквідацію джерела, санацію, дренування черевної порожнини і інтубацію тонкої кишки - 99 поранених. В залежності від джерела розлитого післяопераційного перитоніту поранені розділені на 2 групи: перша - поранені, у яких розвиток перитоніту був гострим ("проривний перитоніт") - неспроможність швів кишки, анастомозу, некроз порожнинних органів - 31 чол.; друга - поранені, у яких перитоніт прогресував - 103 чол., з них в токсичній фазі - 95 чол., в термінальній фазі - 8 чол. Найбільш чітко вплив основного патологічного процесу на рівень МСМ проявився в першій групі: в тих випадках, коли причиною розвитку післяопераційного перитоніту стало ускладнення, що розвинулось раптово (неспроможність швів), концентрація МСМ в сироватці крові була найменшою (538,6±96,9 мкг/мл, N - 291±30,3 мкг/мл). В звязку з тим, що клінічна картина кровотечі в черевну порожнину визначається темпом крововтрати, ми розділили поранених на дві групи: поранені з гострою (профузною) післяопераційною кровотечею - 9 чол.; поранені з легкою (скритою) післяопераційною кровотечею - 6 чол. Отримані дані свідчать про те, що у поранених з гострою (профузною) кровотечею розвинувся гіперкінетичний стан центральної гемодинаміки, що проявилось в значному збільшенні тахікардії (115±2,8 уд./хв), ударного і хвилинного обєму (102,6±3,9 мл і 9,4±0,5 л/хв, контроль - 80-100 мл і 6-8 л/хв.); ударного і серцевого індексів (64,5±4,2 мл/м2 і 5,3±0,4 л/хв/м2, контроль - 47±9 мл/м2 і 3,1±0,7 л/хв/м2); коефіцієнта резерву (1,82±0,1 од., контроль - 1,1±0,1 од.); коефіцієнта інтегральної тонічності (79,1±0,4 од., контроль - 73-77 од.).Головними причинами післяопераційних ускладнень при проникаючих пораненях живота є складні морфо-функціональні зміни, що зумовлені механізмом травми, лікувально-тактичні (55,1%) та лікувально-технічні (32,1%) помилки хірургів, котрі не прийняли до уваги складний патогенез їх реалізації при виконанні першої операції. Чітка організація роботи хірургічних бригад, постійне підвищення кваліфікації хірургів та ретельний аналіз хірургічних помилок дозволили нам в 1,5 рази знизити число лікарських помилок. При післяопераційному перитоніті та непрохідності кишечника найбільш інформативним є контроль показників, що характеризують рівень і динаміку ендотоксикозу (інтегральна реографія тіла, молекули середньої маси, біологічні тести на токсичність сироватки крові, продукти перекисного окислення ліпідів), а також інтегрального критерію, який визначається математичною моделлю. При післяопераційній кровотечі - показники інтегральної реографії тіла, що характеризують стан центральної гемодинаміки. В основу хірургічної тактики при релапаротоміях, внаслідок післяопераційного перитоніту і непрохідності кишечника треба покласти максимальне видалення проявів ендотоксикозу шляхом повної ліквідації джерела ускладнення, санації черевної порожнини, декомпресивної інтубації кишечника, дренування та закриття лапаротомної рани згідно стадії гнійного процесу.

2. Основний зміст роботи