Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії - Автореферат

Проте, ці дані не відповідають реальній частоті виникнення ТЕЛА, оскільки за результатами ретельного патологоанатомічного дослідження навіть у великих клініках правильний діагноз встановлюють лише у 18 - 25% спостережень (N. Завдяки впровадженню нових методів та технологій дослідження можливості неінвазійних методів діагностики останнім часом значно зросли, що сприяло пошуку більш доступних неінвазійних критеріїв ТЕЛА і ХТЕЛГ (D.D. В багатьох дослідженнях останніх років вивчені основні розлади системної та легеневої гемодинаміки при ТЕЛА і ХТЕЛГ, проте, деякі аспекти, що справляють істотний вплив на тактику лікування і тип оперативного втручання, не визначені, - насамперед компенсаторні можливості міокарда правого шлуночка (ПШ) та малого кола кровообігу (M. W. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану галузевої наукової програми Інституту хірургії та трансплантології АМН України (до 2000 р. - Інституту клінічної та експериментальної хірургії) по запланованим темам “Розробити нові методи діагностики, лікування і профілактики тромбоемболії легеневої артерії”, що виконувалась у 1996-1998 рр. (номер державної реєстрації 0196U010231) та “Вивчення закономірностей перебігу післяемболічної легеневої гіпертензії та розробка методів її діагностики і лікування”, яку виконували у 2000-2002 рр. (номер державної реєстрації 0100Г003397). Вивчити стан скоротливої та насосної функцій серця і показники центральної гемодинаміки у хворих з ТЕЛА залежно від обсягу емболічного ураження артеріального русла легень та визначити механізми компенсації серцевої та серцево-легеневої недостатності, резервні можливості ПШ і малого кола кровообігу.В основу роботи покладені результати комплексного обстеження 152 послідовних хворих з ТЕЛА або ХТЕЛГ віком від 18 до 72 років, у середньому (49,4 ± 4,23) року, яким проведене стаціонарне та амбулаторне лікування у клініці в період з 1989 по 2002 р. Умовами підтвердження діагнозу і включення у дослідження вважали виявлення під час АПГ будь-якої з безпосередніх (“ампутація” судини, дефект заповнення, зони олігемії) або принаймні двох непрямих - дилатація легеневого стовбура (ЛС), фокальне потоншення судин, асиметрія заповнення судин контрастною речовиною, уповільнення перфузії або стаз контрастної речовини, тромбінфарктна пневмонія, плевральний випіт, дископодібний ателектаз - ознак ТЕЛА. Залежно від обсягу емболічного ураження артеріального русла легень за даними АПГ виділяли масивну та немасивну ТЕЛА (індекс Міллера (ІМ) - відповідно понад 16 та 16 балів і менше), причому в межах немасивної ТЕЛА відокремлювали субмасивну (за умови виявлення ехокардіографічних ознак дисфункції ПШ) та ТЕ дрібних гілок ЛА. За стадією захворювання пацієнтів розподіляли залежно від проміжку часу від моменту виникнення симптомів ТЕЛА (або погіршення клінічного стану хворих) до початку обстеження, який становив від 1 год до 24 тиж. Наявність нелінійного звязку між обсягом ураження та тиском в ЛА пояснює відсутність ЛГ у деяких хворих з ТЕЛА та надає СТЛА переваги у виявленні більш тяжкого ураження судинного русла легень і виправдовує його використання як неінвазійного критерію тяжкості емболії в умовах ліміту часу. В 11 пацієнтів (1-ша група) ІМ не перевищував 8 балів, у 35 (2-га група) - ІМ становив 9-12 балів, у 35 (3-тя група) - 13-16 балів, у 9 (4-та група) - 17-20 балів, у 12 (5-та група) - 21-24 бали, у 14 (6-та група) - ІМ перевищував 24 бали (Рис.Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, який дозволяє в неінвазійний спосіб здійснювати скринінгову діагностику, вибір методу лікування, оцінку його ефективності та обґрунтування показань до хірургічної профілактики рецидивів емболії у хворих з ТЕЛА й ХТЕЛГ на підставі комплексного дослідження внутрішньосерцевої, центральної і венозної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання та газообміну, характерних для різних форм ТЕЛА. Його застосування спрощує і прискорює вибір методу лікування і профілактики рецидивів, дозволяє обєктивізувати оцінку їх ефективності під час динамічного спостереження за хворими з ТЕЛА і ХТЕЛГ. Зміни показників центральної гемодинаміки при гострій ТЕЛА є відображенням обсягу ураження артеріального русла легень, а також наслідком компенсаторно-пристосувальних реакцій: спочатку внаслідок збільшення інотропної стимуляції використовуються резервні можливості гомеометричного механізму, у міру вичерпання яких активується гетерометричний механізм. Виснаження резервних можливостей міокарда відбувається при ІМ 13-16 балів, проте, за певного кардіореспіраторного статусу пацієнта вичерпання серцево-легеневого резерву можливе і при меншому ІМ, що потребує орієнтування на рівень СТЛА і показники функціонального стану ПШ при визначенні тактики лікування гострої ТЕЛА. Жодна з клінічних, електрокардіографічних, рентгенологічних або ультразвукових ознак не має достатніх для виявлення ТЕЛА чутливості та специфічності одночасно, проте, послідовне здійснення УЗД серця і венозної системи, ЕКГ та рентгенологічного дослідження гру

2. Основний зміст роботи