Питання підвищення результативності лікування в циклах екстракорпорального запліднення шляхом визначення оваріального резерву та вибору оптимального протоколу індукції овуляції у пацієнток з безплідністю поєднаного генезу. Схема оваріальної індукції.
Ефективність лікування безплідності за допомогою сучасних репродуктивних технологій досягла в кращих центрах світу 30-40% у розрахунку на одну спробу, що набагато перевищує ефективність у циклах після спроб відновлення природної фертильності людини (Леонов Б.В. и соавт., 1997; Belaisch-Allart J. et all., 1994; Smitz J., 1992). Зважаючи на все вищевикладене, удосконалення технології діагностики і лікування пацієнток програми ЕКЗ буде сприяти відновленню утраченої фертильної функції у жінок із поєднаними формами безплідності. Мета роботи: Підвищити ефективність лікування поєднаних форм безплідності у пацієнток програми екстракорпорального запліднення шляхом оптимізації схем індукції овуляції. Розробити і впровадити в практику науково обґрунтовані методи клініко-лабораторного моніторингу оваріальної відповіді у жінок з безплідністю поєднаного генезу і диференційованого підходу до вибору протоколу індукції овуляції в них. Розроблені для практичного застосування в системі охорони здоровя та апробовані тести, що визначають оваріальний резерв для пацієнток, що потребують лікування методом екстракорпорального запліднення.Розроблена і впроваджена в практику схема оваріальної індукції для пацієнток з передбачуваним високим ступенем оваріальної відповіді, застосування якої дає можливість провести профілактику синдрому гіперстимуляції яєчників у циклі, попередньому лікувальному, а також знижує ступінь оваріальної відповіді з високого, котрий реєструвався раніше, до нормальних показників.Ультразвуковий моніторинг росту фолікулів і ендометрію проводився з 8-го дня прийому МГЛ і з 3-го дня, якщо були дані про надмірну відповідь яєчників у попередніх циклах. У наукове дослідження з вивчення ефективності використання короткої і довгої схеми КГЯ було включено 87 пацієнток основної групи, які у рандомізованій послідовності включалися в лікувальний цикл по одному з протоколів (44 з них було проведено лікування по короткому протоколу, 43 - по довгому). Коротким протоколом оваріальної індукції було передбачено введення агоністів гонадотропінів (Suprefact, “Hoest”), починаючи з 2-го дня менструального циклу, один раз на добу, підшкірно в дозі 0,5 мл, протягом 4-х днів, потім у дозі 0,3 мл до дня призначення ХГ. Пацієнтки групи порівняння не мали порушень менструального циклу, а в основній групі за характером змін менструального циклу у 45 (21,4%) пацієнток відзначалася опсоменорея, у 41(19,6%) - альгодисменорея; аменорея та олігоменорея зустрічалися у 17 (8%) пацієнток, нормальний менструальний цикл мали 98 (45,6%) з них, що відповідає даним багатьох авторів про негативний вплив тривалого запального процесу геніталій на нейро-ендокринну регуляцію гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. При вивченні функціонального стану гіпофіза і яєчників у пацієнток з очікуваним високим ступенем оваріальної відповіді встановлено, що у 22 пацієнток, які мали синдром полікістозних яєчників у сполученні з трубно-перитонеальним фактором безплідності, була виявлена висока концентрація ЛГ (12,4 0,22 МО/л) на тлі нормального вмісту ФСГ (3,5 0,10 МО/л) і підвищеної концентрації загального тестостерону - більш 6,9 0,48 нмоль/л (р<0,01), що позначилося на зміні коефіцієнта відносини базальних рівнів гормонів - 2,5:1 і більш (р<0,05).У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - підвищення результативності лікування в циклах екстракорпорального запліднення шляхом визначення оваріального резерву та вибору оптимального протоколу індукції овуляції у пацієнток з безплідністю поєднаного генезу. Трубно-перитонеальна безплідність у жінок, які потребують екстракорпорального запліднення, у 37,2% випадків перебігає на тлі хронічної ановуляції, поєднується у 14,1% хворих з вторинним полікістозом, у 18,3% - з імунологічними факторами безплідності та у 5,1% - з синдромом полікістозних яєчників. Функціональний стан гіпофізарно-яєчникової системи у жінок із поєднаними формами безплідності порушено, що виявлялося у зниженні базального рівня фолікулостимулюючого та лютеінізуючого гормонів гіпофізу, а також відсутністю характерних “піків” їх концентрації у сироватці крові. У переважної більшості хворих (69,6%) вміст прогестерону в крові в лютеінову фазу циклу був значно нижче (27,5±0,29 нмоль/л), ніж у хворих із трубно-перитонеальною безплідністю (35,3±0,27 нмоль/л) (р<0,05) на тлі підвищеної концентрації в крові тестостерону, що свідчило про глибокі порушення стероідогенезу в системі гіпофіз-надниркові залози-яєчники при поєднанні факторів безплідності. Концентрація загального тестостерону істотно знижується при застосуванні обох протоколів, а пік концентрації естрадіолу при застосуванні протоколу подвійної супресії є значно нижчим (12,3±3,1 нмоль/л), ніж при використанні довгого протоколу - 16,5 2,3 нмоль/л (р<0,01), що сприяє підвищенню результативності в циклі ЕКЗ.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - підвищення результативності лікування в циклах екстракорпорального запліднення шляхом визначення оваріального резерву та вибору оптимального протоколу індукції овуляції у пацієнток з безплідністю поєднаного генезу.
Трубно-перитонеальна безплідність у жінок, які потребують екстракорпорального запліднення, у 37,2% випадків перебігає на тлі хронічної ановуляції, поєднується у 14,1% хворих з вторинним полікістозом, у 18,3% - з імунологічними факторами безплідності та у 5,1% - з синдромом полікістозних яєчників.
Функціональний стан гіпофізарно-яєчникової системи у жінок із поєднаними формами безплідності порушено, що виявлялося у зниженні базального рівня фолікулостимулюючого та лютеінізуючого гормонів гіпофізу, а також відсутністю характерних “піків” їх концентрації у сироватці крові. У переважної більшості хворих (69,6%) вміст прогестерону в крові в лютеінову фазу циклу був значно нижче (27,5±0,29 нмоль/л), ніж у хворих із трубно-перитонеальною безплідністю (35,3±0,27 нмоль/л) (р<0,05) на тлі підвищеної концентрації в крові тестостерону, що свідчило про глибокі порушення стероідогенезу в системі гіпофіз-надниркові залози-яєчники при поєднанні факторів безплідності.
Встановлено, що критерії ультрасонографічного моніторінгу фолікулярного апарата яєчників і рівень концентрації естрадіолу в день введення овуляторної дози хоріонічного гонадотропіну можуть бути інформативними ознаками прогнозу результативності циклів ЕКЗ.
На підставі вивчення циклів ЕКЗ із застосуванням екзогенного ФСГ визначені параметри тестів оваріального резерву на стимуляцію овуляції. При адекватній відповіді яєчників базальний рівень ФСГ у крові повинний бути менше 11 МО/л, приріст концентрації естрадіолу - більше 0,11±0,02 нмоль/л. При зміні цих параметрів (б-ФСГ>11 МО/л і ?Е2<0,11 нмоль/л) можливо прогнозувати нерезультативну відповідь на стимуляцію овуляції.
Застосування оральних контрацептивів пацієнтками з підвищеною оваріальною відповіддю, перед основним циклом індукції овуляції, дозволяє нормалізувати відношення ЛГ/ФСГ. Концентрація ЛГ значно знижується тільки при застосуванні методу подвійної супресії до 4,4±0,51 МО/л проти 9,3±1,77 МО/л при довгому протоколі (р<0,01). Концентрація загального тестостерону істотно знижується при застосуванні обох протоколів, а пік концентрації естрадіолу при застосуванні протоколу подвійної супресії є значно нижчим (12,3±3,1 нмоль/л), ніж при використанні довгого протоколу - 16,5 2,3 нмоль/л (р<0,01), що сприяє підвищенню результативності в циклі ЕКЗ.
Встановлено, що при зниженій реакції яєчників на терапію гонадотропінами слід застосовувати короткий протокол індукції овуляції. У пацієнток з нормальною чи підвищеною оваріальною відповіддю показаний довгий режим оваріальної індукції, що дозволяє запобігти передчасній лютеінізації фолікулів.
Диференційований підхід до застосування короткого чи довгого протоколів стимуляції овуляції в залежності від запропонованих параметрів оваріальної відповіді дозволяє досягти кількості випадків вагітності до 37 % і 35% відповідно.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
При обстеженні жінок, що страждають безплідністю, необхідно проводити верифікацію діагнозу з урахуванням можливого поєднання трубно-перитонеальних форм безплідності з вторинним полікістозом яєчників, недостатністю лютеінової фази циклу та іншими вторинними змінами у репродуктивній системі.
З метою прогнозування оваріальної відповіді на стимуляцію овуляції необхідно враховувати параметри оваріального резерву - базальний рівень ФСГ і пік вмісту естрадіолу в крові обстежених жінок.
При проведенні циклів індукції овуляції необхідним є визначення базального рівня ФСГ і приросту Е2; якщо ці параметри змінені (б-ФСГ >11 МО/мл і ?Е2 < 0,11 нмоль/л), то варто очікувати знижену реакцію яєчників на терапію гонадотропінами і в цьому випадку застосовувати короткий протокол оваріальної індукції.
Якщо у циклах овуляторної індукції, попередніх даному лікувальному циклу, мала місце маніфестна клініка з наявністю піку естрадіолу, що перевищує 19,1 нмоль/л, та великої кількості фолікулів ( >20 ), відповідь яєчників слід розцінювати, як підвищену і необхідно використовувати додаткове пригнічення функції гонадотрофів гіпофізу (протокол подвійної супресії). Довгий режим оваріальної індукції показаний для застосування в пацієнток з нормальною та підвищеною оваріальною відповіддю, у звязку з профілактикою передчасного викиду ЛГ, що прямо позначається на результативності лікування.
Хворим з підвищеною оваріальною відповіддю перед основним циклом індукції овуляції необхідно призначати комбіновані контрацептиви протягом одного менструального циклу.
Список литературы
Корніцька Г.В., Ільїн І.Є., Вовк І.Б. Подвійна супресія гіпофізу при застосуванні оральних контрацептивів та агоніста гонадотропін-релізінг-гормону у пацієнток із високим ступенем оваріальної відповіді для оптимізації результатів ДРТ-циклів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - № 3. - С.115-118.
Г.В.Корніцька, І.Є.Ільїн. Контрольована гіперстимуляція яєчників у короткому та довгому режимах для програм допоміжних репродуктивних технологій // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - № 4. - С.16-18.
Ільїн І.Є., Корніцька Г.В.. Порівняльна оцінка ефективності застосування альбуміну людини та крохмалю у профілактиці синдрому гіперстимуляції яєчників при лікуванні неплідності методом екстракорпорального запліднення // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - № 4. - С.152-154.
Корніцька Г.В. Використання препаратів фолікулостимулюючого гормону як скринінг-тестів для визначення оваріального резерву в хворих на безплідність // Ліки. - 2001. - № 1-2. - С.105-110.
Корницкая А.В., Ильин И.Е. Продолжительность введения агониста гонадотропин-релизинг-гормона: влияние на результаты лечения методом экстракорпорального оплодотворения // Буковинський медичний вісник. - 2001. - № 2-3. - С. 103-104.
Ильин И.Е., Корницкая А.В. Сравнительная оценка эффективности использования человеческого альбумина и рефортана в профилактике синдрома гиперстимуляции яичников при лечении бесплодия методом ЭКО // Збірник наукових праць. Асоціації акушерів-гінекологів України.-“Фенікс”. - Київ. - 2001. - С.289-292.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
