Коррекция двигательных нарушений после перенесенного ишемического инсульта у мужчин среднего возраста - Дипломная работа

Двигательные нарушения в остром периоде заболевания развиваются у 3/4 больных, а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 75% пациентов, перенесших инсульт. На сегодняшний день при всем многообразии используемых методик восстановления утраченных двигательных функций у больных церебральным ишемическим инсультом нет единой системы использования средств и методов физической реабилитации, учитывающей не только особенности развития инсульта, но и особенности развития двигательной функции в норме в процессе онтогенеза, возможности рационального сочетания преимуществ различных школ восстановления движением. Таким образом, представляется актуальным создание новых методик физической реабилитации для восстановления двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом на основе современных знаний о клинической структуре заболевания, особенностей становления двигательного навыка, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций. Впервые для коррекции двигательных нарушений у больных церебральным ишемическим инсультом разработана и научно обоснована комплексная дифференцированная методика физической реабилитации, основанная на анализе степени двигательного дефекта, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, которая позволила получить на стационарном этапе реабилитации возможность самостоятельно стоять и ходить в среднем у 84% больных, в отличие от традиционной методики. Сохраняется высокая смертность от инсульта, в течение первого месяца с момента заболевания умирают 15 - 20% больных, до 75% больных перенесших инсульт остаются инвалидами [33].Разработать методику физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести поражения двигательных функций. Оценить эффективность предлагаемой методики физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации. Занятия физическими упражнениями не проводились больным, включенным в исследование в случае: систолического АД в покое в день занятия выше 200 мм рт. ст., диастолического АД - выше 110 мм рт, ст.; ортостатического снижения артериального давления на 20 мм рт. ст. и более. Оценка двигательной активности проводилась по схеме Bobaht [7], включавшей фиксирование времени приобретения определенного двигательного навыка: приподнимание головы в положении на животе, на спине, поворот через левый/правый бок со спины на бок, с живота на спину, со спины на живот, ползание на животе, сидение на стуле, усаживание из положения лежа на спине через опору на локте, вставание из положения сидя, из положения на коленях, умение стоять, ходьба. Это положения, которые принимает человеческий организм последовательно в процессе вертикализации:-положение лежа на спине,-положение лежа на боку (правом и левом),-положение лежа на животе,-положение на четвереньках,-положение стоя на коленях (с вертикальной опорой и без опоры),-положение стоя (с вертикальной опорой и без опоры).При исследовании характера жалоб, предъявляемых обследованными больными в начале работы, были отмечены следующие: жалобы на головную боль, головокружение, икоту, отсутствие каких-либо движений в пораженных конечностях (в ноге, руке, в обеих конечностях); на боли, возникающие при движении в плечевых суставах, в тазобедренных суставах, общую слабость, нарушение речи, нарушение чувствительности, снижение зрения, нарушение глотания, плохой сон, раздражительность. Реакция больных на предъявляемую тестовую нагрузку в начале курса физической реабилитации характеризовалось следующим образом: двигательный режим 1а был рекомендован 22 пациентам (регистрировалась неадекватная реакция на тест с задержкой дыхания). Адекватная реакция на оба дыхательных теста наблюдалась у 4 больных, таким больным был рекомендован двигательный режим 2а. По окончании курса физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом экспериментальной группы на стационарном этапе наблюдалась следующая динамика показателей сердечно-сосудистой системы: двигательный режим 1а был рекомендован 1 пациенту (регистрировалась неадекватная реакция на оба дыхательных теста: тест с задержкой дыхания на выдохе, тест с гипервентиляцией). Динамика показателей сердечно-сосудистой системы контрольной группы: двигательный режим 1а был рекомендован 7 пациентам (регистрировалась неадекватная реакция на оба дыхательных теста); двигательный режим 1б был рекомендован 8 пациентам (регистрировалась адекватная реакция на тест с задержкой дыхания и неадекватная на тест с гипервентиляцией); двигательный режим 2а был рекомендован 3 пациентам (регистрировалась адекватная реакция на оба дыхательных теста); двигательный режим 2б - 2 пациентам (адекватная реакция на ортостатическую пробу с использованием положения сидя).Выявлены нарушения двигательной функции у мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебр

ишемический инсульт физический реабилитация

Актуальность проблемы. Высокая распространенность церебрального ишемического инсульта, является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности, делает его одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии.

Заболеваемость ишемическим инсультом в России составляет 390 на 100 000 населения в год [38]. В Российской столице, в последние годы ежедневно регистрируются 70-100 инсультов. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2% случаев на 10000 населения, к труду возвращается не более 10-12% работавших, а полное восстановление утраченных функций, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев [11].

Двигательные нарушения в остром периоде заболевания развиваются у 3/4 больных, а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 75% пациентов, перенесших инсульт. Через 6 месяцев после инсульта у значительного количества больных сохраняются нарушения, характеризующие основные показатели активности в повседневной жизни.

Тяжесть двигательных нарушений, обременительных для больного и окружающих, объясняет стремление большинства исследователей в первую очередь к изысканию средств устранения и коррекции этого дефекта. Физическая реабилитация, в современном понимании, должна быть направлена на максимальное использование адаптационных и компенсаторных функций больного человека в борьбе с недугом.

Огромное значение приобретает методологическая сторона процесса моторного переобучения. В имеющихся классификациях двигательных нарушений в должной мере не отражены сложные патогенетические механизмы формирования постинсультного двигательного дефицита; недостаточно изучена клиническая структура двигательного дефицита. На сегодняшний день при всем многообразии используемых методик восстановления утраченных двигательных функций у больных церебральным ишемическим инсультом нет единой системы использования средств и методов физической реабилитации, учитывающей не только особенности развития инсульта, но и особенности развития двигательной функции в норме в процессе онтогенеза, возможности рационального сочетания преимуществ различных школ восстановления движением.

Таким образом, представляется актуальным создание новых методик физической реабилитации для восстановления двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом на основе современных знаний о клинической структуре заболевания, особенностей становления двигательного навыка, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций.

Объект исследования: процесс физической реабилитации мужчин среднего возраста больных церебральным ишемическим инсультом.

Предмет исследования: комплексная методика физической реабилитации на стационарном этапе мужчин среднего возраста с гемипарезами, перенесших церебральный ишемический инсульт.

Цель исследования: совершенствовать методику физической реабилитации для коррекции двигательных нарушений мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе с учетом онтогенетических особенностей восстановления.

Задачи исследования

1. Выявить нарушения двигательной функции у мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта по данным первичного обследования.

2. Разработать методику физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести поражения двигательных функций.

3. Оценить эффективность предлагаемой методики физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации.

Научная новизна. Впервые для коррекции двигательных нарушений у больных церебральным ишемическим инсультом разработана и научно обоснована комплексная дифференцированная методика физической реабилитации, основанная на анализе степени двигательного дефекта, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, которая позволила получить на стационарном этапе реабилитации возможность самостоятельно стоять и ходить в среднем у 84% больных, в отличие от традиционной методики.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты улучшения состояния двигательной функции мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе, связанные с проведенным курсом физической реабилитации, позволяют рекомендовать данную методику физической реабилитации для широкого использования в сети лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений.

1. Современное состояние теории вопроса коррекции двигательных нарушений у больных церебральным ишемическим инсультом

Заболеваемость и смертность от ишемического инсульта, несмотря на различные многочисленные методы первичной и вторичной профилактики, в России, в США, в странах Европейского союза остается очень высокой с появившейся тенденцией к росту [31].

Заболеваемость ишемическим инсультом в России составляет 390 на 100 000 населения в год [38]. В структуре общей смертности, доля острых нарушений мозгового кровообращения в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности [28]. Сохраняется высокая смертность от инсульта, в течение первого месяца с момента заболевания умирают 15 - 20% больных, до 75% больных перенесших инсульт остаются инвалидами [33]. К трудовой деятельности возвращаются не более 10 - 12% [34], 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи [31].

Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные - около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается (по данным регистра инсульта г. Мальмо, Швеция, 2012).

Комплексная реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом на I этапе направлена на восстановление пораженных функций. В комплексе восстановительной терапии важное место занимает ЛФК, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно. Задачи ЛФК на этом этапе: повышение общего тонуса организма; выработка активных движений; предупреждение патологических состояний, борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; восстановление и компенсация двигательных навыков[13].

В процессе реабилитации применяют лечение положением, медицинский массаж и пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения непроизвольных содружественных движений, упражнения по самообслуживанию.

После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта больные с дефектами двигательных и речевых функций проходят реабилитацию в поликлинике или в стационаре. На II этапе решаются задачи социальной, психологической и моторной активации больных, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и изменений. Лица с развившимися двигательными и речевыми дефектами переводятся в специальную реабилитационную палату. Оборудование палаты: шведская стенка, шаговая дорожка, стенды с набором бытовых приспособлений, портативные трудовые тренажеры. На этом этапе ЛФК проходится по индивидуальным и индивидуально-групповым методом в сочетании с аутогенной тренировкой, точечным массажем. В режиме дня предусматриваются многократные занятия ФУ: ЛГ, УГГ, самостоятельное выполнение комплекса упражнений больным. Элементы трудовой терапии и тренировка навыков самообслуживания выполняются больным в по мере увеличения его физической активности.

На III этапе с постинсультными больными проводится гидрореабилитация. Водная среда оказывает дополнительное воздействие на организм человека, снижает тонус мускулатуры, уменьшает степень контрактуры, улучшая трофику тканей, уменьшая застойные явления и усиливая кровообращение.

В полной мере используются также физические факторы: лечебный электрофорез с йодом и бромом, синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия. В этот период при хорошем состоянии сердечно-сосудистой системы больного можно применять ванны (йодобромные, углекислые, хвойные, радоновые).

Санаторное лечение на IV этапе является важным звеном в системе реабилитации больных, перенесших инсульт. Основными задачами этого этапа являются: закрепление положительных сдвигов, достигнутых ранее; ликвидация последствий заболевания и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения; дальнейшее повышение психической и физической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и общественной деятельности.

Для выполнения этих задач используются климатические факторы самого курорта, диетотерапия, средства ЛФК, массаж, различные физические факторы, психотерапия, помимо этого, при необходимости включаются занятия с логопедом и нейропсихологом.

Необходимо подчеркнуть важность внедрения в практику системы ранней реабилитации, которую следует проводить уже в блоке интенсивной терапии в острейшем периоде инсульта с последующим продолжением в палатах ранней реабилитации неврологического отделения, соблюдая принцип непрерывности и преемственности [12].

1.1 Этиология инсульта

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения - это клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Эпидемиологические исследования позволили выделить ряд факторов риска развития инсульта. К числу наиболее значимых факторов риска развития инсульта относятся [34]: возраст; артериальная гипертония (риск развития инсульта у больных с АД выше 160/95 мм рт.ст. повышается в 4 раза, а с АД выше 200/115 - в 10 раз по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД [10]; заболевания сердца (мерцательная аритмия, ИБС, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность); сахарный диабет; курение; атеросклеротический стеноз сонных артерий; гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена; транзиторные ищемические атаки в анамнезе; прием оральных контрацептивов, одержащих эстрогены более 50 мг. [25]; избыточная масса тела; недостаточная физическая активность; злоупотребление алкоголем; стрессы; наследственная предрасположенность.

1.2 Патогенез инсульта

По характеру развития нарушения мозгового кровообращения различают два вида инсультов [14]: ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический. Инфаркты мозга составляют в среднем 85%, кровоизлияния - 15% среди всех случаев инсульта [31].

При геморрагическом инсульте происходит разрыв стенок сосудов с формированием внутримозговых гематом или геморрагическое пропитывание компонентами крови различных отделов головного мозга. После внутримозгового кровоизлияния развивается отек головного мозга. Вследствие распада крови и реакции мозговой ткани на продукты распада крови происходит воспаление и некроз тканей мозга. Таким образом, поврежденные участки мозга прекращают работать и соответственно, части тела управляемые этой областью мозга не будут работать.

При ишемическом инсульте инфаркт отдельных областей мозга возникает в результате остро развившейся в них недостаточности кровоснабжения (ишемии). Изменения ткани мозга в области инфаркта обычно проходят три стадии: 1) некроза (в среднем первые 12 часов); 2) разжижения; 3) формирования рубца с полостью, или без нее. Начало формирования псевдокисты в среднем приходится на 21-й день [13].

Полное прекращение циркуляции крови приводит в течении нескольких секунд к прекращению нейрональной электрической активности, и в течении нескольких минут к ухудшению энергетического статуса и ионного гемостаза нейронов. Если закупорка просуществует более 10-15 минут, то в области кровоснабжения сосуда возникают необратимые поражения клеток.

В случае неполной закупорки исход зависит от состояния резидуальной перфузии, которая в свою очередь зависит от коллатерального кровотока и местного перфузионного давления [12].

Полиморфизм ишемического инсульта обусловлен многими факторами [29]: темпами формирования инфаркта мозга; размерами сосуда и протяженностью закупорки; состоянием общей гемодинамики и артериальным давлением; состоянием коллатерального кровообращения; изменением реологических свойств крови. При атеротромботическом инсульте, инфаркт мозга связан с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и образованием тромба, что приводит к полному закрытию просвета сосуда или его критическому снижению. При кардиоэмболическом инсульте источником тромбоэмболии являются различные изменения в полостях и клапанах сердца. В развитие гемодинамического инсульта значительная роль принадлежит изменениям магистральных артерий головы или интракраниальных сосудов и факторам, вызывающим нестабильность системой гемодинамики и последующую редукцию церебральных перфузии.

Частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные, прежде всего для артериальной гипертонии: плазморрагии, фибринозный некроз, облитерирующий гиалиноз.

В результате развивается лакунарный инсульт с характерными морфологическими, радиологическими признаками и клиническими проявлениями [14].

Иногда в развитии ишемического инсульта приобретают самостоятельное значение изменения реологических свойств крови и гемостаза, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла - инсульт по типу гемореологической микроокклюзии [10].

Спазмы мозговых сосудов являются редкой причиной ишемических инсультов. Доказана их роль в развитии инфарктов, возникающих через несколько дней после субарахноидального кровоизлияния из разорвавшейся артериальной аневризмы. Вероятна роль спазма в развитии крайне редкого мигренозного инсульта [14].

Клиническая картина острых нарушений мозгового кровообращения разнообразна. Характер и выраженность общемозговых и очаговых. симптомов ишемического инсульта в первую очередь зависят от размеров и локализации инфаркта мозга. В разные годы, различными авторами были описаны клинические синдромы закупорки различных артерий или их ветвей, позволяющие довольно точно локализовать очаг сосудистого поражения. В 2001 году была описана связь различных клинических симптомокомплексов возникающих при инсультах, с размерами очага и сосудистым бассейном [25].

Тотальное нарушение кровообращения в каротидном бассейне обусловлено закупоркой (полной или неполной) самой внутренней сонной артерией и ее ветвей: передней мозговой, средней мозговой, передней ворсинчатой и глазничной артерий. При этом происходит огромный инфаркт в бассейне всей внутренней сонной артерии, обуславливающий развитие грубой очаговой неврологической симптоматики (гемиплегия, гемигипестезия, при поражении левого полушария - тотальная афазия) и общемозговая симптоматика [12].

Частичное поражение каротидного бассейна так же сопровождается очаговой неврологической и общемозговой симптоматикой но в менее выраженном объеме, как при тотальном поражении. Синдром лакунарного поражения возникает в следствии окклюзии отдельной глубинной перфорирующей артерии. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Вариантом синдромов лакунарного инсульта являются: чисто двигательный инсульт, сенсомоторныи инсульт, чисто сенсорный инсульт, атаксическии гемипарез, синдром дизартрии и неловкости руки, односторонние атаксии и парез стопы. Синдромы поражения в вертебрально-базилярном бассейне включают в себя поражение черепного нерва, двустороннее нарушение движений и чувствительности, нарушение содружественных движений глазных яблок, мозжечковые нарушения, изолированную гемианопсию или корковую слепоту [12].

Возможность реабилитации при ишемическом инсульте несравнимо выше чем при геморрагическом инсульте, что определило выбор контингета больных именно с ишемическим инсультом.

1.3 Физическая реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом

Одним из основных свойств нервной системы является ее пластичность, т.е. способность к образованию новых межнейрональных связей. Многофункциональность мозговых образований проявляется в способности нейрофизиологических систем коры и подкорки в новых специфических условиях принимать на себя функции утративших дееспособность структур [22]. Таким образом, в ответ на альтернирующее прекращение регионарного мозгового кровотока центральная нервная система развивает активную и, в большинстве своих акций, саногенирующую деятельность. Способность к восстановлению утраченных в результате повреждения моторной коры функций (локомоционные акты, целенаправленные движения рукой парализованных людей в экстремальных жизненно значимых ситуациях) связывается с подключением мотивационных структур. В данном случае, имеется в виду наличие низкого стартового барьера и выраженной мотивации в голографической структуре головного мозга, которая пострадала в результате инсульта, но сохранила целостную информацию в оставшихся отделах. Голограммный характер трансформации окружающего мира и стереотипных двигательных реакций позволяет в значительном количестве случаев сохранить нормальный двигательный стереотип. При более серьезных объемах поражения двигательный стереотип адаптируется в течение определенного времени и затем сохраняется в стабильном состоянии.

Тонусная реакция мышечной системы приводит к формированию патологического статического стереотипа. Закономерности построения двигательного стереотипа основаны на расторможенных врожденных рефлексах, но они являются адаптивными по своему характеру и саногенетическими по своей направленности. Принципы формирования общих компенсаторных реакций раскрыл в своих работах Анохин Л.К. [2]: При церебральных инсультах выявляется определенная динамика восстановления очаговых нарушений [5]. Вначале восстанавливаются рефлекторные функции и тонус, а затем появляются содружественные и вспомогательные движения и, наконец, восстанавливаются произвольные движения. Для того чтобы начали восстанавливаться сухожильные рефлексы и мышечный тонус, необходима нормализация функций спинного мозга [41].

Компенсация нарушенных функций основана на перестройке старого стереотипа и на выработке нового динамического стереотипа. Важным моментом компенсации структурно-функциональных нарушений при патологии движений является активное участие в процессе реабилитации и самого больного, который должен стремиться активизировать системы не пострадавшие или мало пострадавшие [5].

Было показано, что за счет новых - не пострадавших отделов центральной нервной системы возможна перестройка иннервации между антагонистами [11].

Столярова Л.П. [40], Гехт А.В. [15], Кадыков А.Д. [30] указывают, что восстановление двигательных функций происходит, в основном в первые полгода после инсульта. Между тем, пик восстановления приходится на первые три месяца после инсульта.

Одной из основных задач реабилитационных мероприятий для больных с двигательными нарушениями является удержание равновесия в вертикальном положении и самостоятельное перемещение больного. Исключительное значение этому придается и самими пациентами, приобретающими новую степень свободы в перемещениях и новый социальный статус, независимый от посторонней помощи. Задача сохранения устойчивости тела сводится к тому, чтобы обеспечить удержание проекции общего центра тяжести на опорную поверхность. С учетом биомеханических особенностей вертикальной позы человека (малая площадь опоры, высокое положение центра тяжести, возрастание статических моментов в суставах ног в дистальном направлении) возможны следующие способы обеспечения устойчивости [20].

-стабилизация углов в суставах ног (прежде всего голеностопных);

-стабилизация положения туловища.

При ослаблении тормозного дифференцированного влияния коры головного мозга происходит возобновление управляющего влияния на двигательную сферу со структур вестибулярно-мозжечкового комплекса, проявляющиеся в сочетанном влиянии на формирование патологического двигательного стереотипа тонических рефлексов: лабиринтного тонического рефлекса, симметричного шейного тонического рефлекса, асимметричного шейного тонического рефлекса, хватательных рефлексов, рефлексов с головы на туловище и с таза на туловище [23]. При этом, следует отметить, что разнообразие изменений двигательного стереотипа в позе Вернике-Манна, по-видимому, определяется локализацией и размером очага поражения. Так же имеет место значительное усиление патологических антигравитационных реакций при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное [3]. При этом независимо от уровня поражения, картина нарушений двигательной функции подчиняется определенным биомеханическим законам: 1. Правило перераспределения функций.

Функциональные возможности пораженной конечности поддерживать вес тела снижаются. Это особенно заметно в период одиночной опоры: уменьшается как абсолютное, так и относительное время одиночной опоры, а также длительность периода опоры. Но такого рода разгрузка больной стороны должна быть компенсирована - период опоры здоровой ноги увеличивается. Изменение периодов опоры имеет очевидное следствие - увеличение на больной стороне времени переноса, на здоровой - его сокращение.

Правило перераспределения функций - здоровая конечность выполняет преимущественно функции опоры, а больная - преимущественно функцию переноса.

2. Правило функционального копирования.

Патологическая асимметрия не выгодна организму ни с точки зрения энергетики, ни механики. Необходимость поддерживать относительную симметричность функции правой и левой стороны тела приводит к следующему следствию: здоровая сторона тела (или конечность) обладает большим функциональным резервом, чем больная, потому уменьшение функциональной асимметрии происходит путем приближения образца функционирования здоровой конечности - к образцу больной.

Правило функционального копирования - здоровая конечность копирует функцию больной с целью сглаживания функциональной асимметрии.

3. Правило обеспечения оптимума.

Взаимоотношение всех элементов нормального цикла является основой физиологической оптимальности. Любые отклонения от него требуют включения дополнительных адаптивных резервов, которые на стороне поражения изменены. Обеспечить больной стороне оптимальность функционирования можно за счет функционального напряжения здоровой стороны.

Правило обеспечения оптимума - больной конечности обеспечивает режим функционирования, приближенный к норме за счет функционального напряжения здоровой.

Исследование структуры и закономерностей патологической ходьбы показывает, что при патологии соблюдается тот же принцип организации работы мышц - антагонистов, что и в норме. Согласно этому принципу мышцы разгибатели выполняют в основном силовую функцию, в то время как деятельность мышц - сгибателей имеет преимущественно коррекционный характер. И это взаимоотношение при патологии не нарушено [26].

Совместное участие мышц разгибателей и сгибателей в компенсаторных перестройках при патологической ходьбе в условиях перемещения центра тяжести еще не свидетельствуют об утрате различий между их иннервационными программами. Напротив, в условиях сильного огрубления локомоторного акта эти различия оказываются более подчеркнутыми: отмечается огрубление рисунка мышечных возбуждений в течение цикла, одновременное возбуждение мышц - разгибателей, большая вариабельность фаз активности мышц - сгибателей.

Мышцы в течение локомоторного цикла нормальной ходьбы работают то в уступающем, то в преодолевающем режиме. Продолжительность режимов определяется разницами биомеханических фаз. Уступающий режим в норме доминирует в работе мышц - разгибателей, тогда как в деятельности мышц - сгибателей оба режима представлены примерно одинаково. В целом, ходьба больных с гемипарезом характеризуется [19]: -замедленным темпом;

-малой длиной шага;

-низкой скоростью.

Изменения локомоторного цикла: -удлинение фазы переноса паретичной конечности;

-удлинение двуопорной фазы.

Имеют место кинематическая и динамическая асимметрия: -уменьшение заднего толчка паретичной ноги;

-уменьшение сгибания тазобедренного и коленного суставов;

-неполное разгибание коленного сустава.

Существует определенный диапазон углового движения в суставах при каждом виде поступательного движения. Мышцы действуют на поднимающуюся конечность как подъемник, который перемещает центр тяжести туловища в направлении опорной точки. Эти компоненты каждого поступательного движения при патологических составляющих всегда нарушены или отсутствуют [18]. Перенесение веса тела - составная часть поступательного движения и является автоматической деятельностью.

Дистальное направление действия мышц - это обязательная предпосылка для поступательного движения. Урегулированное перенесение центра тяжести играет столь же важную роль, как и необходимые для ориентации стабильная поза и фазовое движение.

Восстановление двигательной функции у больных церебральным ишемическим инсультом происходит по универсальной схеме развития двигательной активности: от осевых структур через проксимальные суставы конечностей к дистальным отделам, от нецеленаправленных движений к активным недостаточно координированным, далее к ловким и экономным, хорошо координированным двигательным актам [8].

Согласно Бернштейну Н.А. [6], восстановление локомоторного стереотипа заключается в переключении ведущего уровня движений на более высокий (корковый) уровень, с последующей автоматизацией навыка.

Физическая культура, применяемая в лечебных целях, исповедует принцип «лечения себе подобных» т.е. лечение движением при нарушении функции движения [7]. Коротко остановимся на механизмах двигательного восстановления.

У части больных после инсульта происходит частичное или полное спонтанное восстановление нарушенных функций. Так, по данным Гусева Е.И., к концу первого года после инсульта двигательные нарушения наблюдаются лишь у 49, 7% больных, в том числе грубые - у 11,5% [17].

Скорость и степень спонтанного восстановления зависят от ряда факторов, к которым в первую очередь относятся период заболевания (давность инсульта), размеры и локализация очага поражения.

Анализируя литературные данные, с уверенностью можно сказать, что поскольку спонтанное восстановление нарушенных двигательных функций приводит к формированию в абсолютном большинстве случаев компенсаторных процессов, способствующих развитию патологических моделей движения, основная роль в восстановлении отводится формированию новых двигательных связей (новых движений) посредством целенаправленной компенсаторной перестройки [9].

Процесс образования новых движений и двигательных навыков в литературе принято обозначать термином «двигательное обучение» [35]. Согласно представлениям Бернштейна Н.А., «прижизненно, онтогенетически обретенные двигательные возможности обозначаются обобщенно термином двигательные навыки, процессы же их намеренной, сознательной выработки объединяются в понятие двигательной тренировки» [6].

Двигательное обучение, или как иногда принято обозначать этот процесс в зарубежной литературе переобучение «reeducation» [35] является основополагающим принципом построения большинства методик лечебной гимнастики, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций вследствие инсульта [4].

Существуют различные методы лечебной гимнастики, основанные на механизмах двигательного обучения. Так называемыми «классическими» стали методы, основанные на необходимости выработки изолированных движений и воспроизведении в дальнейшем сложного двигательного действия [11].

Переобучение каждой отдельно взятой мышцы и выработка изолированных движений лежали в основе популярной в свое время системы методических приемов и физических упражнений, известной как метод сестры Кенни [1]. Переобучение включает несколько последовательно выполняемых инструктором методических приемов.

Прием стимуляции предполагает пассивное перемещение конечности в точном направлении движения, исполняемого при нормальном состоянии соответствующей мышцы. Движения проводится без сознательного участия пациента. Затем больной информируется об особенностях анатомического прикрепления мышцы и мысленно следит за пассивно выполняемым движением. Только после возникновения непроизвольных сокращений во время стимуляции больному разрешается выполнять активные движения.

При всей привлекательности метода спорным остается вопрос об отрицании мышечного замещения, так как оно является компенсаторной реакцией организма.

Phelps W.M. [42] придерживается противоположной точки зрения по вопросу о «мышечном замещении» и предлагает производить двигательное обучение в процессе лечебной гимнастики с помощью так называемых «условных движений». Автор считает, что при отсутствии нормальной проприоцепции нужно искать другие проводящие пути для афферентного импульса, обуславливающего движения, т.е. формировать новые сенсорные пути. Для этой цели он предлагает выполнять простые движения симметричными конечностями одновременно. Движения выполняются медленно ритмично и носят стимулирующий характер.

В работе Иноземцевой А.С. [27] представлена система физических упражнений при спастических гемипарезах. Автор различает пассивные, активно-пассивные и активные упражнения, также направленные на выработку изолированных движений.

Аникин А.С. [1] в своей работе придает большое значение введению в гимнастические комплексы тех приемов, в которых учитывается роль афферентных систем (зрения, кожной и проприоцептивной чувствительности, вестибулярного аппарата).

В работах Ткачевой Г.Р. [39], Столяровой Л.Г. [40], подчеркивается важность активного участия пациента в реабилитационном процессе. Авторы предлагают включать в комплексы лечебной гимнастики упражнения, направленные на четкое различение больным всех оттенков пассивных и активных движений, сопровождающихся также словесной оценкой. Такие упражнения, по мнению авторов, должны усиливать мышечно-суставное чувство, необходимое для формирования изолированных движений.

В основе методики Исановой В.Ф. [28] лежит зависимость координаторных двигательных механизмов от состояния нервной регуляции мышечного тонуса. Рассматривается возможность восстановления любого нарушения моторного контроля не подавляя тонические рефлексы, а стимулируя произвольные движения больного. Однако предлагаемый автором метод не учитывает последовательность развития координированного взаимодействия статического и динамического навыка.

Разработки Бобат [4] предполагают использование сохранных мышечных сокращений, моделируя и стимулируя двигательные реакции от проксимальных суставов к дистальным. Теоретическое обоснование этой методики подразумевает наличие функциональных связей на спинальном уровне между сокращениями различных мышц, участвующих в осуществлении целенаправленных движений.

Метод Кэбота [32] опирается на тренировку моторики, т.е. сознательного движения у больных с гемиплегиями. Путем максимальной проприоцептивной стимуляции достигается растормаживание сохранных двигательных центров и в последующем их координация.

Демиденко Т.Д. [21] уделяет большое внимание психоэмоциональному состоянию больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Предлагает преодолеть отрицательные эмоции страха с помощью параллельного включения в комплекс лечебной гимнастики аутогенной тренировки. Лечебная гимнастика проводится ею по методики Ткачевой Г.Р. По мнению автора аутогенная тренировка обучает активному расслаблению, стимулирует мобилизацию двигательных рефлексов, улучшает работу нервно-мышечного аппарата.

Принципиально новыми и перспективными являются методы функционального биоуправления с внешними обратными связями, направленными на обучение физиологических или переобучение патологических нарушенных функций.

Созданные на основании этих данных или созданные эмпирически, но соответствующие целям и задачам системы восстановления движений при различных заболеваниях и повреждениях головного мозга давно доказали свою эффективность. Авторы воссоздают при помощи самого сильного стимулятора движения - кинестетического чувства - само сознательное движение. Однако подходы авторов отличаются друг от друга.

Перечисленные выше «классические» методики лечебной гимнастики имеют большое практическое и теоретическое значение, поскольку в подавляющем большинстве последующих работ частично или полностью используются методические рекомендации этих авторов. Однако, их общим недостатком является недостаточное внимание к процессу онтогенетического развития постуральной и динамической функции, а так же к методическим приемам обучения новым двигательным действиям, к методическим приемам достижения максимального контакта с больным и увеличение роли его мотивации в процессе восстановления двигательного дефекта.

Таким образом, проблема восстановления двигательной функции у больных церебральным ишемическим инсультом, далека от своего решения, и, поэтому, является актуальной дальнейшая разработка комплексных подходов к коррекции двигательных расстройств с учетом особенностей исходного состояния моторики, а так же четких этапных критериев движений, восстанавливаемых у больных с данной патологией.