Оптимізація діагностики та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу на підставі оцінки маркерів пошкодження ендотелію та інсулінорезистентності - Диссертация

.3 Методи дослідження3.1 Значення показників пошкодження ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу4.1 Клінічна характеристика хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та супутнім цукровим діабетом 2-го типу в залежності від проведеної терапії5.1 Прогнозування ускладненого перебігу гострого періоду інфаркту міокарда у хворих із супутнім ЦД 2-го типуПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇЗа даними Міністерства охорони здоровя України, поширеність ішемічної хвороби серця (ІХС) в Україні серед осіб працездатного віку у 2015 році становила 8,9 тис. на 100 тис. населення, в 2015 році зареєстровано 42371 випадків гострого інфаркту міокарда серед дорослого населення (120,6 випадків на 100 тис. населення). Треба зауважити, що частота виникнення гострого інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет 2-го типу (ЦД 2 типу) вища, ніж у середньому в популяції, а прогноз життя у хворих цієї когорти значно гірший порівняно з прогнозом у пацієнтів без діабету [33,34]. Саме він забезпечує синтез судинозвужуючих (VWF, ендотеліну-1, ангіотензину II) та судинорозширюючих субстанцій (оксиду азоту, простацикліну PGI2, брадикініну), адгезивні властивості судинної стінки шляхом створення молекул адгезії (SVE-кадгерин, SP-селектин, SE-селектин), приймає участь в регуляції згортання крові шляхом синтезу активаторів та інактиваторів фібрінолізу, про-та антитромботичних факторів, регулює проникність стінки судин (протеінкіназа С, вільні радикали) [38,39]. Метаболічні порушення, повязані з цукровим діабетом 2-го типу, такі, як гіперглікемія, інсулінорезистентність, дисліпідемія, оксидативний стрес, призводять до пошкодження ендотеліоцитів [7], інтеграція яких визначається цілою низкою молекул адгезії, серед яких SVE-кадгерин виконує важливу роль [44]. Важлива роль SVE-кадгерину в прогресуванні атеросклерозу знаходить підтвердження в роботах Soeki T. та співавторів, які виявили прямі кореляційні звязки рівня SVE-кадгерину зі ступенем виразності коронарного атеросклерозу [8,55,56] та вразливості атеросклеротичної бляшки у хворих з ЦД 2-го типу [57,58].В фізіологічних умовах інсулін перш за все виконує роль гормону внутрішньої секреції, але за деяких умов (гіпоксія тканини) інсулін проявляє мітогенні властивості, що сприяє звільненню інсуліноподібного фактору росту-1 та багатьох інших факторів росту та цитокінів, стимулює мобілізацію прогеніторних клітин з кісткового мозку або тканинних депо, індукує проліферативні процеси в стінках судин [97]. Таким чином, усі вищезазначені механізми пошкодження ендотеліоцитів під впливом підвищеного рівня інсуліну призводять до патологічного судинного ремоделювання та прогресування атеросклеротичного ураження судин, до зниження інсулінопосередкованої та порушення ендотелій-залежної вазодилатації, наслідком чого стає розвиток гострого інфаркту міокарда [99]. Дослідження UKPDS продемонструвало беззаперечну перевагу стратегії інтенсивного зниження рівня глюкози шляхом призначення похідних сульфонілсечовини, інсуліну або метформіну в зниженні ризику розвитку несприятливих кардіоваскулярних подій протягом 10 років спостереження, а саме: ризик розвитку інфаркту міокарда знижувався на 10-16%, при чому призначення метформіну в групі пацієнтів з підвищеною массою тіла сприяло більш значному зниженню ризику розвитку інфаркту міокарда - на 39%, а ризику смерті від будь-яких причин - на 36%. На противагу вищезазначеному, в дослідженнях ADVANCE, ACCORD та VADT не вдалося встановити зниження серцево-судинного ризику під впливом інтенсивного контролю глікемії: інтенсивна цукрознижувальна терапія в дослідженні ADVANCE асоціювалася зі зниженням на 14% ризику виникнення лише мікросудинних ускладнень, переважно за рахунок зниження ризику розвитку мікроальбумінурії на 30% [112], а в дослідженнях ACCORD та VADT - з підвищенням рівня кардіоваскулярної смертності на 35%, частіше спричиненої гіпоглікемією [113,114]. Немає певної відповіді на питання щодо контролю рівнів глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, включаючи межові значення рівнів глюкози, коли треба починати лікування, та цільові значення рівнів глюкози, тому практичним підходом може бути підхід «чіткого але не надто суворого» контролю рівнів глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST [115,116,117].Першою великомасштабною міжнародною спостережною базою даних хворих на гострий коронарний синдром стала программа GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), в якій було проаналізовано причини відтермінування госпіталізації, особливості лікування хворих на ГКС в залежності від віку, визначено головні тренди його ісходів [138]. Реєстр GRACE продемонстрував наявність прямого взаємозвязку між відтермінуванням початку реперфузійної терапії та смертністю [139], недостатню частоту використання реперфузійної терапії у хворих на гострий інфаркт міокарда високого ступеня ризику [140]. Більше того, виявлено значне переважання рівня внутрішньогоспітальної летал

ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Значення маркерів пошкодження ендотелію у перебігу гострого інфаркту міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

1.2 Вплив гіперінсулінемії, гіперглікемії та інсулінорезистентності на перебіг та прогноз гострого інфаркту міокарда

1.3 Сучасні підходи до лікування хворих на гострий інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2-го типу

1.4 Існуючі погляди щодо прогнозування перебігу гострого інфаркту міокарда

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Обєкт дослідження