Корригируемые и не корригируемые факторы неблагоприятного течения и отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа - Автореферат
Выявление структуры факторов формирования неблагоприятного течения и исходов (ближайших и отдаленных) у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа. Оценка потенциала агрессивного метаболического контроля в остром периоде инфаркта миокарда.
При низкой оригинальности работы "Корригируемые и не корригируемые факторы неблагоприятного течения и отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Несмотря на улучшение лечения ИМ за последние годы, применение высокотехнологичных вмешательств с проведением ранней реваскуляризации миокарда и улучшение краткосрочного прогноза при ИМ, в том числе и у больных с СД [Cubbon R.M., 2007], отдаленный прогноз у последних остается хуже [The BARI Investigators, 1997; Cubbon R.M., 2007; Norhammar С учетом влияния дисгликемий на течение и исходы ИМ при СД, отсутствие значительного улучшения отдаленного прогноза на фоне адекватного современного лечения ИМ, включающего интервенционные вмешательства, один из путей решения проблемы может быть реализован в плоскости оптимального гликемического контроля, что особенно важно в остром периоде ИМ. Проанализировать частоту и факторы, определяющие внутрибольничную смертность у больных ИМ при наличии и отсутствии СД, оценить причины смертельных исходов в остром и подостром периодах, обуславливающие их механизмы в зависимости от наличия и отсутствия СД. Провести сравнительный анализ влияния компенсации углеводного обмена по величине HBA1c на развитие аритмий в течение стационарного этапа лечения у больных ИМ и СД, провести сравнительные параллели с больными СД без очаговых изменений в миокарде. Выявлена существенная роль гипергликемий в развитии фатальных исходов ИМ, преимущественно в остром периоде, в основном по причине кардиогенного шока и аритмий, а также гипогликемий как фактора риска не-фатальных осложнений острого периода ИМ, чаще в виде аритмий.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, из них 13- в российских журналах, включенных в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ, 5 работ опубликованы в зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 305 страницах, иллюстрирована 58 таблицами, 56 рисунками, графиками. Библиография включает 530 источников, 67 отечественных и 463 зарубежных. миокард инфаркт диабет сахарный
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 789 больных с острым ИМ как с наличием (268 чел), так и с отсутствием (521 чел.) СД, а также 212 больных кардиологического профиля без ИМ, в том числе в анамнезе, из них 114 чел. с СД, 98-без СД.
Таким образом, в исследование был включен 1001 пациент кардиологического профиля, из них 382 чел. с СД (основная группа), 619-без СД (контроль). Все больные с ИМ находились в остром периоде на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) МЛПУ ГКБ №5 г. Нижнего Новгорода с 2000 по 2007 г. с последующим долечиванием в кардиологических отделениях, больные без ИМ проходили стационарное лечение в кардиологических отделениях.
Диагноз СД устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Комитета экспертов ВОЗ (1999).
ИМ диагностировался на основании диагностической триады -характерной клинической картины, ЭКГ - данных, определения в крови маркеров некроза миокарда [European Society of Cardiology and American College of Cardiology, 2000].
При изучении особенностей течения ИМ при СД проводился сравнительный анализ двух групп-I-ИМ и СД (основная, 268 чел.) и II-контрольная (521 чел.)- больные ИМ без СД.
Распространенность СД среди больных ИМ исследовалась на материале 555 пациентов, прошедших лечение в ОРИТ МЛПУ ГКБ №5 в течение 2000 года.
С целью изучения выживаемости больных ИМ и возможного влияния на нее СД проведено обсервационное обследование в течение 7 лет когорты дожития, включившей 435 больных ИМ, среди которых 14,9 % имели СД. Учитываемым исходом считалась смерть от любых причин.
30 больных с СД в остром периоде ИМ (основная группа) подверглись инсулинотерапии в виде внутривенной инфузии в течение не менее 24 часов с целью достижения нормогликемии и поддержания уровня глюкозы крови в пределах 5,0-7,5 ммоль/л, при этом последующее течение ИМ сравнивалось с таковым в группе контроля, включившей 40 больных ИМ с СД, получавших стандартную сахароснижающую терапию. При этом основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести ИМ. Изучались особенности течения ИМ в этих группах и выживаемость больных в течение 6 месяцев в сопоставлении с достигнутым в остром периоде ИМ уровнем гликемии на фоне различной сахароснижающей терапии.
С целью уточнения патогенетических механизмов аритмий у больных СД и их прогностического влияния дополнительно обследовано 212 больных кардиологического профиля (114 с СД -основная группа, 98-без, контроль) без ИМ. Поводом для госпитализации являлись обострение ИБС, ухудшение течения гипертонической болезни, декомпенсация сердечной недостаточности (СН), аритмии. При этом группы были сопоставимы по тяжести ИБС и СН. Обследование включало холтеровское мониторирование ЭКГ и регистрацию поздних потенциалов желудочков (ППЖ) с целью уточнения частоты, характера аритмий в зависимости от наличия или отсутствия СД, изучения патогенетических механизмов, связанных с состоянием углеводного обмена (уровнем HBA1c).
Проведено обсервационное исследование когорты дожития больных без ИМ, включившей 114 больных, из них 73 пациента с СД, 41- без СД. Длительность наблюдения составила 6 лет. Учитываемым исходом считалась смерть от любых причин.
Дизайн проведенного исследования, включившего больных ИМ, представлен на рисунке 1.
Рис. 1. Дизайн исследования
Клиническое обследование больных включало в себя: сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, биохимические анализы и инструментальные методы исследования.
Больные с инфарктом миокарда (ИМ) были разделены на 4 класса тяжести ИМ по рекомендациям Л.Ф. Николаевой, Д.М. Аронова (1988) для дифференцированных программ реабилитации, где при определении класса тяжести учитывались такие параметры, как обширность и глубина ИМ, степень недостаточности кровообращения, наличие осложнений острого периода ИМ и артериальной гипертензии (АГ).
Инфузия инсулина 30 больным с ИМ и СД проводилась с помощью инфузомата (Perfusor-FM) следующим образом: 50 ед. инсулина короткого действия (актрапид) добавлялись в 50 мл 0,9% раствора NACL. На фоне инфузии проводилось мониторирование гликемии каждый час с помощью глюкометра «ACCU-CHECK GO».
Инструментальные методы обследования включали регистрацию ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ (ЭКГ-МТ) больных без ИМ, эхокардиографию (ЭХОКГ) на аппарате «SIM-7000 plus» фирмы «Росбиомедика» (Россия). По стандартным методикам изучались следующие показатели: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечные систолический и диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР), размеры левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), фракция выброса (ФВ), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ). При этом выделялись 4 типа геометрии левого желудочка: I-концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), II-эксцентрическая ГЛЖ, III-концентрическое ремоделирование ЛЖ, IV-нормальная геометрия. С целью количественной оценки зон с нарушенной локальной сократимостью миокарда левого желудочка, которая проводилась при оценке эффекта внутривенной инфузии инсулина, рассчитывался индекс сократимости (ИС). Для этого сократимость каждого сегмента левого желудочка оценивалась в баллах по 4 балльной шкале: 1 балл-нормальная сократимость, 2 балла-гипокинезия, 3 балла-акинезия, 4 балла-дискинезия. ИС рассчитывался следующим образом: сумма баллов делилась на общее число исследованных сегментов.
Регистрация сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с анализом поздних потенциалов желудочков (ППЖ) проводилась у пациентов без ИМ с использованием дискового записывающего устройства Altair на компьютере «Burdic» (США) с пакетом прикладных программ для анализа ППЖ по методике M.B. Simpson.
Углеводный обмен оценивали путем исследования гликемического профиля, гликированного гемоглобина (HBA1c), глюкозурии. Уровень глюкозы капиллярной крови исследовался сразу после госпитализации больных ИМ и в последующем натощак, перед основными приемами пищи, а также в случаях нарушения самочувствия больных. Проводилось исследование липидограммы (уровень общего холестерина-ОХС, ХС-ЛПВП, триглицеридов-ТГ).
Для диагностики диабетической ретинопатии проводилась офтальмоскопия.
Выявление диабетической нефропатии основывалось на исследовании мочи на протеинурию и микроальбуминурию (МАУ). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета прикладных программ « Statistica 6.0» («STATSOFT Inc.», USA). Данные представлены в виде Mean±SD, где Mean-среднее значение показателя, SD-стандартное отклонение. При описании данных, распределение которых отличалось от гауссового, рассчитывались медиана (Ме) и квартили. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин использовался ранговый анализ вариаций Краскела-Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического метода Манна-Уитни, критерия Вилкоксона. При расчете коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. При исследовании влияния компенсации метаболизма при СД на тяжесть течения ИМ использовался кластерный анализ. Для оценки значимости различия долей применялись критерии Фишера и ?2 по Пирсону. Анализ выживаемости больных проводился методом Каплана-Майера. Для показателей выживаемости в скобках указан 95% доверительный интервал (ДИ). При исследовании влияния одного фактора на выживаемость использовался критерий Гехана-Вилкоксона, при многофакторном анализе выживаемости использовалась регрессионная модель Кокса. Выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Распространенность СД среди больных, экстренно госпитализированных в ОРИТ по поводу ИМ в течение года, составила 18,5% (102 чел. из 555). В группе больных с СД и ИМ преобладали женщины (58,3%, 59 чел.), в то время как среди пациентов без СД -мужчины (53,6%, 243 чел.). Средний возраст пациентов при наличии и отсутствии СД составил соответственно 69,9±8,7 и 67,4±7,1 лет. Таким образом, пациенты с СД были несколько старше с преобладанием женщин в группе, что в целом является характерным для субпопуляции этих больных. Из 269 женщин СД имел место у 59 человек, из 286 мужчин -у 43. Следовательно, распространенность СД среди больных ИМ женщин и мужчин составила соответственно 21,9 и 15,0%.
Инфаркт миокарда при сахарном диабете-особенности острого периода
Результаты сравнительного анализа течения острого периода ИМ в зависимости от наличия (основная, I группа больных) и отсутствия СД (контрольная, II группа ) представлены в таблице 1.
Таблица1.
Характеристика ИМ у больных с СД (I группа) и без СД (II группа), %
Среди прочих, более редких осложнений ИМ, встречались такие, как тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА)-5,2% в I группе и 0,96% во II, р=0,014, перикардит в рамках синдрома Дресслера-1,1% и 0,7%, фатальные осложнения в виде наружных разрывов миокарда-1,96% и 0,8%; только во II группе у 1 больного в остром периоде ИМ наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение, у 1-острая почечная недостаточность на фоне кардиогенного шока.
Анализ клинического течения ИМ показал большую тяжесть при СД, что согласуется с литературными данными. Эти больные отличались большей частотой повторных ИМ, протекающих с осложнениями острого периода в виде кардиогенного шока, аритмий сердца, ОСН, тромбоэмболических осложнений, тенденцией к большей частоте разрывов миокарда. Больные СД характеризовались более тяжелой острой сердечной недостаточностью по классификации Killip (р=0,001), максимальными классами тяжести ИМ по критериям Николаевой Л.Ф. и Аронова Д.М. (р=0,002) (таблица 1).
Характерной особенностью больных СД был более старший возраст-69,9 (45,1-78,7) и 63,4 (44,9-69,9) лет и преобладание женщин-66,0 и 41,7%, р=0,04. Анализ показал, что пожилой (>65 лет) возраст неблагоприятно сказывался на течении ИМ как при наличии, так и при отсутствии СД, коррелируя в обеих группах с 4 классом тяжести ИМ (р<0,05). Выявлено также неблагоприятное влияние женского пола в основной группе пациентов в виде большей частоты таких осложнений, как аневризма левого желудочка (26,7 и 13,9%, р=0,02), острая левожелудочковая недостаточность (25,4 и 11,1%, р=0,01), выраженное снижение ФВ (р=0,04).
Для исключения влияния на тяжесть ИМ пола и возраста больных и оценки значения собственно СД на течение острого периода ИМ в двух группах больных были выделены подгруппы, сопоставимые по возрасту и полу-110 пациентов с СД -подгруппа I А и 105-без СД -подгруппа II А. Сравнительная характеристика сформированных подгрупп больных представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Характеристика ИМ в подгруппах больных с СД (I А) и без СД (II А), %.
Показатель Подгруппа I A n=110 Подгруппа II A n=105 р
Исключение влияния на течение ИМ таких факторов, как пол и возраст больных, не нарушило выявленных особенностей ИМ при СД в виде его большей тяжести (таблица 2). В то же время в скорригированных подгруппах больных мы не выявили достоверной разницы в частоте АГ (р>0,05), что исключало возможную разницу в силе негативного влияния этого фактора в подгруппах.
Сравнение показателей эхокардиографии в скорригированных подгруппах подтвердило более выраженную миокардиальную патологию при СД. Статистически значимые различия приведены в таблице 3.
Таблица 3.
Средние показатели эхокардиографии у больных ИМ I A и II A подгрупп
Больные СД отличались увеличением размеров левого предсердия (ЛП), ТМЖП, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), снижением фракции выброса (ФВ); при СД выявлялась большая частота митральной регургитации I-II степени-37,3% и 23,4%, р=0,04.
Сравнение метаболических показателей в «выровненных» подгруппах больных ИМ показало следующее (таблица 4).
Таблица 4.
Показатели метаболизма у больных ИМ с наличием (подгруппа I A) и отсутствием (подгруппа II А) СД
Показатель ПОДГРУППАІ А ПОДГРУППАІІ А р
1. Гликемия при госпитализации в ОРИТ (ммоль /л) 9,5 (7,4-11,1) 5,4 (3,9-5,6) 0,01
Обращали внимание выраженные метаболические нарушения в основной группе, и в первую очередь показатели гликемии, зарегистрированные при госпитализации в стационар. Исследование показывает связь тяжести течения ИМ и уровня гипергликемии. Так, среди больных СД с гликемией ?8,0 ммоль/л чаще диагностировался Q ИМ-57,1 и 27,3%, р=0,001 и максимальный, 4 класс тяжести ИМ-63,3 и 31,8%, р=0,002, а также осложнение в виде кардиогенного шока-26,5 и 9,0%, р=0,03.
Корреляционный анализ подтверждает связь гипергликемии с некоторыми особенностями течения ИМ при СД, характеризующими его тяжесть: наличием Q ИМ (r=0,3, p=0,02), 4 классом тяжести ИМ (r=0,4, p=0,03), наличием аритмий острого периода (r=0,6, р=0,02), а также развитием фатального ИМ (r=0,42, p=0,04) в основном вследствие кардиогенного шока. Показатели гликемии ?5,5 ммоль/л в остром периоде также были связаны с тяжелым течением ИМ. Так, выявлялась обратная корреляция с максимальным классом тяжести ИМ (r=-0,4, p=0,02), аритмиями (r=-0,5, p=0,011).
СД, как показал анализ, безусловно, отягощает течение острого периода ИМ. Выявлена связь тяжести течения острого периода с углеводными нарушениями, и прежде всего с выраженной гипергликемий, которая ассоциировалась не только с развитием крупноочагового ИМ, но и с развитием осложненного течения ИМ. Относительно пониженные (?5,5 ммоль/л) цифры гликемии также не сопровождались благоприятным течением острого периода, ассоциируясь с максимальным классом тяжести ИМ (r=-0,4, p=0,02), осложнениями в виде аритмий. (r=-0,5, p=0,011).
Фатальный инфаркт миокарда
Частота и причины фатального (повлекшего смерть пациента в остром или подостром периоде) ИМ детально изучены в группе больных из 555 пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ в 2000 г., среди которых СД имел место у 18,5% (102 чел.).
Смертельный исход ИМ в течение госпитализации имел место у 59 чел. (10,6%), при этом 28 пациентов (47,5%) страдали СД, из них 19 женщин и 9 мужчин. 25 (89,3%) больных СД умерли в остром, 3-в подостром периоде ИМ, вне СД из 31 умершего больного (18 мужчин и 13 женщин) 29 умерло (93,5%) в остром, 2-в подостром периоде. Частота смертельных исходов в ходе стационарного лечения по поводу ИМ составила, таким образом, в основной группе (с СД) больных 27,5%, в контрольной-6,8%, р=0,04, при этом среди больных СД преобладали женщины. В большинстве случаев смертельные исходы имели место в течение первых 5 дней лечения в стационаре, во время пребывания в ОРИТ-54 чел. (91,5% от всех умерших больных), 5 пациентов погибло в подостром периоде. Структура причин фатальных исходов представлена на рис.2.
Рис.2. Частота и характер фатальных осложнений у больных ИМ
При значительно большей частоте смертельных исходов на стационарном этапе лечения у больных ИМ при наличии СД структура причин фатальных ИМ была идентичной в основной и контрольной группах больных. Так, в качестве основной причины смерти явилось развитие кардиогенного шока (60% при СД и 55,1% без СД), следующая по частоте причина -аритмии сердца (24,0 и 24,1); более редкими причинами были ТЭЛА и разрывы ЛЖ, встречающиеся с одинаковой частотой при наличии и отсутствии СД-8,0 и 10,3%.
Факторами, определившими неблагоприятный исход ИМ в общей когорте (с СД и без), явились пожилой (более 70 лет) возраст, наличие СД (р<0,001), длительный (?5 лет) коронарный анамнез, тяжелое течение Q - ИМ. Среди показателей ЭХОКГ с неблагоприятным исходом ИМ ассоциировались дилатация ЛП (r=0,4, p=0,002), сниженная фракция выброса (ФВ<45%) (r=-0,55, p=0,002), ТМЖП (r=0,39, p=0,03), В этой группе выявлены также выраженные метаболические расстройства, в первую очередь углеводные в виде гипрегликемии при госпитализации в стационар (рис. 3).
Рис.3. Показатели гликемии при госпитализации у больных с фатальным и нефатальным ИМ (р=0,03)
В основной (с СД) группе больных в качестве факторов, ассоциированных с фатальными исходами ИМ, выявлены больший возраст больных-74,8±9,5 и 67,7±9,3, р=0,033, длительный коронарный анамнез-13,8±8,9 и 6,4±5,6, р=0,04, значимо большая частота диабетической нефропатии (ДН) 82,6 и 34,5%, р=0,02 при большей длительности анамнеза СД и значительная гипергликемия при госпитализации-9,6±3,4 и 7,1±2,6 моль/л, р=0,045.
С учетом того, что основной (52,5% случаев) причиной смерти больных в остром периоде ИМ был кардиогенный шок, в 100% случаев фатальное осложнение, проведен анализ особенностей патологии у погибших больных. Установлено, что прогностически значимыми неблагоприятными факторами являлись, помимо возраста больных- 73,3±8,7 и 67,6±7,9 лет, р=0,02 и большей длительности коронарного анамнеза (р=0,01), диабет-ассоциированные. В качестве последних нами выявлены большая частота ДН (р=0,02) на фоне несколько большей давности СД, более частая инсулинотерапия -26,7 и 5,7%, р=0,03, проводимая накануне госпитализации, а также выраженная гипергликемия, зарегистрированная во время госпитализации в ОРИТ -10,3±3,7 и 8,8±2,9, р=0,03.
Развитие аритмий острого периода ИМ, достоверно чаще выявляемых среди больных СД-46,1%, без СД-34,2%, р=0,02, было связано с тяжестью коронарной и миокардиальной патологии в основной группе больных, о чем свидетельствовала большая длительность анамнеза ИБС (р=0,033), частые рецидивы ранней постинфарктной стенокардии (р=0,02), а также изменения функционального состояния левых камер сердца по данным ЭХОКГ в виде значимого снижения ФВ и гипертрофии МЖП (р<0,05). Выявлена связь аритмий с показателями углеводного обмена у больных СД; наблюдалась прямая корреляция с повышенной (?8,0ммоль/л), r=0,6, p=0,02 и обратная- с пониженной (?5,5 ммоль/л) гликемией, выявленной во время госпитализации в стационар, r=-0,4, p=0,04.
Фатальные аритмии возникали у больных СД значительно чаще, чем у пациентов без СД-6,7 и 1,8%, р=0,01. Особенностями погибших больных с СД являлись более старший возраст (р=0,04), несколько большая давность СД, а также значительная разница в частоте ДН-100% и 64%, р=0,046 и выраженная гипергликемия при госпитализации-11,0±3,1 и 7,9 ±2,8 ммоль/л, р=0,03.
СД, таким образом, утяжеляет течение острого периода ИМ, увеличивает число осложнений, в том числе фатальных, в основном вследствие кардиогенного шока и аритмий, факторами риска которых являются, помимо пожилого возраста, большая длительность анамнеза ИБС, диабет-ассоциированные особенности-наличие ДН и дисгликемии при госпитализации, реализующие свои эффекты на фоне тяжелой миокардиальной патологии, что подтверждено эхокардиографически в виде сниженной фракции выброса.
СД и подострый период ИМ
Неблагоприятное влияние СД на течение ИМ прослеживалось и в подостром периоде. Эти больные отличались более высокими классами тяжести ИМ (р=0,01) вследствие большей частоты таких осложнений, как аритмии (43,8% и 30,9%, р=0,04), рецидивы острой левожелудочковой недостаточности -ОЛЖН- (22,9 и 7,4%, р=0,01), ранняя постинфарктная стенокардия (54,2 и 29,4%, р=0,03).
Среди факторов, утяжеляющих течение ИМ при СД, обращает внимание наличие диабетической нефропатии (ДН). Корреляционный анализ показал прямую связь ДН с классом тяжести ИМ при СД (r=0,4, p=0,004). ДН не выявлялась у больных с 1 классом тяжести ИМ, при 2 классе не превышала стадии микроальбуминурии, а при 3 и 4 классах достигала протеинурической стадии. У 20% больных (все-4 класса) ДН протекала с явлениями хронической почечной недостаточности (ХПН) со средними показателями клубочковой фильтрации 35,1 (28,7-39,4) мл/мин., уровнем креатинина 0,111 (0,089-0,133) ммоль/л, мочевины-9,4 (7,7-11,2) ммоль/л. Частота ДН у больных основной группы при различных классах тяжести и составляла соответственно 0; 10,0; 18,8 и 35,4%, р=0,011 (рис. 4).
Рис.4. Частота диабетической нефропатии (%) у больных с различными классами тяжести ИМ (р=0,011)
Оценка состояния кровообращения, проведенная с использованием опросника ШОКС на 5-7 день стационарного лечения, в начале подострого периода, выявила более выраженную степень нарушения кровообращения при СД (рис.5).
Рис.5. Значение ШОКС у больных ИМ с СД и без
Частота классов СН при СД составила соответственно I-0, II-28,9, III-51,7, IV-19,4%, во II группе, без СД- 5,2, 51,8, 36,9 и 6,1 %, р=0,001, то есть при СД преобладали III-IV классы. У больных с СД показатели ШОКС коррелировали с рецидивами ОЛЖН (r=0,3, p=0,03), приступами стенокардии (r=0,3, p=0,033), а также с длительностью анамнеза СД (r=0,7, p=0,01), наличием «диабет-ассоциированных» осложнений -ДН-r=0,5, p=0,02, полинейропатией -r=0,4, p=0,04, показателями углеводного обмена-HBA1c (r=0,8, p=0,01), гликемией при госпитализации (r=0,5, p=0,02).
В группе контроля выявлена корреляция ШОКС с наличием АГ (r=0,4, p=0,01), а также с развитием аневризмы левого желудочка ( r=0,4, p=0,033). При сравнении средних показателей гликемии при госпитализации в группе больных СД в зависимости от данных ШОКС установлено, что при значениях ?8 баллов отмечается более выраженная гипергликемия-8,8 ±2,1 и 6,1±1,9 моль/л, р=0,03.
Таким образом, большая тяжесть нарушения кровообращения при ИМ у больных СД в начале подострого периода ИМ была связана не только с выраженностью коронарной и миокардиальной недостаточности, о чем говорят более частые рецидивы ангинозных болей, высокий класс сердечной недостаточности в остром периоде по Killip, подтвержденная эхокардиографически тяжелая миокардиальная дисфункция, но и с показателями углеводного обмена-гипергликемией при госпитализации, гликированным гемоглобином-HBA1c.
Повторное исследование, проведенное на 21-й день стационарного лечения с использованием ШОКС и теста 6-минутной ходьбы, подтвердило более тяжелые нарушения при СД. Сравнение больных СД в зависимости от функциональных классов хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН)-I-II (подгруппа А) и III-IV (подгруппа Б)- выявило, что далеко зашедшая СН ассоциируется с диабетическими осложнениями, более частым назначением инсулина, гипергликемией при госпитализации, выраженными нарушениями функционально состояния миокарда (таблица 5).
Таблица 5.
Подгруппы больных СД и ИМ в подостром периоде ИМ в зависимости от ФК СН
Показатель Подгруппа А (I-II ФК ХСН) Подгруппа Б (III-IV ФК ХСН) p
Подострый период ИМ характеризовался у больных СД большей частотой рецидивов ОЛЖН-21,2 и 7,3%, р=0,03, при этом наблюдалась корреляция этого осложнения с другими (аневризмой ЛЖ, r=0,3, p=0,004, аритмиями, r=0,4, p=0,01), ФВ (r=-0,4, p=0,01), а также с гипергликемией при госпитализации (r=0,5, p=0,03). Внутригрупповое сравнение больных СД с рецидивами ОЛЖН (группа А) и без (группа Б) показало, что особенностями в группе А являлся более старший возраст-69,6±7,7 и 61,3±5,1 лет, р=0,04, большая длительность анамнеза СД-10,9±5,3 и 6,4 ±4,6 лет, р=0,03. Значимость частоты различий касалась осложнений -аневризмы ЛЖ, аритмий (р<0,05), а также ДН (р<0,05). Привлекали внимание более высокие показатели гликемии в группе А- -9,3 (8,5-10,1) и 7,2 (6,8-8,1) ммоль/л, р=0,03.
Гипергликемия у больных СД с ИМ, таким образом, неблагоприятно отражается на течении не только острого, но и подострого периодов ИМ. Одним из проявлений более тяжелого течения в подостром периоде явилось нарушение сократительной функции ЛЖ (ФВ). Прослежена четкая связь гипергликемии с более высоким функциональным классом ХСН, определенным с помощью ШОКС и теста 6-минутной ходьбы в подостром периоде, а также с рецидивами ОЛЖН.
Исследование состояния углеводного обмена по данным гликозилированного гемоглобина (HBA1c) показало, что ни у одного больного не было идеальной компенсации СД с уровнем HBA1c?6,5%, у большинства (70,6%) больных СД он превышал 7,0%, в среднем составляя в основной группе 8,4 (7,8-8,9)%. С целью уточнения влияния уровня компенсации СД на течение и исходы ИМ была проведена кластеризация больных основной группы на основе следующих переменных: HBA1c (выделены три его градации: 8,5)%, класс тяжести ИМ, функциональный класс недостаточности кровообращения (ФКНК), наличие осложнений острого и подострого периодов ИМ и исходов заболевания, определяемых по факту смерти через 18 месяцев наблюдения. В результате выделены 3 кластера больных СД (таблица 6).
Таблица 6.
Результаты кластерного анализа в группе больных ИМ и СД
Показатель Кластер1 (n=19) Кластер2 (n=17) Кластер3 (n=26) р
К первому, «благополучному» с точки зрения компенсации СД, кластеру относились больные с минимальными показателями HBA1c, в то время как больные третьего кластера характеризовались тяжелой декомпенсацией СД. Второй кластер больных занимал промежуточное положение. Анализ показал у этих больных наиболее благоприятное течение ИМ.
Относительно пониженные цифры HBA1c характеризовались практически такой же тяжестью течения ИМ, как и выраженная декомпенсация СД (кластер 3). Эти больные, как и лица с высокими цифрами HBA1C, отличались от больных 2 кластера статистически значимой и практически идентичной частотой осложненного течения ИМ, у них наблюдались выраженные явления застойной сердечной недостаточности (высокий функциональной класс по классификации NYHA). Больные 1 кластера были несколько старше, давность СД была минимальной во 2 кластере Наиболее оптимальные показатели ЭХОКГ (ФВ, ТМЖП), минимальная частота Q -ИМ, а также (статистически не значимо) ДН наблюдались во 2 кластере больных (таблица 6).
Анализ частоты и характера осложнений ИМ в кластерах позволил выявить следующее. Нарушения ритма сердца (в кластерах соответственно 84,2, 17,6 и 57,7%, р=0,012), а также острая левожелудочковая недостаточность (42,1, 17,5 и 53,8%, р=0,033) статистически значимо реже наблюдались во 2 кластере больных (рис. 6,7).
Рис.6. Частота аритмий в кластерах больных СД, р=0,012 Рис.7. Частота ОЛЖН в кластерах больных СД, р=0,033
Среднесуточные показатели гликемии составили в кластерах соответственно 5,9(4,9-6,1), 9,6 (8,7-10,1) и 11,6 (10,4-12,3) моль/л, р=0,04, что не исключает возможных гипогликемий, риск которых у больных пожилого возраста (73,7% больных 1 кластера старше 70 лет) с относительно пониженными показателями гликемии на фоне тяжелой кардиальной патологии, особенно в сочетании с вынужденной полипрагмазией, повышен [Miller С.D., Lawrence S.P. et al., 2001]. Таким образом, не выявлено благоприятного влияния строгой компенсации углеводного обмена по данным HBA1c на течение ИМ, и наиболее «легкое» течение ИМ при СД наблюдалось во 2 кластере, с уровнем HBA1c в пределах 7,0-8,5%.
Семилетняя выживаемость больных ИМ при наличии и отсутствии СД
Анализ семилетней выживаемости больных после перенесенного ИМ позволил выявить некоторые особенности при наличии СД.
Кумулятивная выживаемость когорты больных с ИМ составила 0,28 (0,26; 0,33), 95%-доверительный интервал (ДИ). Наличие СД существенно влияло на отдаленный прогноз. Из 65 больных основной группы в течение семи лет умерло 57 чел. (87,7%), из них 19 (33,3%) мужчин и 38 (66,7%) женщин, в группе контроля из 370 больных -237 чел. (64,1%), из которых 141 (59,5%) мужчин и 96 (40,5%) женщина. Кумулятивная выживаемость больных с СД составила 0,12 (0,07; 0,19), без СД-0,36 (0,029; 0,40), р=0,001 (рис.8).
Рис.8. Кумулятивная семилетняя выживаемость больных ИМ с наличием и отсутствием СД
Среди прогностически значимых факторов, влияющих на выживаемость, обращают внимание дисгликемии острого периода ИМ, как гипер- (рис.9), так и гипогликемии (рис.10) при госпитализации в стационар.
Рис.9. Выживаемость Рис.10. 7-летняя выживаемость больных СД и ИМ с гликемией при при ИМ и СД с гликемией при госпитализации ?8,0 ммоль/л (группа 1) и госпитализации ?5,5 (группа1) 5,5 ммоль/л (группа 2).
Многофакторный анализ показал, что в основной (с СД) группе больных, как и в общей когорте, на выживаемость влиял пожилой (>65 лет) возраст больных (р=0,03, ОР=2,05), наличие диабетической нефропатии (р=0,01, ОР=2,13), а также дисгликемии острого периода ИМ-гипер- (р=0,001, ОР=2,36) и гипогликемии (р=0,03, ОР=2,01). Согласно критерию Гехана-Вилкоксона, на выживаемость при СД и ИМ влияли также сниженная (<45%) ФВ, женский пол, повторный ИМ и аритмии (р<0,05).
Как при наличии, так и при отсутствии СД, основными причинами смертельных исходов в течение периода наблюдения после перенесенного ИМ явились сердечно-сосудистые, однако частота их была больше в основной (с СД) группе больных-71,4 и 55,2%.
Таким образом, анализ особенностей ИМ при СД четко продемонстрировал связь тяжести его течения с гемодинамическими факторами-состоянием систолической функции миокарда левого желудочка, а также метаболическими-гликемии при госпитализации, значительно ухудшающей функциональное состояние миокарда, что также существенно влияло на прогноз.
Поскольку аритмии сердца, являясь частым осложнением острого ИМ при СД, были ассоциированы с нарушениями углеводного обмена и представляли из себя прогностически неблагоприятный фактор, представилось целесообразным уточнить влияние метаболических факторов на ритм сердца у больных СД без ИМ, а также прогностическое значение аритмий у этих больных с уточнением других неблагоприятных факторов, влияющих на выживаемость.
Особенности аритмий сердца у больных СД без ИМ и факторы, влияющие на выживаемость
Холтеровское мониторирование ЭКГ, проведенное у больных без очаговых изменений миокарда, показало наличие аритмий у всех больных как основной (с СД), так и контрольной группы (без СД). Выявленные аритмии представлены в таблице 7.
Таблица7.
Характер и частота аритмий (в%) у больных кардиологического профиля с СД и без СД
Вид аритмии Больные СД Больные без СД Р
1. Сочетание СЭ и ЖЭ низких градаций 34,7 47,1 0,043
Установлено, что прогностически значимые аритмии-аритмии высоких градаций по шкале B. Lown-Wloff - статистически значимо чаще наблюдались у больных с СД, в то время как аритмии низких градаций -у пациентов без СД, что свидетельствует о наличии дополнительных аритмогенных факторов при СД.
Дальнейший сравнительный анализ проводился в трех подгруппах: I - больные с хронической ФП и ПФП (34,7% больных СД и 21,6 % больных без СД), II - больные с ЖЭВГ и ее сочетанием с ФП и ПФП(21,2 и 10,8 % соответственно), III- больные с СЭ, единичной ЖЭ, пароксизмальной суправентрикулярной и синусовой тахикардией (44,1 и 67,6 % соответственно). Подгруппы не различались по тяжести функционального класса стабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии.
Сопоставление характера аритмий среди больных СД с разным уровнем HBA1спозволило выявить некоторые его особенности (таблица 8).
Таблица8.
Частота аритмий сердца (в %) у больных СД2 в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена
HBA1c, % Подгруппы
I II III p
< 7,0 56,4 9,1 24,2 0,04
7,0-8,5 10,9 32,9 64,9 0,046
>8,5 32,9 61,3 19,7 0,033
Установлено, что при относительно пониженных цифрах HBA1c (8,5 % сопровождалась увеличением числа ЖЭВГ.
Корреляционный анализ показал у больных c HBA1c<7,0% обратную взаимосвязь между минимальными показателями гликемии в день мониторирования ЭКГ и частотой суправентрикулярных аритмий (r=-0,45, p<0,02), что не исключает возможного аритмогенного эффекта гипогликемий. ЖЭВГ среди больных с выраженной декомпенсацией СД положительно коррелировали с уровнем HBA1c (r=0,918, p<0,03).
Таким образом, аритмии сердца у больных СД ассоциированы с состоянием углеводного обмена; имеется четкая, статистически значимая связь ЖЭВГ с повышенным (> 8,5 %) уровнем HBA1c, в то время как суправентрикулярные аритмии чаще возникают на фоне более низких (<7,0 %) показателей HBA1c, что в ряде случаев ассоциируется с риском гипогликемий. При промежуточном уровне HBA1c (7,0-8,5 %) аритмии в основном прогностически не значимы.
Прослеживалась связь аритмий сердца с геометрией левого желудочка по данным ЭХОКГ. Нормальная геометрия ЛЖ максимально часто выявлялась у больных с нетяжелыми, прогностически не значимыми аритмиями сердца (р=0,04) и отсутствовала в подгруппе больных с ЖЭВГ, в то же время эксцентрическая ГЛЖ статистически значимо чаще наблюдалась у этих больных (р=0,03).
Регистрация ППЖ, признанного метода стратификации риска прогностически опасных желудочковых аритмий [Чирейкин Л.В. и соавт., 1999] позволила выявить некоторые особенности у больных СД, среди которых значимо чаще встречались лица со следующими абсолютными значениями показателей сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ): продолжительность фильтрованного комплекса QRST >110 мс; продолжительность низкоамплитудных (менее 40 МКВ) сигналов в конце фильтрованного комплекса QRS - LAS 40>37 мс; среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS - RMS 40<23 МКВ. Данные значения использовались как пороговые для исследования поражения сердца на фоне СД при отсутствии инфаркта миокарда. По традиционным рекомендациям выход за пределы данного диапазона двух или трех критериев рассматривался как наличие ППЖ [Чирейкин Л.В. и соавт., 1999; Татарченко И.П. и соавт., 2002]. ППЖ чаще регистрировались среди больных СД с ЖЭВГ в сравнении с аналогичными больными с относительно благоприятными суправентрикулярными аритмиями, чаще по типу единичной суправентрикулярной экстрасистолии - соответственно 50,0 и 16,6 %, р=0,03. Взаимосвязь ЖЭВГ с ППЖ также подтверждалась наличием положительных корреляций между частотой желудочковых экстрасистол и отдельными показателями ППЖ; так, в основной группе больных она коррелировала со значениями QRST (r-0,460, p=0,028).
При оценке возможного влияния компенсации СД на проявление замедленной фрагментированной активности установлено, что частота ППЖ прогрессивно увеличивалась с усугублением декомпенсации (рис.13).
Рис.13.Частота регистрации ППЖ в зависимости от уровня HBA1c
Анализ возможных механизмов аритмий у больных СД позволяет считать значимым состояние углеводного обмена, влияние которого не однозначно и связано, с одной стороны, с выраженной декомпенсацией и увеличением HBA1c>8,5%, с другой-с относительно пониженными цифрами HBA1c, что формально соответствует состоянию компенсации СД, однако сопряжено с риском гипогликемий. Аритмогенный эффект дисметаболизма проявляется на фоне миокардиальной патологии, проявляющейся наибольшей частотой прогностически неблагопри
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
