Інтенсивна терапія ацетонемічного синдрому у комплексі лікування дітей із критичними станами інфекційного ґенезу - Автореферат

Так, багатьма авторами підкреслюється, що внаслідок відмови від пиття, повторного блювання та осмотичного діурезу у дітей із АС розвивається зневоднення різного ступеня, але у доступній літературі нам не зустрілися дані, що відображають стан центральної гемодинаміки у цих хворих (Салихбаева Г.Ш., 1990, Li B., 2000). Але доведено, що розчини глюкози у хворих на критичні стани можуть посилювати лактатний ацидоз, визивати гіперглікемію, глюкозурію, осмотичний діурез та посилення зневоднення, збільшувати ризик виникнення та збільшення набряку головного мозку (Томассино К., 1999, Kirby R., 2003, Van den Berghe G, 2004.) Це обмежує використання “старих” схем інфузійної антикетогенної терапії у хворих із критичними станами інфекційного ґенезу. Вивчити стан центральної гемодинаміки та кисневого транспорту у дітей із ацетонемічним синдромом на тлі критичних станів інфекційного ґенезу. Оцінити стан кислотно-основного та водно-електролітного балансу у дітей із ацетонемічним синдромом на тлі критичних станів інфекційного ґенезу. Дати оцінку різних схем інфузійної антикетогенної терапії та розробити найбільш ефективний метод інфузійної терапії ацетонемічного синдрому у дітей на тлі критичних станів інфекційного ґенезу.До групи I увійшло 39 хворих, що отримували в якості основного антикетогенного субстрату глюкозу дозою 0,25 г на кг маси тіла за годину, тобто 6 г на кг маси тіла за добу. При надходженні до ВІТ у більшості хворих із АС на тлі критичного стану інфекційного ґенезу, незалежно від нозологічної форми захворювання, спостерігалась гіповолемія та порушення контрактільної здатності міокарду ЛШ, про що говорить вірогідне збільшення в усіх трьох групах відсотку пацієнтів із низьким значенням показників ІКДО ЛШ та ФВ ЛШ у порівнянні із відсотком хворих, у яких ці показники залишались у межах норми (р<0,001 у групах I та III, р<0,05 у групі II для ІКДО ЛШ, р<0,001 для групи I та р<0,01 для груп II та III для ФВ ЛШ). У цей час у хворих груп II та III середні значення показника УІ ЛШ вірогідно зростали на 34,6±7,5% і 29,9±7,2% відповідно (р<0,05 у групі II, р<0,001 у групі III), а показника СІ - на 15,4±5,7% і 21,4±6,5% відповідно. При надходженні до ВІТ середні значення DO2 хворих у групах не відрізнялись вірогідно від норми (р>0,05), але середні значення показника VO2 були вище за верхню межу норми: у пацієнтів групи I - на 16,9±5,9%, групи II - на 31,7±7,4% та групи III - на 14,9±5,6%. Вивчення деяких показників обміну речовин у хворих із АС на тлі критичних станів інфекційного ґенезу встановило, що на 3 добу лікування у пацієнтів усіх груп має місце вірогідне зниження рівню загального білку сироватки (р<0,001) внаслідок як гемодилюції, так і катаболічних процесів, а саме протеолізу, про що говорить вірогідне зростання у хворих екскреції азоту із сечею за 1 добу лікування у порівнянні з нормою (р<0,001 у групі I, р<0,01 у групах II і III).В дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - інтенсивної терапії ацетонемічного синдрому у дітей із критичними станами інфекційного ґенезу на підставі вивчення показників центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, кислотно-основного та водно-електролітного балансу, обміну речовин та гормонів стресу та розробки ефективної антикетогенної інфузійної терапії із застосуванням комбінації розчинів ксилітолу та глюкози. При надходженні до ВІТ у 77,3±4,0% хворих із АС на тлі критичних станів інфекційного ґенезу спостерігається зниження ІКДО ЛШ, у 70,9±4,3% - зменшення ФВ ЛШ. У дітей із АС на тлі критичного стану інфекційного ґенезу при надходженні до ВІТ має місце ізотонічний тип зневоднення. При дослідженні впливу різних схем інфузійної антикетогенної терапії на патофізіологічні розлади, які виникають у дітей із АС на тлі критичних станів інфекційного ґенезу було виявлено, що використання схеми на основі комбінації глюкози та ксилітолу сприяє більш ранній нормалізації показників гемодинаміки та кисневого транспорту, вірогідному розширенню на 3 добу лікування обєму ентерального харчування до 74,1±2,9 мл на кг маси тіла та зменшенню обсягу інфузійної терапії до 36,1±3,7 мл на кг маси тіла; призводить до вірогідного зниження рівню кетонурії вже через 12 годин від початку лікування та вірогідно скорішому усуненню метаболічного ацидозу; забезпечує більш інтенсивне зменшення процесів ліполізу та протеолізу, нормалізує вуглеводний обмін та його гормональну регуляцію. При проведенні кореляційного аналізу між основними показниками, що вивчались у хворих із АС на тлі критичних станів інфекційного ґенезу виявлено, що кетоз сприяє розвитку гемодинамічних порушень та неадекватному постачанню тканин киснем, призводить до розвитку метаболічного ацидозу зі збільшеним аніонним інтервалом, про що свідчить зворотній кореляційний звязок між рівнем кетонемії/кетонурії та показниками ІКДО ЛШ, САТ, СІ та DO2, прямий звязок між рівнем кетонемії/кетонурїї та величиною Agap, а також зворотна взаємодія між показниками кетозу та рівнем РН, АВ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - інтенсивної терапії ацетонемічного синдрому у дітей із критичними станами інфекційного ґенезу на підставі вивчення показників центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, кислотно-основного та водно-електролітного балансу, обміну речовин та гормонів стресу та розробки ефективної антикетогенної інфузійної терапії із застосуванням комбінації розчинів ксилітолу та глюкози.

1. При надходженні до ВІТ у 77,3±4,0% хворих із АС на тлі критичних станів інфекційного ґенезу спостерігається зниження ІКДО ЛШ, у 70,9±4,3% - зменшення ФВ ЛШ. Сполучення гіповолемії та порушення скоротливої здібності міокарду призводить до розвитку у 74,5±4,2% пацієнтів синдрому “малого викиду”. Спостерігається вірогідне зростання споживання кисню тканинами до 194,1±17,1 мл/(хв*м2), при цьому, внаслідок гемодинамічних порушень, рівень постачання кисню тканинам вірогідно не збільшується.

2. У дітей із АС на тлі критичного стану інфекційного ґенезу при надходженні до ВІТ має місце ізотонічний тип зневоднення. При рівні кетонурії до 15,0 ммоль/л спостерігається вірогідне зростання Agap та ВЕ, зменшення АВ, при цьому РН вірогідно від норми не відрізняється, тобто має місце компенсований метаболічний ацидоз із збільшеним аніонним інтервалом внаслідок накопичення кетонових тіл. При рівні кетонурії понад 15,0 ммоль/л відбувається вірогідне зниження рівню РН до 7,20±0,03, тобто метаболічний ацидоз набуває декомпенсованого характеру.

3. У 43,6±4,7% пацієнтів із АС на тлі критичного стану інфекційного ґенезу при надходженні до ВІТ спостерігається гіперглікемія та у 4,5±2,0% - гіпоглікемія. У 58,4±5,5% хворих має місце глюкозурія. Спостерігається вірогідне збільшення сироваткової концентрації НЕЖК до 827,8±62,4 мкмоль/л, рівень кетонемії сягає 2,1±0,2 ммоль/л. Рівень екскреції азоту із сечею за 1 добу лікування становить 7,8±0,9 г, що вірогідно перебільшує норму вдвічі. Сироваткові концентрації кортизолу та інсуліну вірогідно більші за норму - 1324,4±91,0 нмоль/л та 46,3±7,1 МКОД/мл відповідно. Тобто, хворим притаманний стресовий обмін речовин.

4. При дослідженні впливу різних схем інфузійної антикетогенної терапії на патофізіологічні розлади, які виникають у дітей із АС на тлі критичних станів інфекційного ґенезу було виявлено, що використання схеми на основі комбінації глюкози та ксилітолу сприяє більш ранній нормалізації показників гемодинаміки та кисневого транспорту, вірогідному розширенню на 3 добу лікування обєму ентерального харчування до 74,1±2,9 мл на кг маси тіла та зменшенню обсягу інфузійної терапії до 36,1±3,7 мл на кг маси тіла; призводить до вірогідного зниження рівню кетонурії вже через 12 годин від початку лікування та вірогідно скорішому усуненню метаболічного ацидозу; забезпечує більш інтенсивне зменшення процесів ліполізу та протеолізу, нормалізує вуглеводний обмін та його гормональну регуляцію.

5. При проведенні кореляційного аналізу між основними показниками, що вивчались у хворих із АС на тлі критичних станів інфекційного ґенезу виявлено, що кетоз сприяє розвитку гемодинамічних порушень та неадекватному постачанню тканин киснем, призводить до розвитку метаболічного ацидозу зі збільшеним аніонним інтервалом, про що свідчить зворотній кореляційний звязок між рівнем кетонемії/кетонурії та показниками ІКДО ЛШ, САТ, СІ та DO2, прямий звязок між рівнем кетонемії/кетонурїї та величиною Agap, а також зворотна взаємодія між показниками кетозу та рівнем РН, АВ. При порівнянні структури та кількості кореляційних звязків у групах на етапах лікування відмічено, що найбільш ефективною для корекції порушень, які повязані з АС, виявилась схема інфузійної антикетогенної терапії комбінацією глюкози та ксилітолу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для запровадження у практичну діяльність дитячих відділень інтенсивної терапії можна рекомендувати наступне: 1. Визначенню тест-стрічками “TETRAPHAN” рівню кетонурії як 1,5, так і 15,0 ммоль/л, відповідає рівень кетонурії “4 ”, отриманий за допомогою традиційної проби Лестраде. Тому, для визначення інтенсивності кетозу доцільно користуватися експрес-методом за допомогою тест-стрічок “TETRAPHAN”.

2. При визначенні рівню кетонурії до 15,0 ммоль/л експрес-методом за допомогою тест-стрічок “TETRAPHAN” у хворих спостерігається компенсований метаболічний ацидоз із збільшеним аніонним інтервалом внаслідок накопичення кетонових тіл. При рівні кетонурії понад 15,0 ммоль/л метаболічний ацидоз набуває декомпенсованого характеру. Таким чином, експрес-метод визначення кетонурії за допомогою тест-стрічок “TETRAPHAN” можна використовувати для прогнозування виразності порушень КОС та визначення подальшої інфузійної терапії у хворих із АС на тлі критичних станів інфекційного ґенезу.

3. При наявності АС у хворих із критичними станами інфекційного ґенезу рекомендується застосовувати інфузійну антикетогенну терапію на основі комбінації глюкози та ксилітолу дозою 6 г та 1 г на кг маси тіла за добу шляхом постійного введення за допомогою інфузоматів зі швидкістю 0,25 та 0,042 г на кг маси тіла за годину відповідно. У перерахунку на 10% розчин глюкози та 5% розчин ксилітолу (“Ксилат”) вищенаведені дози складають 60 мл та 20 мл на кг маси тіла за добу зі швидкістю 2,5 та 0,84 мл на кг маси тіла за годину відповідно.

Георгиянц М.А., Корсунов В.А., Шилова Е.В. Первый опыт использования инфузионного препарата “Ксилат” для коррекции недиабетического кетоза у детей с различной инфекционной патологией. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - №2(д). - С. 16-19. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження.

Георгиянц М.А., Шилова Е.В. Вторичные ацетонемические состояния у детей при тяжелой инфекционной патологии. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - №2(д). - С. 124-126. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження.

Георгіянц М.А., Шилова Є.В. Застосування інфузійного препарату "Ксилат“ при ацетонемічних станах у дітей з важкою інфекційною патологією: теоретичні передумови і клінічний досвід. // Клінічна фармація. - 2006. - Т.10, №2. - С.10-14. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження.

Георгіянц М.А., Шилова Є.В. Вплив інфузійної антикетогенної терапії на стан вуглеводно-ліпідного обміну та на деякі гормони стресу у дітей із ацетонемією на тлі критичних станів інфекційного ґенезу. // Клінічна фармація. - 2006. - Т.10, №4. - С. 5-9. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробка отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження.

Георгиянц М.А., Шилова Е.В. Инфузионная терапия ацетонемических состояний у детей при тяжелой инфекционной патологии с использованием препарата “Ксилат”. // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2006. - Т.7, №4. - С. 47-51. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження.

Георгиянц М.А., Шилова Е.В. Ацетонемические состояния в педиатрической практике. // Медицина неотложных состояний. - 2006. - №4(5). - С. 79-82. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження.

Деклараційний патент України на корисну модель А61К31/00 “Спосіб лікування недіабетичних кетоацидотичних станів у дітей при важких інфекційних захворюваннях різної етіології” / Георгіянц М.А., Корсунов В.А., Шилова Є.В. - (21) u 20041210660, 15.08.2005. Бюл. №8. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, зібрано клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів. кисень тканина протеоліз ацидоз