Исследование этиологии, клинико-патогенетических форм, сроков манифестации и разработка критериев оценки глаукомного процесса у детей и подростков с постувеальной глаукомой. Определение показаний к гипотензивному и противовоспалительному лечению.
При низкой оригинальности работы "Критерии оценки глаукомного процесса у детей и подростков с постувеальной глаукомой", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
При увеитах у детей частота глаукомы составляет от 15 до 24% в различных возрастных и этиологических группах, а сроки ее манифестации широко варьируют: от развития гипертензии в период первой атаки воспаления до случаев поздней манифестации через 5-12 лет после перенесенного увеита, в период стойкой клинической ремиссии (Kuchtey R.W., Lowder C.Y., Smith S.D., 2005). Отсутствие критериев толерантного ВГД в случаях существенных нарушений диаметра, кривизны и биомеханики роговицы делает необходимым поиск объективных показателей, определяющих наличие и развитие глаукомного поражения зрительного нерва при увеитах. Изучить влияние воспалительного и глаукомного процессов на развитие оптической нейропатии при постувеальной глаукоме у детей, выделить основные критерии оценки глаукомного процесса и на этой основе разработать дифференцированную тактику диагностики и прогнозирования ПУГ, определения показаний к гипотензивному и/или противовоспалительному лечению. Впервые целенаправленно изучено влияние глаукомного и воспалительного процессов на развитие оптической нейропатии при ПУГ, на основании данных топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, макулярной электроретинографии и ретинальной томографии зрительного нерва выделены симптомы, позволяющие дифференцировать ОН воспалительного и глаукомного характера. Впервые установлены различия в топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки при ПУГ и увеитах: для ПУГ характерно поражение off-темновых каналов и зеленых колбочек, а для периферических увеитов с воспалительными изменениями макулярной области и диска зрительного нерва - поражение on-световых каналов и красных колбочек.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в центральной печати. Получена приоритетная справка по заявке на патент на изобретение (№ 2008105842 от 19.2.08).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 12 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает 230 источников, в том числе, 61 отечественный и 169 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель - д.м.н., профессор Л.А. Катаргина) и детского консультативного поликлинического отделения (руководитель - к.м.н. Т.В. Судовская) ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Электрофизиологические исследования проведены в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (руководитель - д.б.н., проф. М.В. Зуева), при консультативном участии профессора А.М. Шамшиновой, ретинальная томография зрительного нерва выполнена совместно с сотрудниками отдела глаукомы (руководитель - д.м.н. О.А. Киселева).
В динамике обследовано 110 пациентов (169 больных глаз) с постувеальной глаукомой, увеальной гипертензией и периферическими увеитами в возрасте от 2 месяцев до 19 лет, из которых 57 пациентов (51,8%) наблюдались длительно (до 10 лет). В группу постувеальной глаукомы было включено 50 пациентов (72 глаза) с длительным (более 3 месяцев) повышением ВГД и наличием характерных офтальмоскопических нарушений (расширением центральной экскавации, сужением неврального кольца, сдвигом сосудистого пучка и атрофией перипапиллярного хориоретинального слоя). Больные этой группы были обследованы в стадии субкомпенсации или декомпенсации глаукомного процесса.
В группу пациентов с увеальной гипертензией (20 больных, 29 глаз) были отнесены случаи кратковременного однократного или многократного повышения ВГД, без явных офтальмоскопических глаукомных изменений.
Для группы сравнения были выбраны больные с периферическими увеитами, т.к. при этом заболевании часто наблюдается поражение центральной области сетчатки и зрительного нерва воспалительного характера. Для выделения симптомов воспалительной оптической нейропатии было обследовано 40 пациентов (68 больных глаз), преимущественно в стадии обострения или вялотекущего воспалительного процесса.
Офтальмологическое обследование: визо- и рефрактометрия, тонометрия по методу Маклакова, ультразвуковая биометрия и эхография (A/B SKAN 835 Hamphrey instruments, США; Ultrasonic A/B scanner UD 6000, Tomey, Япония), электронная тонография (ТНГ-6М), гониоскопия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия, электрофизиологические исследования, исследование топографии on-off контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, ретинальная томография диска зрительного нерва, исследование биомеханических свойств роговицы.
Исследование центрального поля зрения на приборе «Oculus Twinfield» (Германия). Использовались стандартные стимулы по Goldman I / III, количество точек внутри 30° шкалы до 188, яркость фона 10 (32 апостильб), диапазон яркости стимула 0,1-318 кд/м (1000 апостильб), длительность стимула 0,2 сек., интервал между стимулами 0,6 сек. Использовалась пороговая программа для диагностики центрального поля зрения (30°) при глаукоме. Время исследования в среднем составляло 10 минут. На мониторе компьютера осуществлялся контроль положения глаза.
Исследование on-off контрастной чувствительности сетчатки осуществлялась с помощью программного комплекса «Оффон» (Петров А.С, Шамшинова А.М., MBN, Россия).
Исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки в области 1°, 5° и 10° проводилось методом цветовой статической кампиметрии с использованием схемы ахроматических и смешанных (красных и зеленых) стимулов.
Длительность предъявления стимула составляла 1,5 сек., интервал между стимулами - 0,5 сек. Достоверность исследования и правильность фиксации взора определялась при наличии ошибочных ответов при подаче стимулов в область слепого пятна (Арефьева Ю.А., 1998).
Электрофизиологические исследования. Регистрация ЭРГ проводилась в соответствии с рекомендациями Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) с использованием стандартных и нестандартных методов ЭРГ на «Аппаратно-программном комплексе регистрации вызванных зрительных потенциалов «Электроретинограф» (MBN, Россия).
Максимальная ЭРГ регистрировалась после предварительной темновой адаптации в течение 3 минут, интенсивность стимулирующего света составляла 0,3 Дж.
Макулярная локальная ЭРГ регистрировалась в фотопических условиях с помощью линзы-присоски с вмонтированными красными, зелеными и синими светодиодами по методу Шамшиновой А.М. (1989 г.). Цветовые стимулы были уравновешены по яркости. При исследовании хроматической макулярной ЭРГ использовали стимул 15°, генерируемый красным, зеленым и синим светодиодами, что позволило оценить доминирующую функцию разных типов колбочек при локализации цветового пятна в макулярной области.
Исследование морфометрической структуры диска зрительного нерва (ДЗН). Сканирования проводились на аппарате HRT II (Гейдельберг Инжиниринг, Доссенхейм, Германия). Состояние ДЗН оценивали по 15° стереографии диска зрительного нерва. Границы ДЗН выделялись вручную. Использовалась также функция 3D изображения и/или режим воспроизведения в реальном времени.
Оценивали следующие морфометрические параметры: площадь ДЗН; площадь, среднюю и максимальную глубину экскавации; площадь и объем нейроретинального пояска; общую толщину нейроретинальных волокон; отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва; площадь поперечного сечения нейроретинальных волокон.
Исследование биомеханических свойств роговицы - динамическая двунаправленная аппланация. При обследовании пациентов использовался анализатор биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert Inc., США). Оценивались следующие параметры: корнеальный гистерезис (КГ), ВГД по Гольдману (ВГДГ), роговично-компенсированное ВГД (ВГДРК), фактор резистентности роговицы (ФРР) и центральную толщину роговицы (ЦТР).
Для выяснения возможных этиологических факторов заболевания проведен анализ показателей гуморального и клеточного иммунного ответа к антигенам наиболее распространенных офтальмотропных инфекций. Исследования выполнены в лаборатории вирусологии и иммунологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (руководитель - д.б.н., проф. Слепова О.С.).
Статистическая обработка материала проведена с использованием программы «STATSOFT Statistica 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВНИЙ
1. Структура ПУГ (этиология, патогенез, сроки манифестации)
Анализ клинических данных и результатов инструментальных исследований позволил выявить особенности этиологии, течения и прогрессирования глаукомного процесса на фоне воспалительных заболеваний глаз у детей.
В структуре вторичных осложнений эндогенных увеитов у детей ПУГ составляет 15%. При оценке возраста дебюта ПУГ обнаружено, что у детей с врожденными увеитами, клиническая манифестация глаукомы наступает рано (в 68% случаев до 4 мес. жизни). Такая глаукома чаще носит характер факоморфической и факолитической. Глаукома с развитием зрачкового блока и по типу закрытоугольной с облитерацией угла неоваскулярными сосудами развивается через 6-8 лет в 32% случаев.
Для детей с раноприобретенными увеитами (манифестирующими в возрасте до 3 лет), напротив, характерно позднее появление глаукомы (в 59% случаев в сроки от 2 до 10 лет после перенесенного увеита), а максимум заболеваемости проявляется через 2 года после перенесенного увеита. Глаукома при этом имеет характер комбинированного зрачкового и ангулярного блока. В 12% случаев нарушение гидродинамики связано с наличием бомбажа радужки и облитерацией угла передней камеры (УПК).
У детей в средней и старшей возрастных группах ПУГ чаще манифестирует в сроки от 2 до 4 лет после перенесенного увеита (75%). Повышение ВГД у этих пациентов связано с развитием иридо-хрусталиковых сращений, гониосинехий и неоваскуляризации УПК. Манифестация глаукомы через 3-6 мес. после перенесенного увеита у детей в возрасте от 6 до 19 лет отмечается при набухании хрусталика (15%).
У большинства пациентов (71%) с двусторонними увеитами глаукомный процесс был односторонним. При двустороннем глаукомном поражении глаз степень выраженности функциональных изменений (снижение остроты зрения, нарушения контрастной и цветовой чувствительности сетчатки) более, чем в половине случаев имела симметричный характер.
Большая часть выявленных случаев ПУГ отнесена к различным видам закрытоугольной глаукомы - 76%. Основными механизмами ее развития явились ангулярный и зрачковый блоки. При блоке иридо-роговичного угла (ИРУ) методом гониоскопии выявлены множественные гониосинехии, фиброваскулярные мембраны, плоскостные сращения трабекулярной зоны с корнем радужки, смешанная блокада ИРУ с неоваскуляризацией.
ПУГ по типу открытоугольной диагностирована у 15% больных. При гониоскопическом исследовании УПК был открыт, однако имелась пигментация трабекулярной зоны и единичные синехии.
Для ПУГ у детей характерно значительное растяжение глазного яблока при некомпенсации глаукомного процесса. У детей с врожденными увеитами и манифестацией вторичной глаукомы на первом году жизни в 37% случаев наблюдалось развитие буфтальма. При раноприобретенных увеитах, сопровождающихся глаукомой, отмечалось увеличение ПЗО глазного яблока на 2-5 мм в течение 1,5-2 лет некомпенсации ВГД. При манифестации глаукомы в возрасте 12-19 лет в 67% случаев регистрировалось растяжение глаза до 1,5-2 мм.
При оценке этиологических факторов воспалительного процесса у больных с ПУГ преобладало энтеровирусное поражение глаз (51%), вторым по распространенности этиологическим фактором был увеит, ассоциированный с ЮРА (18%), что подтверждает данные литературы (Катаргина Л.А., Денисова Е.В., 2002; Robert H. Taylor, John R. Ainsworth, 1999). Кроме того, среди причин развития вторичной постувеальной глаукомы были выявлены герпес-ассоциированные увеиты (4%) и серонегативный спондилоартрит (2%). У 1/3 пациентов причину воспалительного заболевания глаз установить не удалось.
У больных с гипертензией ведущим этиологическим фактором увеита также явилась энтеровирусная инфекция (у 1/3 больных). Увеит, ассоциированный с ЮРА, был обнаружен в 15,0% случаев, герпетический увеит - в 15,0%, увеит, ассоциированный с псориатическим артритом - в 5,0%, идиопатические увеиты были выявлены в 35,0% случаев.
2. Функциональные показатели при ПУГ и гипертензии у детей
Для сравнительной характеристики функциональных нарушений при ПУГ, гипертензии и увеитах нами был проведен анализ комплексного обследования пациентов.
Анализ данных статической периметрии показал, что наиболее характерными признаками глаукомной ОН при увеитах, как и при других формах глауком, являются аркуатные скотомы (85% случаев) и увеличение слепого пятна (97%), что связано с атрофией волокон зрительного нерва на фоне декомпенсации глаукомного процесса. В случаях активного воспалительного процесса преобладали центральные скотомы (54%), обусловленные наличием макулярного отека, центральных хориоретинальных очагов, витреоретинальной тракции и преретинальных фиброзных мембран в центральной зоне глазного дна. Расширение слепого пятна при увеите без гипертензии встречалось значительно реже, чем при ПУГ (в 37% случаев), и было обусловлено наличием папиллита или поствоспалительной перипапиллярной атрофии. Сочетание глаукомных и поствоспалительных изменений у больных с ПУГ зарегистрировано в 42% случаев.
При сравнении данных периметрии больных с увеальной гипертензией и некомпенсированной ПУГ установлено, что выраженность снижения светочувствительности сетчатки и количество дефектов в поле зрения было значительно больше у больных с глаукомой (p<0,05). Особенностью периметрических показателей при гипертензии явилась выраженная флюктуация, т.е. изменение от исследования к исследованию и зависимость как от течения воспалительного процесса, так и колебаний ВГД.
Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности
При исследовании контрастной чувствительности у больных с ПУГ при предъявлении ахроматических стимулов обнаруживалось увеличение ВСМР на стимулы темнее фона в 75% глаз. Степень нарушения контрастной чувствительности была наибольшей в зоне 10° и увеличивалась от центра к периферии. При этом в зоне 1° увеличение ВСМР по абсолютным значениям на стимулы низкой контрастности превышало значения ВСМР на стимулы высокой контрастности в 1,5 раза. А в зоне 5°-10° увеличение ВСМР на стимулы темнее фона низкой и высокой контрастности были практически равными (табл. 1). ВСМР на стимулы светлее фона увеличивалась в 45% глаз. Максимальные значения этого показателя наблюдались на стимулы низкой контрастности в зоне 5° и 10°.
При предъявлении смешанных стимулов обращало на себя внимание значительное увеличение ВСМР на зеленые стимулы во всех зонах исследования в 84% случаев. Причем, в зоне 1°-5° ВСМР увеличивалось больше на зеленые стимулы светлее фона, а в зоне 10° - на зеленые стимулы темнее фона (табл. 2). Увеличение ВСМР на красные стимулы наблюдалось в 64% глаз. Максимальное увеличение ВСМР на красные стимулы светлее фона регистрировались в области 1°. ВСМР на красные стимулы темнее фона было увеличенным во всех зонах предъявления.
Таблица 1.
Время сенсомоторной реакции на ахроматические стимулы при постувеальной глаукоме, гипертензии и периферических увеитах.
Примечание: * - символ достоверной разницы параметра, в сравнении с нормальными значениями (p<0,05). Жирным шрифтом обозначены значения ВСМР, когда увеличение этого параметра по частоте распространения в исследуемых группах превышало 70%.
У больных с гипертензией, мы обнаружили увеличение ВСМР при предъявлении ахроматических стимулов темнее фона в 62% глаз. В зоне 5°-10° регистрировалось максимальное ВСМР на стимулы темнее фона низкой контрастности. В зоне 1°-5° ВСМР на стимулы темнее фона высокой контрастности у большинства пациентов (78% глаз) оставалось в норме, а в зоне 10° - было выше, чем в норме (табл. 1). При предъявлении стимулов светлее фона ВСМР оставалась в норме в 65% обследованных глаз. В зоне 10° наблюдалось увеличение ВСМР на стимулы светлее фона низкой контрастности (34% глаз).
При предъявлении смешанных стимулов достоверное увеличение ВСМР выявлялось на зеленые стимулы во всех зонах исследования (74% глаз). Максимальные показатели ВСМР регистрировались в зоне 10° на зеленые стимулы светлее фона. ВСМР на все предъявляемые красные стимулы увеличивалось в 47% глаз и достигало максимальных значений в зоне 10° (табл. 1).
Таблица 2.
Время сенсомоторной реакции на смешанные стимулы при постувеальной глаукоме, гипертензии и периферических увеитах.
Примечание: * - символ достоверной разницы параметра, в сравнении с нормальными значениями (p<0,05). Жирным шрифтом обозначены значения ВСМР, когда увеличение этого параметра по частоте распространения в исследуемых группах превышало 70%.
У больных с периферическими увеитами при предъявлении ахроматических стимулов увеличивалось ВСМР на стимулы светлее фона в 75% глаз. Время реакции на стимулы было максимальным в зоне 1°-5° (табл. 1). ВСМР на стимулы темнее фона оставалось в норме в 76%. В зоне 10° регистрировалось некоторое увеличение ВСМР на стимулы темнее фона низкой контрастности.
При предъявлении смешанных стимулов в 72% глаз регистрировалось увеличение ВСМР на красные стимулы. Максимальное время реакции наблюдалось в зоне 1°-5°. ВСМР на зеленые стимулы оставалось в норме в 78%. Однако в зоне 5°-10° имелось небольшое увеличение ВСМР на зеленые стимулы светлее фона (табл. 2).
Сравнительный анализ данных исследования у больных с глаукомным и воспалительным генезом нейропатии показал, что у больных с постувеальной глаукомой и гипертензией имеется увеличение ВСМР на стимулы темнее фона и зеленые стимулы, более выраженное в зоне 10°. В наших исследованиях показано, что при гипертензии (при начальном воздействии высокого ВГД на зрительный нерв) увеличивается ВСМР на стимулы темнее фона. При развитии глаукомы эти изменения сопровождаются увеличением ВСМР и на стимулы светлее фона. При наличии выраженного воспалительного процесса в центральной зоне сетчатки отмечается увеличение ВСМР на стимулы светлее фона и красные стимулы в центральной зоне (1°-5°).
При исследовании топографии контрастной и цветовой чувствительности у больных с постувеальной глаукомой нами впервые было выявлено раннее снижение функции темновых каналов с последующим вовлечением в патологический процесс световых каналов колбочковой системы сетчатки. Кроме того, зеленые колбочки оказались более чувствительными к глаукомным изменениям. При прогрессировании глаукомы снижается чувствительность сетчатки и к красным стимулам. При периферических увеитах наблюдается снижение контрастной чувствительности световых каналов и нарушение восприятия стимулов красного цвета, что говорит о первичном поражении центральной зоны сетчатки.
Электрофизиологические исследования
Ранее проводимые электрофизиологические исследования (ЭФИ) показали выраженность нарушений электрогенеза сетчатки у пациентов с увеитами, осложненными отеком макулы, диска зрительного нерва и дистрофическими изменениями на глазном дне. Для оценки возможности использования этих методов в ранней диагностике ПУГ у детей и контроле за лечением мы провели сравнительный анализ показателей ЭФИ у больных с ПУГ, гипертензией и периферическими увеитами.
При исследовании общей ЭРГ у больных ПУГ, наблюдалось снижение ее амплитуды (70%) при сохранной латентности (табл. 3). При анализе показателей МЭРГ было установлено, что более, чем у половины больных (65%), МЭРГ на красный цвет не регистрировалась. У 30% наблюдалось значительное снижение амплитуды в-волны на красный стимул. МЭРГ на зеленый и синий стимулы регистрировались в 74,4% случаев, при этом наблюдалось уменьшение латентности а- и в-волн на зеленый стимул в 79% (табл. 4).
Таблица 3.
Показатели максимальной ЭРГ у больных с ПУГ, гипертензией и периферическими увеитами.
У больных с гипертензией при регистрации общей ЭРГ наблюдалось снижение амплитуды в-волны при сохранении ее латентности (58,6%). Супернормальная МЭРГ регистрировалась при наличии обострения воспалительного процесса (65,5%): амплитуда в-волны на красный стимул была достоверно выше, чем в норме. Регистрировалось увеличение амплитуды в-волны и на зеленый стимул (табл. 4). У больных с увеитом в стадии ремиссии и повышенным ВГД (34,5%) наблюдалось снижение амплитуды в-волны на красный и зеленый стимулы с одинаковой степенью выраженности и супернормальный ответ на синий стимул. Эти данные свидетельствуют о влиянии поствоспалительных изменений на электрогенез центральной зоны сетчатки. Кроме того, снижение амплитуды в-волны на зеленый стимул связано с влиянием повышенного ВГД на ганглиозные клетки сетчатки и волокна зрительного нерва.
Таблица 4.
Сравнительный анализ данных МЭРГ у больных ПУГ, гипертензией и периферическими увеитами.
У большинства пациентов (66%), с периферическими увеитами на фоне обострения увеального процесса общая ЭРГ была супернормальной (табл. 3). Исследование МЭРГ показало выраженное увеличение амплитуды а-волны на все цвета (76%). Наблюдалось симметричное увеличение амплитуды в-волны на зеленый и синий цвет при сохранной латентности (32%) (табл. 4).
Наличие макулярного отека у больных с периферическими увеитами сопровождалось увеличением латентности в-волны МЭРГ на красный стимул. Увеличение амплитуды а- и в-волн на зеленый стимул, возможно, связано с анатомическими особенностями расположения фоторецепторов, воспринимающих красный и зеленый стимулы, и их тесной связью в парацентральной зоне сетчатки, когда имеется воспалительный отек макулярной и парамакуляной областей.
Исследование морфометрической структуры диска зрительного нерва
Исследование морфометрической структуры ДЗН является одной из основных диагностических методик при ведении больных с глаукомой. Однако, при постувеальной глаукоме у детей это исследование ранее не проводилось.
Нами было выявлено, что по данным HRT у больных с ПУГ отмечалась высокая частота изменений всех морфометрических параметров диска зрительного нерва. Во всех случаях (100%) наблюдалось увеличение отношения площади экскавации к площади диска, а также уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон, что соответствовало литературным данным о структурных изменениях зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме.
У больных с гипертензией также выявлялось увеличение отношения площади экскавации к площади диска (55,5%), уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон (61%). Ретинальная томография ДЗН является чувствительным методом ранней диагностики формирования ОН при начальном и нестабильном повышении ВГД. Представляет интерес тот факт, что у целого ряда больных (39%) было выявлено уменьшение площади и объема экскавации, что, возможно, связано с отеком зрительного нерва при отсутствии ремиссии увеального процесса в сочетании с повышенным ВГД. Сочетание увеита и глаукомы может нивелировать степень морфологических изменений зрительного нерва и вести к недооценке выраженности нарушений.
Морфометрические показатели зрительного нерва у больных с периферическими увеитами, как правило, были в норме, а топографические соотношения экскавации и нейроретинального пояска менялись в сторону уменьшения ее площади и объема (в 64%). Это было связанно с папиллитом, характерным для периферических и задних увеитов у детей.
Исследование биомеханических свойств роговицы
Динамическая двунаправленная аппланация является новой методикой и позволяет in vivo исследовать вязкоэластические свойства роговицы, измерять ее толщину и ВГД (В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, 2006). Метод двунаправленной аппланации используется для диагностики первичной глаукомы при наличии неизмененной, прозрачной роговицы. В литературе отсутствуют данные о применении этого метода у детей с ПУГ. Из числа наблюдаемых нами больных с ПУГ и увеитами было выбрано 17 пациентов (22 глаза), в которых вошли больные с относительно прозрачной роговицей с минимальными дистрофическими изменениями на периферии роговицы, в паралимбальной области. Мы провели это исследование у 30 пациентов (22 глаза) с ПУГ и увеитами без гипертензии с целью определения влияния биомеханических свойств роговицы на данные тонометрии. За нормальные показатели приняты данные биомеханических свойств роговицы 7 детей (10 здоровых глаз).
В группе больных с глаукомой мы выявили достоверное увеличение показателей ВГДРК, ВГДГ и снижение КГ по сравнению с нормой (p<0,05). Средняя толщина роговицы в этой группе составила 575 мкм, при этом, «тонкие» роговицы (от 502 до 525 мкм) встречались в 14,3% случаев, «средние» (от 525 до 568 мкм) - в 35,7% случаев, «толстые» (от 568 до 611 мкм) - в 50% случаев (рис. 1). Достоверной разницы в величине толщины роговицы по сравнению с нормальными значениями выявлено не было (табл. 5).
При исследовании взаимосвязи анализируемых параметров установлена достоверная обратная корреляционная зависимость между КГ и ВГДРК, ВГДГ: при увеличении ВГДРК и ВГДГ снижается КГ, что имеет важное значение в правильной оценке показателей ВГД при аппланационной тонометрии у больных с воспалительными изменениями переднего отрезка глаза (табл.5).
Таблица 5.
Средние значения параметров биомеханических свойств роговицы у больных с постувеальной глаукомой и периферическими увеитами.
У больных с увеитами наблюдались нормальные показатели ВГДРК, ВГДГ. Достоверно был снижен показатель ФРР (p<0,05), что говорит о снижении суммарной резистентности роговицы при воспалительном процессе, а КГ имел значения ниже нормы в 16,6% случаев. При проведении корреляционного анализа выявлена прямая связь между показателями КГ и ФРР. (p<0,001) (табл.6).
Средняя толщина роговицы у больных с увеитами составила 587 мкм, при этом, «тонкие» роговицы (от 510 до 523 мкм) встречались в 15,1% случаев, «средние» (от 525 до 568 мкм) - в 30,8% случаев, толстые роговицы с толщиной до 613 мкм были выявлены в 54,1% случаев (рис. 1).
Таблица 6.
Результаты корреляционного анализа КГ с ВГДРК, ВГДГ, ФРР, ЦТР у больных ПУГ и периферическими увеитами.
Параметры Показатели корреляционного анализа
Постувеальная глаукома Увеиты
R (коэффициент корреляции) p R (коэффициент корреляции) p
ВГДРК -0,706 0,004 -0,448 0,14
ВГДГ -0,550 0,04 -0,251 0,42
ФРР -0,001 0,99 0,802 0,001
ЦТР -0,081 0,78 0,293 0,35
Рисунок 1.
Процентное распределение показателей центральной толщины роговицы у больных в норме, с ПУГ и увеитами.
В контрольной группе больных средняя толщина роговицы составляла 574,1 мкм, при этом "тонкие" роговицы встречались в 7% случаев, средней толщины - в 24%, "толстые" роговицы - в 69 % (рис. 1). Полученные нами соотношения величин центральной толщины роговицы у здоровых детей соответствовали литературным данным (Hussein M.A., Paysse E.A., 2004; Haider K.M., Mickler C., 2008)
Таким образом, метод двунаправленной аппланации позволяет получить наиболее полную информацию об уровне офтальмотонуса у больных с постувеальной глаукомой при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы и сохранением ее прозрачности, а КГ и ВГДРК являются наиболее информативными показателями и служат одним из критериев декомпенсации глаукомного процесса при ПУГ.
Заключение. Алгоритм диагностики
Для ранней диагностики ПУГ у детей, помимо традиционных методик, необходимо оценивать наличие ОН. Диагностика ОН в детском возрасте при увеитах основывается на комплексном функциональном и инструментальном обследовании пациентов. При вялотекущем увеите с нестабильным ВГД, увеличением ПЗО по сравнению с парным глазом или ВГД>25 мм рт. ст. необходим анализ функциональных показателей и их динамическая оценка.
Наличие скотом или увеличение их площади в центральной области, расширение слепого пятна, увеличение ВСМР на красные стимулы и ахроматические стимулы светлее фона, наличие СУПЕРЭРГ свидетельствуют о преобладающем влиянии воспалительного процесса на развитие ОН. Для предотвращения снижения зрительных функций в этих случаях необходима коррекция противовоспалительной терапии.
Появление единичных кластерных дефектов в аркуатных зонах, увеличение размеров слепого пятна, а также увеличение ВСМР на зеленые стимулы темнее фона и ахроматические стимулы темнее фона низкой контрастности, снижение корнеального гистерезиса свидетельствует о ранних признаках глаукомного процесса. Наличие соответствующего симптомокомплекса свидетельствует наличии нетолерантного ВГД и развитии глаукомной ОН. При этом необходимо назначение гипотензивной терапии.
Повышение ВГД выше 25 мм рт. ст., присутствие более 5 скотом в аркуатных зонах, увеличение ВСМР на стимулы зеленого цвета светлее фона и ахроматические стимулы темнее и светлее фона, снижение амплитуды и увеличение латентности МЭРГ на красный и зеленый стимулы, снижение корнеального гистерезиса ниже 3 мм рт. ст. и наличие структурных изменений диска зрительного нерва по данным HRT свидетельствуют о грубых структурных и функциональных изменениях глаукомного характера. Наличие некомпенсации глаукомного процесса является показанием к коррекции гипотензивной терапии или применению хирургических вмешательств. Что необходимо для профилактики прогрессирования глаукомной ОН и необратимого снижения зрения.
Повышение ВГД на фоне протяженных гониосинехий (более 180?), иридороговичных сращений, осложненных катаракт с элементами зрачкового блока служит показанием к ранним хирургическим вмешательствам.
Обнаруженная по данным функциональных и морфометрических обследований ОН воспалительного характера на фоне нестабильного глаукомного процесса является показанием к продолжению активной противовоспалительной и гипотензивной терапии, объем которой определяется индивидуально в соответствии с преобладанием воспалительных или глаукомных изменений.
Независимо от причин развития ОН необходимо включение в схему лечения нейропротекторных препаратов.
Полученные в ходе исследования данные позволили разработать алгоритм диагностики и динамического наблюдения пациентов с ПУГ и подозрением на нее. Данный алгоритм с тщательным анализом всех параметров повышает эффективность раннего выявления ОН при увеитах и позволяет принять правильное решение о тактике лечения пациента, избежать необратимого снижения зрения, улучшить функциональный прогноз заболевания.
Алгоритм диагностики постувеальной глаукомы у детей
ВЫВОДЫ
1. ПУГ - полиморфное заболевание, встречающееся у детей в 15% в структуре вторичных осложнений эндогенных увеитов. Глаукома на фоне увеита характеризуется разными сроками манифестации, связанными с функциональными и структурными изменениями дренажного аппарата глаза, склонностью детских глаз к растяжению, изменению биомеханических параметров роговицы, этиологическими и возрастными особенностями. Наличие функциональных и морфологических изменений глаз при увеите затрудняет диагностику глаукомы и ОН, как основного фактора снижения зрения при прогрессировании глаукомного процесса.
2. Оптическая нейропатия - симптомокомплекс, проявляющийся нарушениями цветовой, контрастной и светочувствительности, а также структурными изменениями зрительного нерва, которые при ПУГ носят комбинированный характер. ОН связана как с прогрессированием глаукомного процесса, так и с текущим или рецидивирующим воспалением.
3. Общими периметрическими признаками оптической нейропатии при вторичной глаукоме и увеитах являются снижение световой чувствительности сетчатки и наличие относительных парацентральных скотом. Однако, увеличение слепого пятна и формирование аркуатных скотом чаще возникают при глаукомном процессе. Центральная скотома возникает более чем у половины больных с воспалительным процессом, что связано с выраженностью макулярного отека, наличием эпиретинальных мембран в центральной зоне сетчатки и витреоретинальной тракцией.
4. Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки позволяет выявить ранние признаки ОН и провести дифференциальную диагностику ее генеза. При преимущественном влиянии воспалительного процесса на развитие нейроретинальных изменений наблюдается поражение on-световых каналов и красных колбочек. Глаукомный процесс ведет к нарушению и световых и темновых каналов сетчатки, однако, более раннее и выраженное поражение имеют off-темновые каналы и поражение зеленых колбочек.
5. Исследование морфометрических параметров ДЗН является необходимым методом объективного контроля за динамикой ОН при ПУГ. При глаукоме наблюдается увеличение отношения площади экскавации к площади диска, а также уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон зрительного нерва. У больных с увеитами часто регистрируются нормальные структурные показатели зрительного нерва, а топографические соотношения экскавации и нейроретинального пояска меняются в сторону уменьшения ее площади и объема более, чем у половины пациентов. При этом, патологические изменения структуры зрительного нерва, возникающие при обострении увеита, частично нивелируются в стадию ремиссии, а стойкое повышение ВГД вызывает необратимые изменения томографических параметров зрительного нерва. Однократные и недлительные повышения ВГД вызывают обратимые изменения морфометрических показателей.
6. Метод двунаправленной аппланации позволяет получить наиболее полную информацию об уровне ВГД у больных с постувеальной глаукомой при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы. ВГДГ, ВГДРК и КГ являются информативными показателями офтальмотонуса и могут служить критериями декомпенсации глаукомного процесса при ПУГ.
7. Необходим дифференцированный подход к применению различных методов исследования при ПУГ и подозрении на нее. Исследование центрального поля зрения, а также цветовой и контрастной чувствительности сетчатки целесообразно использовать в ранней диагностике ОН как при увеитах, так и при ПУГ для определения глубины поражения и распространенности патологического процесса. Анализ данных общей и макулярной ЭРГ, ретинальной томографии зрительного нерва и биомеханических свойств роговицы необходим для оценки прогрессирования постувеальной глаукомы и определения тактики лечения.
Практические рекомендации
1. С целью ранней диагностики и определения показаний для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения при постувеальной глаукоме у детей рекомендуется использовать комплекс обследования, включающий исследование данных периметрии, топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, электрофизиологические показатели, морфометрические параметры диска зрительного нерва, а также биомеханические свойства роговицы.
2. Патологические симптомы, выявленные при психофизических исследованиях, опережают структурные морфометрические изменения зрительного нерва. О степени прогрессирования глаукомной оптической нейропатии следует судить в первую очередь по данным контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и результатам пороговой статической периметрии.
3. У детей с ПУГ рекомендуется исследование биомеханических свойств роговицы, что позволяет выявить нарушение офтальмотонуса при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы с сохранением ее прозрачности и установить уровень толерантного ВГД при обследовании парного глаза без гидродинамических нарушений.
4. Для оценки основных патогенетических причин прогрессирования ОН при ПУГ и гипертензии у детей и определения показаний для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения необходимо использование комплекса психофизических, электрофизиологических и морфометрических методов обследования.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Роль инструментальной диагностики в оценке
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
