Критерии диагностики и тактика лечения неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний - Автореферат

Разработанная тактика дифференцированного подхода к обоснованию лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ позволила родильниц с неосложненными формами лечить в стационаре по месту родоразрешения, а родильниц с осложненными формами переводить в ККБ№1 для оказания им квалифицированной медицинской помощи с обязательным хирургическим компонентом. (2011), 33,6% родильниц с ПГСЗ начали активную половую жизнь до 18 лет, из них до 15 лет - 4,7% родильниц, то по данным нашего исследования 44,1% родильниц с ПГСЗ начали половую жизнь до 18 лет, из них до 15 лет - 15% родильниц. (2007), из всех родильниц с ПГСЗ, наблюдавшихся в МОНИИАГ, у 89,6% родильниц проводилось оперативное родоразрешение, то по данным нашего исследования, среди всех родильниц, проходивших лечение в ККБ№1, оперативное родоразрешение проводилось у 60,1% родильниц. В ходе нашего исследования отмечались следующие лабораторные показатели: лейкоцитоз со нейтрофильным сдвигом наблюдался у 38,4% родильниц, лейкопения - у 10,5% родильниц, повышение СОЭ - у 89,5% родильниц, при этом ее среднее значение составило 38мм/ч, анемия - у 90,7% родильниц, нарушение белковообразовательной функции печени: гипопротеинемия - у 39,3% родильниц, гипоальбуминемия - у 45,9%, нарушения электролитного обмена имелись у 24,6% родильниц, коагулопатия с развитием ДВС синдрома - у 18,2% родильниц. При поступлении родильниц с ПГСЗ в ККБ№1, выявлены следующие осложнения после операций, произведенных в ЦРБ по месту жительства: некроз культи шейки матки после надвлагалищной ампутации матки диагностирован у 10 родильниц, что составило 3%; несостоятельность швов на матке после операции кесарева сечения была диагностирована у 15,9% родильниц; гематомы параметрия обнаружены у 8,1%; предпузырные гематомы - у 12,3% родильниц; забрюшинная гематома - у 0,9% родильниц; гематома передней брюшной стенки - у 6,91% родильниц; 2 родильницы были доставлены с неполной перфорацией матки после выскабливания полости матки (0,6%); по данным УЗ-исследования и подтверждено интраоперационно переход разреза нижнего сегмента во время кесарева сечения на сосудистые пучки - у 9,9% родильниц; пельвиоперитонит - у 10,8% родильниц; перитонит - у 6,3%; гнойный оментит выявлен у 1,8% родильниц; абсцессы малого таза диагностированы у 1,5% родильниц; межкишечные абсцессы - у 2 родильниц (0,6%); инородное тело в брюшной полости обнаружено у 4 родильниц (1,2%); эвентерация передней брюшной стенки в 0,9% случаев; нагноение швов на передней брюшной стенке - у 7,81% родильниц; гнойные тубоовариальные образования - в 3,3% случаев; ятрогенное повреждение мочевого пузыря - у 3 родильниц (0,9%); ятрогенное повреждение мочеточников - у 2 родильниц (0,6%); пузырно-маточный свищ - у 2 родильниц (0,6%).1.Внедрение в практическое здравоохранение разработанных критериев разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненные и осложненные формы с дифференцированным подходом к их лечению, позволило снизить частоту неблагоприятных исходов и уменьшить продолжительность пребывания родильниц в ККБ№1: у обследованных родильниц, поступивших в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, показатель инвалидности снизился на 26% и 32,7% соответственно; у родильниц, поступивших в крайне тяжелом состоянии показатель летальности снизился на 8,1%. Среди родильниц с генерализованными формами гнойно-воспалительного процесса перитонит развился у 6,3% родильниц, сепсис - у 12,6% и септический шок - у 5,7% родильниц. 3.Отсутствие четких критериев разделения неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний в группе сравнения приводило к длительной неэффективной консервативной терапии у 43,1% родильниц с осложненными формами ПГСЗ и к несвоевременности оказания им высококвалифицированной медицинской помощи. 4.В процессе обследования родильниц с ПГСЗ, были определены клинико-лабораторные критерии разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненные и осложненные формы и разработана оптимизированная тактика лечения этих форм. 5.Разработанные критерии диагностики и тактика дифференцированного подхода к обоснованию лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ позволили своевременно переводить родильниц с осложненными формами в ККБ№1 для оказания ранней высококвалифицированной медицинской помощи с обязательным хирургическим компонентом.

1.Внедрение в практическое здравоохранение разработанных критериев разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненные и осложненные формы с дифференцированным подходом к их лечению, позволило снизить частоту неблагоприятных исходов и уменьшить продолжительность пребывания родильниц в ККБ№1: у обследованных родильниц, поступивших в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, показатель инвалидности снизился на 26% и 32,7% соответственно; у родильниц, поступивших в крайне тяжелом состоянии показатель летальности снизился на 8,1%.

2.У 76% обследованных родильниц при поступлении в ККБ№1 был диагностирован гнойно-некротический метроэндометрит в сочетании с несостоятельностью швов на матке - у 16% родильниц, с метротромбофлебитом - у 15,6% и с панцеллюлитом - у 13,5% родильниц. Среди родильниц с генерализованными формами гнойно-воспалительного процесса перитонит развился у 6,3% родильниц, сепсис - у 12,6% и септический шок - у 5,7% родильниц.

3.Отсутствие четких критериев разделения неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний в группе сравнения приводило к длительной неэффективной консервативной терапии у 43,1% родильниц с осложненными формами ПГСЗ и к несвоевременности оказания им высококвалифицированной медицинской помощи.

4.В процессе обследования родильниц с ПГСЗ, были определены клинико-лабораторные критерии разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненные и осложненные формы и разработана оптимизированная тактика лечения этих форм.

5.Разработанные критерии диагностики и тактика дифференцированного подхода к обоснованию лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ позволили своевременно переводить родильниц с осложненными формами в ККБ№1 для оказания ранней высококвалифицированной медицинской помощи с обязательным хирургическим компонентом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При поступлении родильниц с ПГСЗ в ЦРБ необходимо оценить тяжесть воспалительного процесса и степень распространения инфекции путем диагностирования неосложненной и осложненной форм ПГСЗ (табл. 6).

Таблица 6

Критерии для распределения родильниц с ПГСЗ по клиническим формам

Неосложненная форма Осложненная форма

Субфебрилитет с однократными подъемами температуры до 38?С, купирующийся на фоне проведения антибактериальной терапии - 1 балл Длительный лихорадочный период, с возобновлением гипертермии после окончания антибактериальной терапии - 2 балла

Пареза кишечника нет или легкокупирующийся парез кишечника после операции кесарева сечения, на фоне применения стимулирующей перистальтику терапии - 1 балл Наличие преходящего пареза кишечника, отсутствие эффекта от применения интенсивных или повторных курсов лечения пареза кишечника - 2 балла

Шейка матки при влагалищном исследовании сформирована - 1 балл Отсутствие тенденции к формированию шейки матки - 2 балла

Инволюция матки замедленная - 1 балл Стойкая субинволюция матки - 2 балла

Гистероскопия - незначительное расширение полости матки, фибринозный налет, эндометрий рыхлый, мутные промывные воды - 1 балл Гистероскопия - значительное расширение полости матки, бледный эндометрий, гнойное отделяемое, отек рубца, пузырьки газа в области шва, «ниша» в шве, некротические ткани - 2 балла

УЗИ - увеличение и расширение полости матки от 0,5 до 1,0см, деформации в области рубца нет или же деформация до 0,5см, наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур толщиной 0,2-0,3см, локальное изменение структуры миометрия в виде участков пониженной эхогенности в области швов величиной не более 1,5х1,5см, отсутствие инфильтрации или гематомы в области шва на матке или в шве передней брюшной стенке при клиническом осмотре и по данным УЗИ - 1 балл УЗИ - расширение полости матки?1см, деформация в шве?0,5см, наличие в полости эхопозитивных структур?0,4см, пониженная эхогенность в зоне шва?2,5х1,5см. Наличие гематомы или инфильтрата в позадипузырном пространстве (в области шва на матке) или в шве на передней брюшной стенке - 2 балла

Улучшение лабораторных показателей (анемия купируется, лейкоцитоз уменьшается, незначительная гипопротеинемия, электролитных нарушений нет) - 1 балл Отсутствие положительной динамики или ухудшение лабораторных показателей - 2 балла

Примечание. До 7 баллов - неосложненная форма ПГСЗ, более 7 баллов - осложненная форма ПГСЗ.

Рис. 1. Тактика обследования и лечения родильниц с неосложненными формами ПГСЗ в ЦРБ

Рис. 2. Тактика лечения родильниц с осложненными формами ПГСЗ в ККБ№1

Тактика консервативного ведения послеродовых метроэндометритов / Н. В. Мингалева, А. Н. Григорова, Л. Б. Мирошниченко, Т. В. Галдина // Успехи современного естествознания. - 2003. - Прил. № 1. - С. 339-341.

Тактика хирургического лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний / А. Н. Григорова, Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, О. В. Тарабанова // Успехи современного естествознания. - 2004. - Прил. № 2. - С. 243-248.

Анализ ведения послеродовых гнойно-септических осложнений по материалам гинекологического отделения Краевой клинической больницы / Н. В. Мингалева, А. Н. Григорова, Т. В. Галдина, Е. В. Арутюнова // Материалы 7 Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С.154.

Мингалева Н. В. Тотальные гистерэктомии в практике гинекологического отделения краевого уровня / Н. В. Мингалева, А. Н. Григорова, Т. В. Галдина // Материалы 20 юбилейного международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2007. - С. 44-45.

Мингалева Н. В. Опыт анализа послеродовых гнойно-септических заболеваний в гинекологическом отделении краевого уровня / Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, А. Н. Григорова // Материалы первого международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». - М., 2007. - С. 103-104.

Мингалева Н. В. Опыт изучения комплексного лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний / Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, А. Н. Григорова // Материалы второй Российской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты». - Сочи, 2007. - С.148.

Анализ послеродовых гнойно-септических заболеваний в гинекологическом отделении краевого уровня / О. К. Федорович, Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, А. Н. Григорова. // Материалы 2 регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 260-261.

Анализ случаев ведения больных в стационаре с различной гинекологической патологией: материалы конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии» / Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, Е. В. Арутюнова, У. Н. Фрунзе, Н. И. Зазирняя // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 11. - С. 247- 253.

Исходы лечения больных с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями в зависимости от состояния при поступлении в Краевую клиническую больницу: материалы конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии» / О. К. Федорович, Т. В. Галдина, Н. В. Мингалева, А. Н. Григорова // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 11. - С.332 - 338.

Исходы лечения родильниц с осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний с учетом соблюдения этапности оказания медицинской помощи / О. К. Федорович, А. Н. Григорова, Т. В. Галдина, Н. В. Мингалева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №3-4 (№117-118) - С. 187-193.

Оптимизация этапности оказания квалифицированной медицинской помощи родильницам с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями в Краснодарском крае / О. К. Федорович, Т. В. Галдина, Е. Ю. Бороденко, А. Н. Григорова, О. В. Тарабанова // Материалы 5 Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 147-148.

Организация акушерско-гинекологической помощи родильницам с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями в Центральных районных больницах Краснодарского края / Т. В. Галдина, О. К. Федорович, А. Н. Григорова, О. В. Тарабанова. // Материалы 5 Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 321-322.

Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями: пат. 2453274 Рос. Федерация: МПК А61В 8/12, А61В 17/42, А61М 1/00, А61К 38/11, А61К 31/192, А61К 31/545, А61Р 15/04, А61Р 31/04, А61Р 29/00 / Федорович О. К., Галдина Т. В.; Заявитель и патентообладатель Куб. гос. мед. ун-т. - №2010142359; заявл. 15.10.2010; опубл. 20.06.2012, Бюл. № 17. - 12 с.

Галдина Т.В. Оценка эффективности разработанной тактики лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний / Т.В. Галдина, О.К. Федорович, Н.В. Мингалева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №1 (№136) - С. 64-69.