Лабораторное исследование ликвора - Реферат

Для получения ликвора чаще всего используют люмбальную (конечная цистерна), реже субокципитальную (цистерна продолговатого мозга) и вентрикулярную (прокол боковых желудочков через фрезевые отверстия в черепе во время нейрохирургической операции) пункцию. рис. Важно различать случаи, когда изменение внешнего вида ликвора связано с попаданием крови во время пункции. Изменение окраски ликвора на желто-коричневую и бурую обусловлено присутствием оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина. А - норма; Б - помутнение ликвора от примеси большого количества форменных элементов (менингит); В, Г - примесь крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние, травма); Д - попадание крови в ликвор при проведении пункции (« путевая кровь») - после центрифугирования становится прозрачным, на дне пробирки оседают форменные элементы; Е, И - ксантохромия ликвора в результате гемолиза эритроцитов; Ж - зеленоватая окраска ликвора при гнойных менингитах; Ж - образование пленки фибрина при большом содержании фибриногена. Количество эритроцитов в ликворе подсчитывают в счетной камере Горяева.

Исследование ликвора имеет большое диагностическое значение в клинике неравных болезней, поскольку, будучи жидкой средой, циркулирующей в подоболочечных пространствах, она подвергается выраженным изменениям при различных заболеваниях нервной системы. Эти изменения проявляются как в нарушении физических свойств, химического состава ликвора, так и в появлении в нем новых компонентов: продуктов распада, бактерий.

У взрослого человека одновременно в особенном пространстве между оболочками головного мозга, в субарахноидальном пространстве циркулирует 110-160 мл спинномозговой жидкости, а в спинномозговом канале - 50-70 мл.

Преаналитический этап. Правила получения ликвора

Общеклинический анализ ликвора должен быть проведен в срок до 3 часов с момента забора биоматериала. Для получения ликвора чаще всего используют люмбальную (конечная цистерна), реже субокципитальную (цистерна продолговатого мозга) и вентрикулярную (прокол боковых желудочков через фрезевые отверстия в черепе во время нейрохирургической операции) пункцию.

рис. 1 Поясничная пункция рис. 2 Субокципитальная пункция

Первые 5 капель ликвора удаляют, что позволяет освободиться от примеси «путевой» крови, в результате повреждения иглой кровеносных сосудов, расположенных в области эпидурального пространства или конского хвоста. Собирают ликвор в две стерильные пробирки. Одна пробирка предназначена для выполнения биохимических и цитологических исследований, вторая - для обнаружения фибринозной пленки или сгустка. После спинномозговой пункции необходимо избегать вибраций и значительных изменений температуры образца, т. к. это может изменить результаты анализа. При необходимости проведения бактериологического исследования наполняется и третья пробирка. Пробирки следует пронумеровать и плотно закрыть.

Лабораторное исследование ликвора ликвор неравный спинномозговой лейкоцит

Основными этапами исследования являются: - макроскопическое исследование;

- микроскопическое исследование;

- биохимическое исследование;

- бактериологическое и бактериоскопическое исследование.

1. Макроскопическое исследование ликвора

Цвет. В норме СМЖ бесцветна и по виду не отличается от воды, так как состоит на 98,9-99,0% из воды и 1,0-1,1% сухого остатка. Цвет ее определяют путем сравнения с дистиллированной водой.

При патологических процессах СМЖ может быть окрашена в различные цвета. Важно различать случаи, когда изменение внешнего вида ликвора связано с попаданием крови во время пункции. Такую «путейную» кровь легко отделяют центрифугированием, после которого ликвор вновь становится прозрачным, а в осадке обнаруживаются неизмененные эритроциты. Ксантохромия (зеленовато-желтое или бурое окрашивание) наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях, опухолях, менингитах. Изменение окраски ликвора на желто-коричневую и бурую обусловлено присутствием оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина. Все три пигмента являются производными гемоглобина эритроцитов. Розовая окраска СМЖ вызвана оксигемоглобином, освободившимся из лизированных эритроцитов. Появление билирубина, образовавшегося из оксигемоглобина под действием гемоксидазы и гемоглобин, придают желто-оранжевую оранжевую окраску. Билирубин образуется из гемоглобина под действием фермента гемоксидазы, активность которого при патологии существенно увеличивается.

Регистрируют интенсивность ксантохромии пользуясь системой плюсов: · резковыраженная 4 ( )

· выраженная 3 ( )

· умеренновыраженная 2 ( )

· слабовыраженная 1 ( ).

Прозрачность. В норме СМЖ прозрачна. Прозрачность ликвора определяют путем сравнения его с дистиллированной водой. Мутность ее может быть обусловлена присутствием в ней эритроцитов, лейкоцитов, клеточных тканевых элементов, а также большого количества микроорганизмов и повышенным содержанием белка.

Легкое помутнение СМЖ наблюдается при количестве лейкоцитов - более 200 ? 106/л, эритроцитов - более 400 ? 106/л, а общего белка - более 3 г/л.

Если после центрифугирования СМЖ становится прозрачной, то мутность обусловлена преимущественно наличием форменных элементов, если же остается мутной - микроорганизмов.

Легкая опалесценция СМЖ наблюдается также при содержании в ней большого количества грубодисперсной фракции белка - фибриногена.

Рис. 3 Цвет СМЖ в норме и при некоторых патологических состояниях.

А - норма; Б - помутнение ликвора от примеси большого количества форменных элементов (менингит); В, Г - примесь крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние, травма); Д - попадание крови в ликвор при проведении пункции (« путевая кровь») - после центрифугирования становится прозрачным, на дне пробирки оседают форменные элементы; Е, И - ксантохромия ликвора в результате гемолиза эритроцитов; Ж - зеленоватая окраска ликвора при гнойных менингитах; Ж - образование пленки фибрина при большом содержании фибриногена.

Фибринозная пленка. В норме в СМЖ практически не содержится фибриногена. При очень большом содержании фибриногена имеет вид нежной почти невидимой сеточки или пленки на стенках пробирки, мешочка или желеобразного сгустка. Свертывается только наружный слой фибриногена, образуя мешочек, наполненный жидкостью. Ликвор, содержащий очень большое количество грубодисперсных фракций белка, сразу после выпускания свертывается в виде желеобразного сгустка.

Образование пленки наблюдается чаще всего при туберкулезном и серозном менингите, опухолях ЦНС, мозговом кровоизлиянии, компрессии и др. При микроскопическом исследовании можно видеть клеточные элементы, а при туберкулезном менингите в фибринозной пленке иногда обнаруживают микобактерии туберкулеза.

2. Микроскопическое исследование ликвора

Изучение клеточного состава СМЖ является важной частью ликворологического исследования. Оно имеет важное значение при диагностике ряда воспалительных заболеваний нервной системы, инсультов, опухолей ЦНС и других патологических процессов.

Подсчет эритроцитов. Количество эритроцитов в ликворе подсчитывают в счетной камере Горяева. Для этого СМЖ с примесью крови разводят в 10 раз - 9 частей изотонического раствора хлорида натрия и 1 часть СМЖ смешивают в пробирке. Полученную жидкость тщательно перемешивают, заполняют счетную камеру Горяева и, согласно правилам подсчета количества эритроцитов крови, определяют число эритроцитов в пяти больших квадратах. Количество эритроцитов в 1 мкл СМЖ определяют по формуле:

где А - количество эритроцитов в пяти больших (80 малых) квадратах, 1/4000 - объем малого квадрата, 10 - разведение спинномозговой жидкости, 80 - количество малых квадратов.

· При наличии в 1 мкл СМЖ 680-700 эритроцитов ее цвет изменяется макроскопически.

· При 900-1000 эритроцитов в 1 мкл наблюдается опалесценция.

· При 2000 эритроцитов появляется едва заметное розовое окрашивание.

· При 4000-5000 эритроцитов - СМЖ приобретает геморрагический характер.

Для диагностики внутричерепной геморрагии значение имеет не столько абсолютное количество эритроцитов, сколько нарастание их числа при повторном исследовании ликвора.

Основным признаком геморрагического инсульта является присутствие в СМЖ крови - от 400 до 2 500 000 эритроцитов в 1 мкл.

Подсчет лейкоцитов. Лейкоциты подсчитывают в счетной камере после разрушения эритроцитов с помощью 10% уксусной кислоты или реактива Самсона (Samson), который считается лучшим раствором для разрушения эритроцитов и консервации лейкоцитов.

Ход исследования: с целью разрушения эритроцитов СМЖ предварительно смешивают в пробирке в соотношении 10 : 1 с 10% раствором уксусной кислоты, окрашенный метиловым фиолетовым, либо в аналогичной пропорции с реактивом Самсона. После тщательного перемешивания (ввиду того, что клетки СМЖ имеют свойство плотно приклеиваться к стенкам пробирки), полученной смесью заполняют камеру Фукса-Розенталя, которая состоит из 16 больших квадратов, каждый из которых разделен на 16 малых квадратов - всего 256 квадратов. Глубина камеры 0,2 мм, общий объем камеры 3,2 мкл. Лейкоциты считают по всей сетке (во всех 256 квадратах) при малом увеличении микроскопа (окуляр 15 х, объектив 8 х). При плеоцитозе более 200 ? 106/ л считают половину сетки и результат умножают на 2, при плеоцитозе более 1000 - подсчитывают один ряд больших квадратов и результат умножают на 4.

Нормальные величины. До сих пор при подсчете лейкоцитов в ликворе можно встретить различные единицы измерения, нередко даже в одной монографии или руководстве. Количество клеток указывают либо в 3 мкл (по сути, из расчета количества клеток на 1 камеру Фукса-Розенталя), либо в 1 мкл, либо количество клеток ? 106/ литр (система СИ). Это создает дополнительные трудности в оценке получаемых результатов.

Таблица1. Цитоз у взрослых в норме.

Ликвор Кл/3 мкл Кл в 1 мкл Кл ? 106/л

Желудочковый 0-3 0-1 0-1

Люмбальный 0-15 0-5 0-5

Таблица 2. Плеоцитоз при различных заболеваниях ЦНС (по Е.М. Цветановой, 1986)

Заболевание Количество клеток (? 106/л)

Гнойный менингит 2000-5000

Абсцессы мозга, актиномикоз 1000-2000

Туберкулезный менингит (острая стадия) 100-500

Серозный менингит 100-300

Нейросифилис 50-500

Энцефалиты 30-300

Ишемический инсульт 10-200

Опухоли ЦНС 10-60

Рассеянный склероз 3-50

Клетки ликвора имеют совершенно другое сродство к красящим веществам, чем клетки крови, поэтому и подбор красителей должен быть иным. Хорошие результаты дает окраска препаратов по Розиной, Возной, Алексееву.

Морфология клеточных элементов

Лимфоциты. Видны хорошо очерченные ядра, вокруг них узкий ободок цитоплазмы.

Нейтрофилы. Форма ядер разнообразная. В цитоплазме небольшое число расположенных в беспорядке мелких нейтрофильных зерен.

Моноциты. Форма ядер овальная или бобовидная. В серо-голубой цитоплазме содержатся вакуоли.

Эозинофилы. Ядра сегментированы. В цитоплазме относительно крупные эозинофильные гранулы.

Эозинофилы в СМЖ при цистициркозе головного мозга.

Плазматические клетки. Компактные ядра расположены эксцентрически. Вокруг них в цитоплазме ободки просветлений.

Макрофаг. Ядро отодвинуто к периферии клетки. В цитоплазме различные включения.

Макрофаги: 1 - с включением нейтрофилов; 2 - с включением капелек жира (липофаги); 3 - вакуолизированный; 4 - перстневидный;

Макрофаг с включением кристаллов гемосидерина.

Атипические клетки - чаще являются клетками опухолей ЦНС или ее оболочек. Так же могут встречаться при хроническом воспалительном процессе (туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, рассеянный склероз, энцефаломиелит) это клетки эпендимы желудочков, паутинной оболочки, а так же лимфоциты, моноциты и плазмоциты с изменениями ядра и цитоплазмы.

Рис. 4. Лимфоциты с признаками трансформации, не характерной для нормальной СМЖ.

Рис. 5. Обособленная группа опухолевых клеток с эксцентрической (причудливой) формой ядер.

Рис.6. Полиморфная папиллома хориоидального сплетения. Беспорядочное скопление изоморфных эпендимальных клеток.

3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование ликвора

Применяется для выявления в ликворе возбудителей бактериальных менингитов. Для обнаружение менингококков и стафилококков проводят бактериоскопическое исследование мазкой, окрашенных по Грамму.

Рис. 7. Скопление нейтрофилов и диплококков (менингококки) в окрашенном по Грамму мазке ликвора при гнойном менингите.

Микобактерии туберкулеза выявляют при исследовании мазков, окрашенных по Циль-Нильсену. Культуральное исследование ликвора эффективно применять в случаях выявления бактериовыделения и для подтверждения диагноза туберкулезного менингита. Длительность проведения исследования для подтверждения диагноза - 1-2 недели, для установления бактериовыделения - 2,5 месяца.

В настоящее время для диагностики бактериальных и вирусных заболеваний разработаны методы, основанные на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР), ИФА-диагностики.

4. Биохимическое исследование ликвора

Реакция ликвора. РН в норме слабощелочная (РН в пределах 7,4-7,5). Определение реакции СМЖ проводят с помощью тест-систем.

Относительная плотность ликвора (ОПЛ). Определение ОПЛ проводят ареометром малого размера. Повышение ОПЛ наблюдается при травмах головного мозга, менингитах (до 1,012-1,015), уремии, сахарном диабете и др. Уменьшается ОПЛ при гидроцефалии, обусловленной гиперпродукцией СМЖ.

Качественные методы выявления белка (глобулиновые реакции): Унифицированный метод определения глобулинов высаливанием (реакция Нонне-Апельта)- реакция основана на свойстве солей в определенной концентрации осаждать избирательно глобулины.

Унифицированный метод определения глобулинов осаждением карболовой кислотой (реакция Панди) - реакция основана на осаждении глобулинов насыщенным раствором карболовой кислоты.

Определение белка с помощью тест-систем (полуколичественный метод)- диагностические полоски АЛЬБУФАН Лахема, БИОСКАН - белок Россия, УРИСКАН - белок Юнимед, Урибел - Биосенсор АН Россия, можно использовать в качестве ориентировочного метода определения белка ликвора, так как эти тест-системы позволяют определить практически только альбумин.

Для определения точного концентрации белка в ликворе используют различные количественные методы. Нормальное содержание белка в ликворе из желудочков мозга 0,12-0,2 г/л, из большой цистерны - от 0,1 до 0,22 г/л, при люмбальной пункции - от 0,22 до 0,33 г/л, у новорожденных 0,6-0,9 г/л.

Гиперпротеинархия - увеличение уровня белка в ликворе, служит показателем патологического процесса. Повышение белка в СМЖ при разных патологических процессах (воспаление, травма, опухоль) зависят от нарушений гемодинамики в сосудах мозга и местной воспалительной реакции, приводящих к увеличению проницаемости их стенок и поступлению белковых молекул плазмы крови в ликвор. Поступление крови в ликворные пространства при разрыве сосудов мозга или продуктов распада опухоли мозга усугубляют степень протеинархии. Субарахноидальные кровоизлияния различной этиологии всегда сопровождаются гиперпротеинархией как в результате непосредственного поступления крови в ликворные пространства, так и нарушения проницаемости сосудистых стенок. При ишемических инсультах гиперпротеинархия наблюдается редко, содержание белка в ликворе колеблется от 0,3 до 1,0 г/л. При геморрагических инсультах отмечается высокая степень содержания белка - до 8,4 г/л. Опухоли мозга вызывают гиперпротеинархию, которая зависит от гистологии опухоли.

Определение глюкозы. Для определения глюкозы в ликворе применяют те же методы, что и для выявления глюкозы в крови. Чаще всего - ферментативный (глюкозооксидазный) и ортотолуидиновый методы.

Нормальные величины. У здорового человека содержание глюкозы в СМЖ колеблется в пределах 2,8-3,9 ммоль/л. В субокципитальном и вентрикулярном ликворе концентрация глюкозы на 12-15% выше, чем в люмбальном ликворе.

Определение глюкозы в ликворе желательно проводить одновременно с исследованием ее в крови через 4-6 час после приема пищи. При нормальном уровне глюкозы в крови, в люмбальном ликворе концентрация глюкозы составляет примерно 60% уровня в плазме. При гипергликемии разница между ликвором и кровью возрастает значительно, в ликворе глюкоза достигает только 30-35% уровня плазмы. Уровень глюкозы в ликворе является одним из важных индикаторов функции ГЭБ и широко используется для его оценки. Гипогликоархия - снижение уровня глюкозы в ликворе наблюдается при менингитах различной этиологии. Причиной гипогликоархии является усиленный гликолиз, нарушение переноса через ГБЭ, повышенное использование глюкозы клетками.

Биохимическое исследование СМЖ включает в себя также определение концентрации электролитов, метаболитов (креатинин, билирубин, мочевина, лактат и др.), липидных и белковых фракций, активности различных ферментов.

1. Марданлы С.Г., Первушин Ю.В., Иванова В.Н. Спинномозговая жидкость, лабораторные методы исследования и их клинико-диагностическое значение: учебное пособие для специалистов по клинической лабораторной диагностике. Электрогорск: ЗАО «ЭКОЛАБ», 2011. - 72 c.

2. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. С-Петербург, изд. «Политехника», 1996 г. - 320 с.

3. Сандригайло Л.И. Вспомогательные методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии: атлас. Минск, Изд. «Высшая школа», 1986 г. - 270 с.

Размещено на