Криминальная агрессия комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством (клинический и судебно–психиатрический аспекты) - Автореферат

Актуальность исследования определяется неразработанностью судебно-психиатрической диагностической и экспертной оценки психических расстройств у комбатантов, совершивших агрессивные криминальные действия, отсутствием работ, изучающих предикторы агрессивного поведения с позиций системного анализа, необходимостью разрешения практических вопросов, связанных с предупреждением агрессивных правонарушений. Провести клинико-психопатологический анализ психических расстройств и установить их динамику у лиц, страдающих боевым ПТСР, совершивших агрессивные криминальные действия. Сформированное в ходе работы научное направление, разработанные концепции и новые методологические подходы к судебно-психиатрическому освидетельствованию комбатантов, совершивших противоправные действия против личности, могут быть использованы для разрешения таких практических вопросов как прогнозирование и предупреждение криминальной агрессии, построение адекватных лечебно-реабилитационных программ. На возникновение агрессивного криминального поведения комбатантов с боевым ПТСР влияет коморбидная органическая патология и сниженные показатели социального функционирования (ухудшение качества жизни, измененный семейный статус, нарушенная трудоспособность, и т.д.). Предварительный анализ позволил установить, что не только отсутствие достоверных различий по среднему возрасту к моменту призыва (18,2 года), в период прибытия в район боевых действий (подэкспертные 22,1 года, пациенты - 21,7 года), окончанию службы в «горячей точке» (подэкспертные 23,5 года, пациенты - 22,9 года), среднему возрасту получения боевой психической травмы (в основной группе составил 22,6 года, в группе сравнения 22,1 года), среднему возрасту в период обследования (подэкспертные - 27,4±6,1 года, пациенты - 27,0±5,6), средней продолжительности периода от получения БПТ до момента обследования (в группе подэкспертных 4,8 года, в группе пациентов 4,9 года), но и качественное сходство клинической картины ПТСР у ветеранов, что было обусловлено однотипным воздействием не только боевых стрессоров, но и климатических, бытовых, этнокультурных и др. условий.В клинической картине ПТСР у обследованных ветеранов локальных войн имелись помимо типичной для этой нозологии симптоматики и признаки коморбидной органической патологии, динамика которой завесила от показателей социального функционирования (качества жизни, семейный статус, трудоспособность). В результате сравнительного клинико-эпидемиологического изучения психического состояния комбатантов, совершавших и не совершавших общественно-опасные деяния агрессивного характера, выявлены клинические и параклинические предикторы, указывающие на повышенную вероятность криминальной агрессии у комбатантов, страдающих ПТСР. Изучена структура клинико-социальных признаков у комбатантов, страдающих ПТСР, выявлены наиболее информативные признаки, на базе которых проведено математическое моделирование для определения систем признаков, увеличивающих или уменьшающих риск криминальной агрессии у данного контингента. Характеризующие добоевую ситуацию: личные проблемы перед призывом, влияние неуставных отношений; в период боевых действий: непосредственное и внезапное воздействие боевых стрессоров, частые ситуации гибели сослуживцев, непосредственное участие в опознании погибших и их отправке, перенесенные сочетанные и множественные ранения и контузии; по возвращении из района боевых действий появление конфликтности и агрессивности; Выявленные при параклинических исследованиях комбатантов изменения на черепе, изменения на ЭЭГ (пароксизмальная активность, снижение порога судорожной готовности, дисфункция срединных структур, аномальная активность таламуса и ствола головного мозга), признаки гидроцефалии, мигрени и гипертензия указывали на высокую предикционную агрессивную способность.

1. В клинической картине ПТСР у обследованных ветеранов локальных войн имелись помимо типичной для этой нозологии симптоматики и признаки коморбидной органической патологии, динамика которой завесила от показателей социального функционирования (качества жизни, семейный статус, трудоспособность).

2. В результате сравнительного клинико-эпидемиологического изучения психического состояния комбатантов, совершавших и не совершавших общественно-опасные деяния агрессивного характера, выявлены клинические и параклинические предикторы, указывающие на повышенную вероятность криминальной агрессии у комбатантов, страдающих ПТСР.

3. Изучена структура клинико-социальных признаков у комбатантов, страдающих ПТСР, выявлены наиболее информативные признаки, на базе которых проведено математическое моделирование для определения систем признаков, увеличивающих или уменьшающих риск криминальной агрессии у данного контингента.

3.1. Среди признаков высокого риска совершения криминальных агрессивных действий выделены следующие: 3.1.1. Характеризующие преморбид комбатантов - наличие акцентуации характера, перенесенные черепно-мозговые травмы либо нейроифекции в детстве, а также низкая успеваемость при обучении, искаженный тип воспитания;

3.1.2. Характеризующие добоевую ситуацию: личные проблемы перед призывом, влияние неуставных отношений; в период боевых действий: непосредственное и внезапное воздействие боевых стрессоров, частые ситуации гибели сослуживцев, непосредственное участие в опознании погибших и их отправке, перенесенные сочетанные и множественные ранения и контузии; по возвращении из района боевых действий появление конфликтности и агрессивности;

3.1.3. Такие социально-психологические показатели реадаптации комбатантов, такие как отсутствие ощущения субъективного благополучия, удовлетворенности условиями жизни, оппозиционно вызывающее поведение, подавление эмоций;

3.1.4. Клинические особенности ПТСР, характеризующиеся «погружением», диссомнией с ужасами, кошмарами, ониризмами, эквивалентами просоночных состояний, импульсивностью, эксплозивной симптоматикой;

3.1.5. Выявленные при параклинических исследованиях комбатантов изменения на черепе, изменения на ЭЭГ (пароксизмальная активность, снижение порога судорожной готовности, дисфункция срединных структур, аномальная активность таламуса и ствола головного мозга), признаки гидроцефалии, мигрени и гипертензия указывали на высокую предикционную агрессивную способность.

3.2. Среди признаков низкого риска совершения криминальных агрессивных действий выделены следующие: 3.2.1 Гармоничный склад характера, отсутствие раннего повреждения головного мозга, успешное освоение образовательной программы, адекватное семейное воспитание;

3.2.2. Постепенно формирующаяся боевая психическая травма, отсутствие минно-взрывных контузий, относительно сохранная социальная адаптация по возвращении из зоны локального военного конфликта;

3.2.3. Благоприятный социальный статус, поиск поддержки, аффилиативные тенденции, демонстративные формы поведения;

3.2.4. Превалирование импрессивных эмоций, ангедонии, астеническая симптоматика.

4. Специфические особенности феноменологического оформления и характер изменения сознания в период совершения агрессивных криминальных действий позволил разделить обследованных комбатантов на пять основных групп. Первые три группы объединены наличием транзиторных психотических расстройств, две другие не имели признаков психоза.

4.1. Состояния с сумеречным помрачением сознания, при которых пусковым механизмом явился интоксикационный фактор, как правило, алкогольное опьянение (по типу патологического просоночного состояния, патологического опьянения, сумеречного состояние сознания вне рамок психической болезни), выявлены в 9,2% случаев.

4.2. Сумеречные состояния, основным пусковым механизмом которых являлись психические травмы (по типу патологического аффекта, реакции короткого замыкания), развивались у 3,7% подэкспертных.

4.3. Психотические состояния с бредовым изменением сознания, развившиеся в результате воздействия сочетанных экзогенных факторов (психогенных, интоксикационных), в виде острых параноидных состояний фиксировались в 10,9% наблюдений.

4.4. Облигатная и факультативная симптоматика ПТСР оказывала существенное влияние на криминальную агрессию, что ограничивало способность подэкспертного в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (31,1%).

4.5. Облигатная симптоматика ПТСР не оказывала влияния на криминальную агрессию в момент инкриминируемых деяний и не ограничивала способность комбатантов в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить (45,1%).

5. Полученные данные имеют теоретическое и практическое значение при использовании в военной медицине, судебно-психиатрической практике а также способствуя дальнейшей разработке и совершенствованию медико-социальных мер профилактики боевого ПТСР на этапах отбора военнослужащих для службы в «горячих точках», в разные периоды службы и при формировании комплексных дифференцированных подходов (с участием специалистов разных специальностей) к профилактике криминализации личности заболевших, совершению ими агрессивных ООД.

6. Клинико-математический анализ позволил создать модели сочетаний клинических и социальных признаков, дающие возможность с высокой точностью определять риск формирования агрессивного криминального поведения у комбатантов, страдающих ПТСР, т.н. «детектор агрессии».

1. Фастовцов Г.А. Стрессогенные психические расстройства у раненых // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии: Учебн. пособие. - СПБ., 1995. - С. 79-82. (Соавт.: Снедков Е.В., Литвинцев С.В.)

2. Фастовцов Г.А. Значение психического фактора в патогенезе и клинике боевой хирургической травмы // Военно-Медицинский журнал №. 4., т. CCCXVII., 1996. - С. 18-21. (Соавт.: Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В.)

3. Фастовцов Г.А. О психическом здоровье больных хирургического профиля с боевыми ранениями // Вестник хирургии им. И.И.Грекова, т.155., № 5., 1996. - С. 59-61. (Соавт.: Нечипоренко В.В., Зубарев П.Н., Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Лыткин В.М.)

4. Фастовцов Г.А. Проблема нозологической самостоятельности посттравматических расстройств. // Медицина катастроф - № 1 (17), М., 1997. - С. 102-107. (Соавт.: Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Белинский А.В.)

5. Фастовцов Г.А. Применение категории ограниченной вменяемости в случае посттравматического стрессового расстройства // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 39 - М., 2001. - С. 124-135.

6. Фастовцов Г.А. Острый транзиторный психогенный психоз на фоне посттравматического стрессового расстройства // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 40 - М., 2002. - С.180-189.

7. Фастовцов Г.А. Транзиторные психотические состояния у комбатантов страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект) // Российский психиатрический журнал. - 2003. - № 3., С. 38-42. (Соавт.: Дмитриева Т.Б., Василевский В.Г.)

8. Фастовцов Г.А. Методическое пособие по назначению и проведению судебных комплексных психолого-психиатрических экспертиз в Вооруженных силах Российской Федерации / Утверждено нач. ГВМУ МО РФ - НМС ВС РФ, согласовано с ГВП. - М., 2003. - 36 с. (Соавт.: Колкутин В.В., Шамрей В.К., Дмитриев Е.Г.)

9. Фастовцов Г.А. Исключительное состояние по типу патологического просоночного, возникшее на фоне посттравматического стрессового расстройства // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 41 - М., 2003. - С. 194-203.

10. Фастовцов Г.А. Патологическое опьянение на фоне посттравматического стрессового расстройства // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 41 - М., 2003. - С. 166-171. (Соавт.: Василевский В.Г., Бакалейник М.М.)

11. Фастовцов Г.А. Монография: Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. - М.: Изд-во «Юрлитинформ», 2004. - 248 с. (Соавт.: Колкутин В.В., Соседко Ю.И.)

12. Фастовцов Г.А. Применение правовой категории ограниченной вменяемости в отношении лиц с боевым ПТСР, совершивших агрессивные противоправные действия // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сборник № 42 - М., 2004. - С.227-234. (Соавт.: Василевский В.Г., Бакалейник М.М.)

13. Фастовцов Г.А. Особенности стресс-провоцированного суицидального поведения военнослужащих // Военно-Медицинский журнал № 6, т. CCCXXV, 2004. - С. 36-41. (Соавт.: Резник А.М.)

14. Фастовцов Г.А. Стрессовое расстройство комбатантов как вариант ПТСР // Психическое здоровье и безопасность общества. Научные материалы первого национального конгресса по социальной психиатрии. - М., 2004. - С. 122-123. (Соавт.: Василевский В.Г.)

15. Фастовцов Г.А. Экспертная оценка посттравматических стрессовых расстройств // Совершенствование судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования ВС РФ: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 60-летию образования суд.-мед. экспертизы ВС РФ. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. - С. 281-284.

16. Фастовцов Г.А. Стресс-провоцированное суицидальное поведение у военнослужащих: Учебно-методическое пособие ГИУВ МО РФ - М., 2004. - 50 с. (Соавт.: Тихоненко В.А., Резник А.М.)

17. Фастовцов Г.А. Формирование взглядов на проблему боевого посттравматического стрессового расстройства // Российский психиатрический журнал. - 2005. - № 2., С. 7-10. (Соавт.: Василевский В.Г.)

18. Фастовцов Г.А. Глава: История вопроса и клинико-психопатологические особенности ПТСР у комбатантов // Посттравматическое стрессовое расстройство / Под редакцией академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2005 - С. 32-53. (Соавт.: Василевский В.Г.)

19. Фастовцов Г.А. Глава: Судебно-психиатрическая оценка ПТСР у комбатантов в уголовном процессе // Посттравматическое стрессовое расстройство / Под редакцией академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2005 - С. 54-80. (Соавт.: Василевский В.Г., Бакалейник М.М., Савина О.Ф.)

20. Фастовцов Г.А. Глава: Клинико-психологические особенности агрессивного поведения комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством // Агрессия и психические расстройства. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. Т. 1. М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского», 2006. - С. 263 - 280. (Соавт.: Василевский В.Г., Савина О.Ф., Бакалейник М.М.)

21. Фастовцов Г.А. Глава: Клиническое своеобразие патологического развития личности у комбатантов // Судебная психиатрия. Расстройства личности / Под редакцией академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М.: ФГУ ГНЦ ССП Росздрава, 2006. - Вып. 3. - С. 195 - 210. (Соавт.: Василевский В.Г.)

22. Фастовцов Г.А. Феномен флешбэк, как фактор риска деструктивного поведения лиц с боевым посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) // Социальные преобразования и психическое здоровье. Научные материалы второго национального конгресса по социальной психиатрии. - М., 2006. - С. 98. (Соавт.: Василевский В.Г.)

23. Фастовцов Г.А. Комбатантная акцентуация как предрасполагающий фактор аутоагрессивных тенденций // Практика судебно-психиатрической экспертизы: Сборник № 45 / Под редакцией академика РАМН Т.Б.Дмитриевой. - М.: ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2007. - С. 365 - 373.

Размещено на .ru