Оптимізація хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневої патології і післяопераційних ускладнень із застосуванням стерно-медіастинального і трансплеврального підходів - Автореферат

У звязку із зростанням кількості хворих з ускладненим перебігом туберкульозу та НЗЛ, зокрема, хронічною, разом з післяопераційною, емпіємою плеври, бронхо-плевральними норицями, повним зруйнуванням легені, легеневою кровотечею, хірургічне лікування цього тяжкого контингенту хворих є однією з найактуальніших проблем сучасної торакальної хірургії (В. Н. Наумов., 1991; Ю. М. Тим часом, не дивлячись на наявну велику кількість операцій, спрямованих на ліквідацію основного патологічного процесу та його бронхо-легеневих ускладнень, хірургічне лікування такого складного контингенту хворих і на сьогодні у 20-30% випадків супроводжується тяжкими інтра-та післяопераційними ускладненнями і є втручаннями підвищеного хірургічного ризику (Ю. М. Разом з тим, виконання стандартних трансстернальних і трансплевральних методик, скерованих на корекцію бронхо-плевральних ускладнень після первинних хірургічних втручань також повязане з технічною складністю та травматичністю, що обумовлює розвинення ряду серйозних ускладнень як підчас втручання, так і у післяопераційному періоді з високим відсотком (25-47%) шпитальної летальності (М. И. Виходячи з вищевикладеного, існує необхідність вивчення додаткових можливостей підвищення ефективності операцій з трансстернального та трансплеврального підходів у хворих з ускладненими формами туберкульозу, НЗЛ і онкологічних захворювань, а також розробки нових хірургічних методик корекції бронхо-плевральних післяопераційних ускладнень. Мета і задачі дослідження: оптимізувати хірургічне лікування хворих з ускладненим перебігом бронхолегеневої патології (туберкульоз, НЗЛ, рак легені) та підвищити ефективність хірургічної корекції післяопераційних бронхо-плевральних ускладнень на основі розробки нових методик і техніки операцій з трансплеврального та стерно-медіастинального доступів, а також створення алгоритмів диференційованих підходів до їх використання.Мікробіологічні дослідження у хворих на туберкульоз виявили наявність МБТ у харкотинні у 75 (68,8%) хворих, у вмісті порожнини емпієми - у 18,3 %. З цієї кількості 48 (36,0 %) хворим з 1989 до 2001 рр. плевропневмонектомія виконувалась через трансстернальний доступ; 47 (35,3 %) хворим (група порівняння) плевропневмонектомія у період з 1983 до 1989 рр. виконувалась через загальноприйнятий міжреберний доступ. 29 (21,8 %) хворим були виконані розширені пневмонектомії та 9 (6,8 %) хворим - розширені лобектомії з медіастинальною лімфаденектомією з приводу раку легені через трансстернальний доступ. Загальним показанням для пневмонектомії була наявність розповсюдженого прогресуючого туберкульозу легень 83 (62,4 %) хворих, ХНЗЛ 12 (9,0 %) хворих та онкопатології 29 (21,8 %) хворих. Операція трансстернальної оклюзії головного бронху та легеневої артерії у хворих з “ситовидною” легенею, що передбачала наступне видалення легені, виконана 7 хворим.Основною причиною низької ефективності хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневих захворювань і післяопераційного періоду при використанні стандартної трансплевральної та трансстернальної оклюзії кукси головного бронху, плевропневмонектомії, одночасних двобічних резекцій легені є недиференційоване їх застосування без врахування факторів ризику, таких як локалізація нориці (лівобічна), довжина кукси бронху (коротка кукса ? 0,5 см), деформація грудної клітки, наявність торакальних дефектів, а також фаза перебігу емпієми (нестабілізована емпієма, прикоренева локалізація). Диференційоване застосування запропонованих оперативно-технічних варіантів трансстернальної оклюзії кукси головного бронху (за Abruzzini, зі зміщенням правої гілки легеневої артерії, за Перельманом) зменшує кількість інтра-та післяопераційних ускладнень на 8,1% і 23,8% відповідно у порівнянні з стандартною методикою трансстернальної оклюзії. У хворих з лівобічною локалізацією бронхіальної нориці оптимальною є методика трансстернальної оклюзії через серединний аорто-кавальний проміжок, виконувана без реампутації кукси лівої легеневої артерії, що сприяє зниженню післяопераційної летальності у 2,2 рази. Використання стерно-медіастинального доступу з метою плевропневмонектомії у 1,7 рази зменшує обєм крововтрати і у 2,5 рази знижує післяопераційну летальність у порівнянні з загальноприйнятою методикою виконання операції у хворих з заключною пневмонектомією та локалізацією емпієми плеври у прикореневих відділах. Застосування у клініці розроблених нових методик операцій і алгоритмів диференційованого використання оптимальних способів хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом захворювань легень і післяопераційного періоду на основі стерно-медіастинального і трансплеврального підходів дозволило зменшити летальність після плевропневмонектомії у 2,5 рази; серед заключних трансстернальних операцій на бронхах - у 1,2 рази, підвищивши підсумкову клінічну ефективність з 68,4 % до 82,3 %.

Основний зміст роботи