Формы нейрогенных расстройств мочеиспускания, возникающие у больных с миелодисплазией, перенесших оперативное вмешательство при спинномозговой грыже. Факторы патогенеза дисфункции мочевого пузыря. Оценка гемодинамических нарушений. Выбор лечебной тактики.
При низкой оригинальности работы "Коррекция нарушений функции мочевого пузыря в консервативном и оперативном лечении детей с недержанием мочи при миелодисплазии", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Напротив, ряд научных работ, проведенных в последние годы, дает право считать, что низкая эффективность такого лечения у спинальных больных есть не его изначальный недостаток, а является следствием существенных пробелов в нашем понимании патогенеза "спинального" мочевого пузыря и неправильного выбора конкретных средств и схем их применения. Исследовать состояние системы микрогемоциркуляции, газовый состав крови в бассейне пузырных сосудов и ферментную активность лимфоцитов у детей с миелодисплазией для определения роли гипоксии в патогенезе "спинального" мочевого пузыря. Оценить эффективность воздействия вазоактивных и метаболических средств, энергии лазера низкой интенсивности, малоинвазивных хирургических методов в лечении расстройств мочеиспускания у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря спинального генеза. Доказана высокая эффективность разработанной лечебной программы, которая позволяет провести адекватную предоперационную подготовку к эндоскопическим и слинговым операциям на мочевом пузыре, а также уменьшить количество антирефлюксных вмешательств и исключить необходимость постоянного инструментального отведения мочи. Разработаны новые методы консервативной коррекции расстройств мочеиспускания при миелодисплазии у детей, используемые как в виде самостоятельного лечения, так и с целью подготовки к последующим оперативным вмешательствам, имеющим целью устранение недержания мочи.Успех лечения таких детей напрямую зависит от эффективной коррекции каждого из патологических механизмов, формирующих "спинальный" мочевой пузырь. Расстройства мочеиспускания при миелодисплазии клинически проявляются недержанием мочи, в основе которого лежат нарушения нормальных функциональных взаимоотношений детрузора и сфинктерного аппарата. Ангиологическую основу патогенеза дисфункции мочевого пузыря у больных миелодисплазией составляет недостаточность кровоснабжения нижних мочевых путей. Отсутствие эффективных способов восстановления нервных структур мочевого пузыря у детей с миелодисплазией можно компенсировать целенаправленной коррекцией ангиологических нарушений как на органном, так и на системном уровнях, а также стимуляцией энергопродуцирующей функции митохондрий. Для объективной оценки функционального состояния нижних мочевых путей при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря спинального генеза и выбора оптимальной тактики лечения, в диагностический комплекс необходимо включить квалиметрическую оценку, как самостоятельный метод или дополнение к аппаратным методам исследования уродинамики.
Вывод
1. У детей с миелодисплазией основными причинами тяжелых расстройств мочеиспускания являются дефект спинномозговой иннервации, нарушение кровообращения в мочевом пузыре и гипоксия нижних мочевых путей. Последняя обусловлена недостаточностью кровообращения на органном уровне, системным нарушением микрогемоциркуляции и общим угнетением энергетического метаболизма. Успех лечения таких детей напрямую зависит от эффективной коррекции каждого из патологических механизмов, формирующих "спинальный" мочевой пузырь.
2. Расстройства мочеиспускания при миелодисплазии клинически проявляются недержанием мочи, в основе которого лежат нарушения нормальных функциональных взаимоотношений детрузора и сфинктерного аппарата. Состояние детрузора в 60 % случаев характеризуется стойким повышением тонуса, в остальных - глубокой гипотонией, при этом у 45 % больных повреждение проводящих путей приводит к полной потере замыкательной способности сфинктеров. Характер уродинамических отклонений является ориентировочным критерием и не отражает в полной мере тяжесть состояния больных, поэтому клиническая оценка мочеиспускания квалиметрическим методом имеет приоритетное значение в общей диагностической схеме.
3. Ангиологическую основу патогенеза дисфункции мочевого пузыря у больных миелодисплазией составляет недостаточность кровоснабжения нижних мочевых путей. В 42 % наблюдений она обусловлена сниженным артериальным притоком, патологическим артериовенозным шунтированием и уменьшением напряжения кислорода в капиллярной крови. В остальных случаях состояние органного кровообращения характеризуется застойной гиперемией, снижением утилизации кислорода и недостаточной элиминацией углекислоты. Оба типа выявленных сосудистых нарушений ведут к гипоксии мочевого пузыря.
4. Особую роль в развитии расстройств мочеиспускания при спинальных пороках развития играют системные нарушения на уровне микроциркуляторного русла в виде микроангиоспазма или микроангиодилатации. Они сопровождаются снижением напряженности процессов аэробного окисления и гликолиза, признаком которого является низкий уровень активности "дыхательных" ферментов лимфоцитов крови. Эти факторы вносят существенный вклад в формирование гипоксии нижних мочевых путей, следствием которой является угнетение энергоемких функций сокращения и расслабления мочевого пузыря.
5. Отсутствие эффективных способов восстановления нервных структур мочевого пузыря у детей с миелодисплазией можно компенсировать целенаправленной коррекцией ангиологических нарушений как на органном, так и на системном уровнях, а также стимуляцией энергопродуцирующей функции митохондрий. Регуляция тонуса мускулатуры нижних мочевых путей с помощью медикаментозных и инструментальных методов должна выполняться дифференцированно с учетом особенностей уродинамики. Восстановление тонуса и сократительной способности детрузора при низкой замыкательной способности сфинктера у больных с миелодисплазией является показанием к проведению слинговой пластики задней уретры.
6. Улучшение адаптационной способности мочевого пузыря при миелодисплазии достигается посредством блокады м-холинорецепторов путем применения оксибутинина. Для стимуляции сократительной активности детрузора показано применение энергии низкоинтенсивного лазера. В обоих случаях необходимым условием комплексного лечения является периодическая катетеризация мочевого пузыря в индивидуальном режиме с целью декомпрессии мочевых путей. Восстановление пузырного рефлекса и адаптационной способности детрузора у больных с парадоксальной ишурией большого и малого объема является основным показанием к проведению эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
7. Коррекция циркуляторной недостаточности как на органном, так и на системном уровнях достигается с помощью вазоактивных препаратов (доксазозин и пикамилон). Использование доксазозина повышает эффективность мочеиспускания у детей не только за счет уменьшения уретрального сопротивления, но и вследствие существенного улучшения гемоперфузии мочевого пузыря. Положительное влияние доксазозина и пикамилона на систему микрогемоциркуляции, подтверждаемое данными микроморфометрии, в сочетании с активизацией окислительных процессов на фоне антиоксидантной терапии также способствует устранению гипоксии нижних мочевых путей.
8. Высокую эффективность разработанного комплекса методов лечения, в основе которого лежит коррекция гипоксии мочевых путей, подтверждает появление самостоятельного мочеиспускания и уменьшение тяжести недержания мочи у 72 % больных с миелодисплазией. При этом у 22 % детей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у которых осложнена пузырно-мочеточниковым рефлюксом, достигается его купирование без хирургического вмешательства.
Практические рекомендации: 1. Для объективной оценки функционального состояния нижних мочевых путей при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря спинального генеза и выбора оптимальной тактики лечения, в диагностический комплекс необходимо включить квалиметрическую оценку, как самостоятельный метод или дополнение к аппаратным методам исследования уродинамики.
2. Целесообразно осуществлять оценку точного объема в категории "до 50 мл" при нейрогенном спазме детрузора, что будет способствовать более объективному отражению динамики восстановления резервуарной функции мочевого пузыря (рис. 1).
Рисунок 1. Клинико-уродинамическая верификация недержания мочи при миелодисплазии
3. Учитывая роль нарушения кровообращения в формировании нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и хронической гипоксии его тканей, следует проводить исследование кровотока и микроциркуляции как исходно, так и на этапах лечения.
4. Для повышения эффективности лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания следует назначать препараты антиоксидантного действия (комплексы витаминов С, Е, коэнзим Q10, янтавит) под контролем реологических показателей и \ или уровня активности ферментов лимфоцитов периферической крови.
5. Для стимуляции функции мочевого пузыря при его гипотонии следует проводить лечение, включающее использование лазеров низкой интенсивности в сочетании с препаратами антиоксидантного действия. При разработке методики проведения лазеротерапии следует ориентироваться на данные реографии, получаемые путем функциональной пробы.
6. Для улучшения адаптации мочевого пузыря при его гипертонусе следует проводить лечение препаратами группы М-холиноблокаторов (дриптан) в сочетании с антиоксидантами. При подборе индивидуальной дозы и режима приема дриптана следует ориентироваться на данные фармакоцистометрии (рис. 2).
Рисунок 2. Коррекция эвакуаторной функции мочевого пузыря на дооперационном этапе
7. Проводить оперативное лечение ПМР у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря спинального генеза следует после восстановления пузырного рефлекса и адаптационной способности детрузора с помощью вазоактивных и стабилизирующих средств и методов воздействия: НИЛИ, дриптан, антиоксиданты.
8. Показанием к проведению слинговой пластики задней уретры у больных с миелодисплазией является восстановление тонуса и сократительной способности детрузора при низкой замыкательной способности сфинктера мочевого пузыря. Регуляция тонуса мускулатуры нижних мочевых путей с помощью медикаментозных и инструментальных методов должна выполняться дифференцированно с учетом особенностей уродинамики (рис. 3).
Рисунок 3. Тактика оперативной коррекции недержания мочи при миелодисплазии (после завершения дооперационного этапа лечения)
Список литературы
1. Влияние энергии низкоинтенсивных лазеров на состояние кровообращения мочевого пузыря у детей с миелодисплазией. \\ Материалы научно-практической конференции "Детская урология и перспективы ее развития". -Москва. - 1999. -с. 151 Гаткин Е.Я., Гусева Н.Б.
2. Диагностика состояния кровообращения мочевого пузыря методом реоцистоцервикографии (РЦЦГ) у детей с поражением спинного мозга и недержанием мочи.\\ Материалы научно-практической конференции "Детская урология и перспективы ее развития". - Москва. -1999. - с. 153. Гусева Н.Б., Иванов Л.Б.
3. Оценка эффективности лазерного лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря методом биомикроскопии микрососудов конъюнктивы глаза у детей с миелодисплазией. \\ Материалы научно-практической конференции "Детская урология и перспективы ее развития". - Москва. - 1999. - с. 178-179. Степанова Н.А., Гаткин Е.Я., Гусева Н.Б.
4. Патогенез неполного опорожнения мочевого пузыря у детей и основной принцип его неотложного лечения. Руководство по экстренной специализированной медицинской помощи.\\ 50-летию Курской клинической больницы скорой медицинской помощи посвящается. - Курск. - 1999. - с. 353-359. Вишневский Е.Л., Лаптев Л.А., Гусева Н.Б., Джерибальди О.А., Печикина Л.А.
5. Биологическое действие энергии низкоинтенсивных лазеров на состояние кровообращения у детей. \\ Сборник трудов 6 Международной научно-практической конференции по квантовой медицине. - Москва. - 2000. - с. 163. Гаткин Е.Я., Гусева Н.Б., Степанова Н.А.
6. Роль сосудистых нарушений в патогенезе нейрогенного мочевого пузыря у детей с миелодисплазией.\\ Материалы 2-го съезда педиатров-нефрологов России. -Москва. - 2000. - с. 142. Вишневский Е.Л., Гусева Н.Б.
7. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние микроциркуляторного русла у детей с нейрогенным мочевым пузырем при миелодисплазии. \\ Актуальные проблемы детской урологии. Сборник трудов 8 Международного конгресса урологов, проводимого в рамках программы "Здоровье детям Украины". -Харьков. - 2000. - с. 190-193. Вишневский Е.Л., Гаткин Е.Л., Гусева Н.Б., Степанова Н.А.
8. Влияние пикамилона на кровенаполнение сосудов шейки мочевого пузыря у детей с расстройствами уродинамики нижних мочевых путей на почве миелодисплазии. \\ Детская хирургия. - Москва. -2000. - № 3. - с 32-36. Вишневский Е.Л., Гусева Н.Б., Иванов Л. Б, Коноплев В.Д.
9. Влияние энергии лазера низкой интенсивности на кровообращение нейрогенного мочевого пузыря у детей с миелодисплазией.\\ Детская хирургия. - Москва. - 2000. №5. -с. 40-43. Гусева Н.Б., Гаткин Е.Я.
10. Патогенетическое обоснование применения энергии низкоинтенсивных лазеров в лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией.\\ Материалы Пленума правления российского общества урологов. - Ярославль. - 2001. - с. 206. Гаткин Е.Я., Гусева Н.Б., Степанова Н.А.
11. Особенности клинического проявления недержания мочи у детей с миелодисплазией. \\ Материалы Пленума правления российского общества урологов. - Ярославль. - 2001. -с. 208-209. Гусева Н.Б., Гельдт В.Г.
13. Влияние доксазозина на кровообращение мочевого пузыря у больных с недержанием мочи при врожденных пороках развития спинного мозга.\\ Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. -Москва. -2004. -№4. -с. 51-55. Гусева Н.Б., Степанова Н.А.
14. Эффективность применения доксазозина для восстановления самостоятельного мочеиспускания у детей с миеломенингоцеле.\\ Материалы 3 Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Москва. 2004. - с. 553. Гусева Н.Б.
15. Обоснование комплексного лечения спастичного нейрогенного мочевого пузыря у детей с миеломенингоцеле.\\ Детская хирургия. - Москва. -2005. -№1. -с. 15-17. Гусева Н.Б., Вишневский Е.Л., Игнатьев Р.О.
16. Нейрогенный мочевой пузырь у детей при миеломенингоцеле и возможность его коррекции с помощью вазоактивных средств.\\Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - Москва. - 2005. -№4. - Том 2. -с. 47-52. Гусева Н.Б., Вишневский Е.Л., Сухоруков В.С., Рункова М.В., Клейменова Н.В.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
