Лікування candida-асоційованого стоматиту у жінок з урогенітальною патологією грибкового походження - Автореферат

Враховуючи наведене, актуальність обраного наукового напрямку зумовлена комплексним підходом до визначення клінічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей, притаманних різним формам кандидозного стоматиту у жінок з ХУГП кандидозної етіології на підставі чого будуть розроблені диференційовані патогенетично обґрунтовані підходи до їх лікування. Мета дослідження - підвищення ефективності лікування кандидозного стоматиту у жінок із ХУГП грибкового походження, шляхом застосування диференційованої комплексної терапії, що базується на особливостях мікробіологічних та імунологічних змін, притаманних різним формам кандидозного ураження СОПР. Проаналізувати частоту виникнення та особливості клінічних проявів кандидозного стоматиту у жінок із ХУГП грибкового походження. Провести бактеріологічне та мікроскопічне дослідження слизової оболонки (СО) порожнини рота у жінок із ХУГП грибкового походження для визначення стану кандидозу чи кандидоносійства у порожнині рота. Виявити особливості мікробіоценозу різних біотопів організму жінок (порожнина рота, піхва, кишечник) хворих на кандидоз із супутньою ХУГП грибкового походження.Клінічне обстеження пацієнтів складалося зі збору анамнезу життя та розвитку захворювання, ретельного огляду СОПР, після чого пацієнти були розподілені на чотири групи в залежності від клінічних проявів кандидозу: I - жінки з хронічним кандидозом СОПР без ХУГП (29 чол.): підгрупа (п/гр) 1.1. При обєктивному клінічному дослідженні СОПР у жінок з ХУГП кандидозне ураження було виявлено у 72,9 % (III група), тоді як у 27,1 % клінічних випадків (II група) симптомів, що характерні для кандидоза ПР виявлено не було. Аналіз виявлених скарг у пацієнток із кандидозом СОПР (I група) та кандидозом СОПР із супутньою ХУГП (III група) показав, що при гіперпластичній формі кандидозного стоматиту у жінок п/гр. Швидкість слиновиділення була знижена у пацієнток всіх груп, вязкість слини була суттєво збільшена у пацієнток I та III групи з обома формами кандидозного стоматиту, тоді як фізичні властивості слини у жінок II групи були кращими, ніж у хворих I та III групи. Порівнюючи отримані результати мікробіологічних досліджень у жінок I, II та III груп встановлено ідентичні значні концентрації висіву грибів роду Candida з поверхні язика та щоки, але у II групі при глибокій мікроскопії брунькування та скупчення міцелію на СОПР не спостерігалося, що свідчить про відсутність у хворих II групи інвазивної форми інфікування.У дисертаційній роботі вирішене актуальне науково-практичне завдання сучасної стоматології, що полягає в підвищенні ефективності лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП кандидозної етіології з досягненням стійкої, тривалої ремісії на підставі вивчення клінічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей патогенезу, притаманних визначеним формам кандидозного стоматиту, шляхом розробки нових диференційованих підходів до комплексного лікування. Кандидозне ураження СОПР серед жінок, хворих на ХУГП кандидозної етіології зустрічається у 72,9 %, кандидоносійство без виражених клінічних ознак - у 27,1 %. Мікроскопічний аналіз СОПР хворих з ознаками кандидозного стоматиту (I та III групи) свідчить, що більш інформативним є глибинний шар СО щоки та язика, де було виявлено крім клітин злущенного епітелію значну кількість лейкоцитів та явища клітинного поліморфізму, із суттєвим зростанням частоти вияву грибів роду Candida в формі псевдоміцелію: зі щоки до 20 %, з язика до 37 % та одночасною присутністю різних видів патогенних стафілококів (золотистий стафілокок у 17 %, стафілокок епідермальний з гемолізом 12 %), ентеробактерій (кишкова паличка у 15 %), клебсієл (12 %), коринебактерій та нейсерій. Концентрація грибів роду Candida albicans на поверхні СО щоки складала 4,2±0,03 КУО/мл, з поверхні язика 6,5±0,02 КУО/мл (р 3 lg КУО/мл) при відсутності клінічних ознак кандидозу є потенційним резервуаром кандидозної інфекції, яка спроможна до генералізації. Це, по-перше, може свідчити про ідентичність штамів грибів, що мають патогенетичне значення при сполучному кандидозі різних біотопів організму хворих, а, по-друге, вказує на необхідність використання у комплексному лікуванні цих хворих відновлюючих методів терапії, направлених не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму уражених грибами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У дисертаційній роботі вирішене актуальне науково-практичне завдання сучасної стоматології, що полягає в підвищенні ефективності лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП кандидозної етіології з досягненням стійкої, тривалої ремісії на підставі вивчення клінічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей патогенезу, притаманних визначеним формам кандидозного стоматиту, шляхом розробки нових диференційованих підходів до комплексного лікування.

1. Кандидозне ураження СОПР серед жінок, хворих на ХУГП кандидозної етіології зустрічається у 72,9 %, кандидоносійство без виражених клінічних ознак - у 27,1 %. У всіх пацієнток з ХУГП була визначена 100 % потреба у санації ПР (індекс КПВ-12,7±1,31 - 14,2±1,2) та професійної гігієни (індекс Грін-Вермільона - 1,7±0,7 - 2,8±1,2 балів). Серед клінічних особливостей кандидозного стоматиту був визначений більш тяжкий перебіг атрофічної форми порівняно з гіперпластичною. У всіх жінок була знижена швидкість слиновиділення та збільшена вязкість слини.

2. Мікроскопічний аналіз СОПР хворих з ознаками кандидозного стоматиту (I та III групи) свідчить, що більш інформативним є глибинний шар СО щоки та язика, де було виявлено крім клітин злущенного епітелію значну кількість лейкоцитів та явища клітинного поліморфізму, із суттєвим зростанням частоти вияву грибів роду Candida в формі псевдоміцелію: зі щоки до 20 %, з язика до 37 % та одночасною присутністю різних видів патогенних стафілококів (золотистий стафілокок у 17 %, стафілокок епідермальний з гемолізом 12 %), ентеробактерій (кишкова паличка у 15 %), клебсієл (12 %), коринебактерій та нейсерій. Кількісний рівень грампозитивної кокової флори висіву з поверхні язика складав 5,3-6,8±0,05 КУО/мл, ентеробактерій - 4,0 - 4,8±0,04 КУО /мл. У 68 % жінок гриби роду Candida входили до складу двох- та трьохкомпонентних асоціацій з грампозитивними коками та ентеробактеріями. При цьому, у хворих на кандидоз виявлено дефіцит лактобактерій (3,3±0,04 КУО/мл та 3,1±0,02 КУО/мл) (р<0,05).

3. Проведені бактеріологічні дослідження свідчать про суттєві дисбіотичні зміни показників мікроекології ПР. Відмінності між різними біотопами ПР I, II та III груп полягають в значно вищому кількісному рівні висіву як грибів роду Candida, так і бактеріальної флори з поверхні язика ніж зі СО щоки. Концентрація грибів роду Candida albicans на поверхні СО щоки складала 4,2±0,03 КУО/мл, з поверхні язика 6,5±0,02 КУО/мл (р 3 lg КУО/мл) при відсутності клінічних ознак кандидозу є потенційним резервуаром кандидозної інфекції, яка спроможна до генералізації. Отримані дані вказують на необхідність своєчасної санації порожнини рота з використанням антибактеріальних заходив, як попередження можливих рецидивів захворювання та здійснення комплексного підходу до лікування жінок з ХУГП.

4. Показники мікроекології різних біотопів організму (ПР, піхва, кишечник) повністю підтвердили наявність генералізації мікотичного процесу та вираженість дисбактеріозу III ст. у жінок з кандидозом СОПР із супутньою ХУГП. При цьому у 71 % жінок штами грибів виділені з порожнини рота, кишечника та піхви, мали чутливість до однакових антимікотичних препаратів. Це, по-перше, може свідчити про ідентичність штамів грибів, що мають патогенетичне значення при сполучному кандидозі різних біотопів організму хворих, а, по-друге, вказує на необхідність використання у комплексному лікуванні цих хворих відновлюючих методів терапії, направлених не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму уражених грибами.

5. Зміни в імунній системі визначені у жінок хворих як на гіперпластичну, так і на атрофічну форму кандидозу СОПР із супутньою ХУГП. Вони стосуються достеменного (р<0,05) зниження вмісту основних популяцій лімфоцитів із фенотипом - CD3 , CD4 , CD8 та вмісту популяцій Т-лімфоцитів - CD25 , CD22 та кілерних клітин CD16 , з одночасним підвищенням метаболічної активності нейтрофілів та патогенних ЦІК (11-19 S та <11S) і зниженням рівня сироваткових IGG, IGA, IGM. З боку місцевого імунітету має місце вірогідно знижена концентрація S IGA при підвищеному рівні IGA та IGG, що свідчило при зниженому фагоцитозі про наявність бактеріального інфікування СО. В цілому, виявлені високодостовірні зміни в імунній системі характеризуються як вторинний імунодефіцит, що є показанням до застосування індивідуально підібраних імуномодулюючих препаратів для корекції системного та місцевого імунітету.

6. В дослідах in vitro встановлено, що препарат «Гівалекс» в розведеннях 1:4 та 1:8 з експозицією у 5 хвилин має не тільки виражену антимікотичну та антибактеріальну дію, але і сприяє відновленню мікроекологічних порушень у ПР. Найбільш ефективною імуностимулючою дією на CD2-рецептори Т-лімфоцитів має розведення препарату «Гівалекс» 1:8-1:32, на фагоцитарну активність - 1:4-1:32. Отримані клініко-лабораторні дані стали підставою до використанні зясованих параметрів у комплексному лікуванні хворих на кандидозний стоматит як з наявністю супутньої ХУГП, так і без неї.

7. Використання для лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП нових патогенетично спрямованих методів, що передбачають диференційоване системне та місцеве використання етіотропної антимікробної терапії, імуномодулюючих препаратів у комбінації з пробіотичними засобами, дозволило отримати високу клінічну ефективність, повну санацію організму жінок та нормалізування біоценозів всіх біотопів організму, а також позитивні зміни як в клітинній, так і в гуморальній ланці імунітету, що свідчить про повну адекватність розроблених схем лікування.

8. На етапі реабілітації хворих із кандидозним ураженням СОПР із супутньою ХУГП визначена доцільність проведення підтримувальної терапії (через 6 та 12 міс.), спрямованої на попередження рецидивів кандидозної інфекції, пробіотичними засобами у комбінації із локальним антимікотиком та імунокоректором.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При наявності в анамнезі жінок ХУГП кандидозної етіології необхідно: провести стоматологічне обстеження; здійснити санацію ПР; здійснити професійну гігієну ПР, з наданням індивідуальних рекомендацій стосовно уходу за ПР; провести мікробіологічне дослідження біотопів ПР (щока, язик).

2. Лікування та обстеження жінок хворих на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП повинно проводитись сумісно з лікарями-гінекологами.

3. Діагноз кандидозний стоматит може бути верифікований на підставі наявності сукупності скарг пацієнтів, кількості на СОПР колоніїутворюючих одиниць грибів роду Candida albicans, за умови перевищення 3 lg КУО/мл, та ознак інвазії Candida albicans на СОПР.

4. Аналіз клітинного складу СОПР, морфологічного стану епітелію, а також врахування характеру взаємодії між клітинами гриба і епітеліоцитами можуть бути використані в клінічній практиці, як критерії прогнозування перебігу захворювання та вибору раціональних методів терапії.

5. До початку комплексного лікування хворих із кандидозом СОПР із супутньою ХУГП слід визначити наявність дисбіотичніх змін в різних біотопах організму (ПР, піхва, кишечник), зясувати чутливість виділених бактерій до різних антимікотичних препаратів, дослідити стан системного та місцевого імунітету з визначенням чутливості імунних клітин до імунокоректорів.

6. В схемах комплексного лікування хворих на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП необхідно використовувати відновлювальні методи терапії, спрямовані не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму, ураженого грибами.

7. Після завершення первинного курсу лікування через 6 та 12 міс. хворим на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП необхідно призначити підтримуючу терапію з метою попередження розвитку рецидивів кандидозної інфекції.

1. Білоклицька Г.Ф., Решетняк О.В. Значимість кандидоносійства на слизовій оболонці ротової порожнини жінок у генералізації кандидозної інфекції // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. Випуск 14. - Книга 2. - К., 2004. - С. 492-494.

Автором особисто проведено пошук літературних джерел, первинне клінічне обстеження жінок, аналіз особливостей перебігу кандидозної інфекції ПР на фоні ХУГП кандидозної етіології.

2. Белоклицкая Г.Ф., Центило Т.Д., Решетняк О.В. Антимикотическая активность препарата «Гивалекс» при кандидозе полости рта у женщин с хронической урогенитальной патологией грибковой этиологии // Современная стоматология. - 2005. - № 4. - С. 66-69.

Автором особисто проведений збір та аналіз літературних джерел за темою, клінічне стоматологічне обстеження пацієнтів до і після використання препарату «Гівалекс», забір матеріалу з ПР для мікробіологічних досліджень.

3. Решетняк О.В. Комплексне визначення кандидозу та кандидоносійства ротової порожнини жінок, які страждають на хронічну урогенітальну патологію грибкового походження // Вісник стоматології. - 2005. - № 2. - С. 22-27.

4. Белоклицкая Г.Ф. Центило Т.Д., Решетняк О.В., Бычкова Н.Г. Иммуномоделирующие свойства препарата «Гивалекс» в комплексном лечении кандидозного стоматита // Імунологія та алергологія. - 2006. - № 2. - С. 78-79.

Автором особисто проведено підбір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів до і після використання препарату «Гівалекс», розроблення комплексних схем лікування хворих, оцінка їх клінічної ефективності.

5. Белоклицкая Г.Ф., Центило Т.Д., Решетняк О.В., Бычкова Н.Г. Противогрибковая и иммуномоделирующая активность препарата «Гивалекс» при лечении кандидозного стоматита у женщин с хронической урогенитальной патологией грибкового происхождения //Современная стоматология. - 2006. - № 2. - С. 68-71.

Автором особисто проведений збір та аналіз літературних джерел за темою, клінічне стоматологічне обстеження пацієнтів до і після використання препарату «Гівалекс», забір матеріалу з ПР для мікробіологічних досліджень, оцінка клінічної ефективності запропонованих схем лікування, статистична обробка отриманих результатів.

6. Білоклицька Г.Ф., Центіло Т.Д., Решетняк О.В., Покас О.В., Колтукова Н.В., Лісяна Т.О., Кулікова Т.В. Біологічні властивості дріжджоподібних грибів, ізольованих при дисбіотичних станах слизової оболонки порожнини рота // Лабораторна діагностика. - 2007. - № 3. - С. 48-54.

Автором особисто проведено забір матеріалу для культурально-морфологічного дослідження дріжджоподібних грибів, статистична обробка отриманих результатів, написання статті.

7. Білоклицька Г.Ф. Центіло Т.Д., Решетняк О.В. Застосування препарату «Гівалекс» в комплексному лікуванні хворих на кандидоз слизової оболонки порожнини рота // Методичні рекомендації. - К., 2007. - 25 с.

Автором особисто проведено клінічна апробація препарату «Гівалекс», розробка індивідуальних його концентрацій, залежно від форми кандидозного ураження СОПР. Підготування методичних рекомендацій до друку.

8. Білоклицька Г.Ф., Центіло Т.Д., Решетняк О.В. Застосування озону в лікуванні хворих на генералізований пародонтит та кандидоз слизової оболонки порожнини рота // Інформаційний лист. - 2005. - № 1.

Автором особисто проведено первинне клінічне обстеження хворих на кандидоз СОПР, експериментальне дослідження дії озонованих лікарських сумішей на мікрофлору порожнини рота.

9. Решетняк О.В. Стан порожнини рота у жінок, які страждають на хронічний урогенітальний кандидоз // Матеріали II науково-практичної конференції «Актуальні проблеми терапевтичної стоматології присвяченої памяті профессора М.А. Кодоли. - К., 2006. - С. 54.

10. Білоклицька Г.Ф., Центіло Т.Д., Решетняк О.В., Покас О.В., Колтукова Н.В. Культурально-морфологічні властивості дріжджоподібних грибів, ізольованих при дисбіотичних станах слизової оболонки порожнини рота // Матеріали конференції, приуроченої до Дня Науки «Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни». - Львів, 2007. - Вип. 5. - С. 359-364.

Автором особисто проведено забір матеріалу для культурально-морфологічного дослідження дріжджоподібних грибів, статистична обробка отриманих результатів, написання та оформлення тез до друку.

11. Білоклицька Г.Ф., Центіло Т.Д., Решетняк О.В. Значимість кандидоносійства на СОПР жінок у генералізації кандидозної інфекції // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Стоматологія-вчора, сьогодні, завтра». - Харків, 2007. - С.22.

Автором особисто проведено первинне клінічне обстеження хворих жінок на ХУГП, аналіз особливостей перебігу кандидозної інфекції ПР, написання та оформлення тез до друку.

12. Решетняк О.В. Клиническая эффективность препарата «Гивалекс» в комплексном лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта // Матеріали 76-ої міжвузької наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо». - Івано-Франківськ, 2007. - С. 180.

13. Решетняк О.В. Дифференцированное лечение различных форм кандидоза слизистой оболочки полости рта у женщин на фоне хронической урогенитальной патологии кандидозной этиологии // Матеріали науково-практичної конференції «Актуальні питання профілактики захворювань пародонту та слизової оболонки порожнини рота». - К., 2007. - С. 120.

14. Патент 24038 Україна МПК А61К6/00. Г.Ф. Білоклицька, Т.Д. Центіло, О.В. Решетняк. Спосіб лікування хронічного кандидозу слизової оболонки порожнини рота. - Заявл. 10.04.2007, опубл. 11.06.2007, бюл. № 8. - 6 с.

Автором особисто проведено підбір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів до і після використання препарату «Гівалекс», оформлення відповідної документації.

15. Патент 24039 Україна МПК А61К6/00. Г.Ф. Білоклицька, Т.Д. Центіло, О.В. Решетняк, Н.Г. Бичкова. Спосіб лікування хронічного кандидозу слизової оболонки порожнини рота. - Заявл. 10.04.2007, опубл. 11.06.2007, бюл. № 8. - 7 с.

Автором особисто проведено підбір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів до і після лікування за запропонованими схемами, оформлення відповідної документації до патентного відділу.