Оптимізація хірургічного лікування хворих із калькульозним холециститом та супровідною серцево-судинною патологією - Автореферат

Захворюваність на жовчнокамяну хворобу постійно зростає (Галєєв М.А., Тімербулатов В.М., 1997), а калькульозний холецистит з його ускладненнями є однією з головних проблем сучасної хірургічної гастроентерології і в ряді країн Європи холецистектомія виконується частіше, ніж апендектомія (Панфилов Б.К. з співавт., 1999). Наявність супровідної серцево-судинної патології часто викликає значні труднощі у хірургів щодо визначення дійсних критеріїв серцево-судинного ризику операції (Панфилов Б.К. з співавт., 1998), вибору тактики лікування, методу холецистектомії залежно від функціонального стану міокарда. Враховуючи важливість проблеми калькульозного холециститу, який посідає 2-е місце після апендициту в хірургічній практиці (Шалімов О.О. з співавт., 1993), було вирішено простежити за результатами різних методів холецистектомії, а також рентгенендоскопічних втручань на великому дуоденальному сосочку у хворих із супровідною серцево-судинною патологією. Вдосконалити оцінку операційно-анестезіологічного ризику і покращати результати хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит із супровідною серцево-судинною патологією на підставі вивчення функціонального стану міокарда. Визначити хірургічну тактику при гострому холециститі, показання до застосування тих чи інших методів холецистектомії при гострому і хронічному холециститах залежно від виявленого функціонального стану міокарда для зменшення частоти і тяжкості інтра-і післяопераційних серцево-судинних ускладнень.За класифікацією ASA IV клас операційно-анестезіологічного ризику був у 2 хворих, ІІІ клас - у 63, ІІ клас - у 72 хворих. У 18 хворих із синдромом жовтяниці встановили біліарну гіпертензію внаслідок збільшення ширини холедоха > 8 мм, біліарна гіпертензія була зумовлена змінами в загальній жовчній протоці на фоні конкрементів (16 хворих), замазкоподібної маси, набрякового та індуративного панкреатиту, з них у 3 хворих був гнійний холангіт. Частота супровідної серцево-судинної патології була така: біліарно-кардіальний синдром встановили у 61 хворого, гіпертонічну хворобу І-ІІІ стадії - у 69, ішемічну хворобу серця різних форм з її ускладненнями - у 78, недостатність кровообігу І-ІІ стадії - у 46, синдром ранньої реполяризації шлуночків за даними добового моніторингу електрокардіограми - у 12 хворих. З 63 оперованих, яким холецистектомію виконали за допомогою лапароскопічного методу, 30 хворих оперовані при тиску карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст., а у 33 хворих - при тиску карбоксиперитонеуму 8 - 11 мм рт. ст. Верхньосерединна лапаротомія холецистектомія холедохолітотомія була здійснена у 9 хворих, верхньосерединна лапаротомія холецистектомія трансдуоденальна папілосфінктеротомія - у 3, верхньосерединна лапаротомія холецистектомія накладання холедоходуоденоанастомозу за Юрашем - у 2 випадках.1.У оперованих хворих калькульозний холецистит поєднується з біліарно-кардіальним синдромом (40,9%), ішемічною хворобою серця та її ускладненнями (51,1%), гіпертонічною хворобою І-ІІІ стадії (50,4%), недостатністю кровообігу І-ІІ стадії (32,2%), синдромом ранньої реполяризації шлуночків (6,6%). Частота інтра-і післяопераційних серцево-судинних ускладнень становить 25,8% випадків, її вираженість залежить від віку, важкості доопераційних розладів функції міокарда, стану патології жовчного міхура, варіанту операційного доступу при відкритій холецистектомії і тиску карбоксиперитонеуму при лапароскопічному методі. Наявність синдрому ранньої реполяризації шлуночків без супровідної органічної патології міокарда істотно не впливає на функцію міокарда і безпосередні результати холецистектомії, синдром зберігається у 77,8% оперованих хворих. 4.У хворих із гострим калькульозним холециститом за відсутності перед операцією при добовому моніторингу електрокардіограми депресії сегмента ST, миготливої аритмії, екстрасистолічних аритмій, при фракції викиду > 56% становить незначний операційно-анестезіологічний ризик, дозволяє притримуватись активної тактики, а вибір тиску карбоксиперитонеуму між 8 - 11 мм рт. ст. і 12-13 мм рт. ст. при лапароскопічній холецистектомії та варіанту операційного доступу між малим і верхньосерединним при лапаротомній холецистектомії великого практичного значення не має. При гострому калькульозному холециститі за наявності депресії сегмента ST з епізодами гострої ішемії міокарда (депресії сегмента ST ? 2,5 мм), екстрасистолічних аритмій > 5 1/хв, миготливої аритмії, фракції викиду 48-55% становить високий операційно-анестезіологічний ризик, що вимагає притримуватись активно-вичікувальної тактики, а у випадку неможливості медикаментозної корекції функції міокарда при неускладненому холециститі операцією вибору вважати холецистектомію за допомогою малого доступу, лапароскопічну холецистектомію при тиску карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. з інтраопераційним моніторингом електрокардіограми, що дозволило в 2-2,6 раза зменшити частоту інтра-і післяопераційних серцево-судинних ускладнень.

Основний зміст роботи