Коронарний синдром Х: патогенетичні механізми, діагностика та ефективність терапії інґібіторами анґіотензин-перетворювального ферменту при тривалому спостереженні - Автореферат

У 10-30% хворих зі стенокардією та ішемічними змінами на електрокардіограмі (ЕКГ) при навантажувальних тестах, яким проводять КГ, було відсутнє атеросклеротичне ураження коронарних артерій (КА), що властиво для коронарного синдрому Х (Kaski J.C., 2004). У хворих на ІХС атеросклеротичного ґенезу було встановлене суттєве патогенетичне та прогностичне значення збільшення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що споріднено зі збільшеним ризиком розвитку інфаркту міокарда та раптової смерті (Коваленко В.М., 2006). У хворих з коронарним синдромом Х подібні дослідження не проводились. Останнім часом був виявлений позитивний вплив інґібіторів анґіотензин-перетворювального ферменту (І-АПФ) на клінічні прояви та функціональний стан ендотелію у хворих з ІХС атеросклеротичного ґенезу (EUROPA, 2003). Визначити особливості змін стану ендотеліальної функції (ендотелій-залежної та ендотелій незалежної вазодилятації) за даними ультразвукового дослідження плечової артерії; вегетативної регуляції серцевого ритму за даними оцінки варіабельності серцевого ритму (ВСР) у спокої та при проведенні антиортостатичної проби у хворих з КСХ; оцінити їх роль у патогенезі цього захворювання та клінічне значення.Дана робота базується на обстеженні 70 хворих на ІХС різного генезу, з них 40 хворих з КСХ та 30 хворих з початковим АС КА. До групи з початковим АС КА увійшли хворі зі скаргами на ангінозний біль в грудній клітині, у яких при проведенні КГ виявлялось 1-2 судинне АС ураження КА зі стенозами в межах 20-50% (гемодинамічно незначущі стенози). Серед факторів серцево-судинного ризику у хворих з КСХ, в порівнянні з хворими з початковим АС КА, частіше зустрічається порушення толерантності до глюкози (відповідно 22,5% та 10,0%; p50 років (відповідно 52,5% та 80%; p<0,05), обтяжена за ІХС спадковість (відповідно 37,5% та 60,0%; p<0,05), надлишкова маса тіла (відповідно 62,5% та 90,0%; p<0,05), паління (відповідно 10,0% та 33,3%; p<0,05), артеріальна гіпертензія (відповідно 10,0% та 43,3%; p<0,05), гіперхолестеринемія (відповідно 45,0% та 63,3%; p<0,05). Аналіз особливостей клінічних даних показав, що першим та єдиним симптомом у всіх хворих з КСХ була стенокардія, яка за своїми характеристиками (локалізація, іррадіація, зв?язок з фізичним навантаженням та емоціями) подібна до стенокардії у хворих на ІХС атеросклеротичного ґенезу. Середні показники ЕЗВД у хворих з КСХ були достовірно нижчими в порівнянні з групою початкового АС КА та з групою здорових осіб (відповідно 4,74±0,61%, 8,9±0,65% та 10,88±0,29%; p0,05) Аналіз індивідуальних показників показав, що у 22,5% хворих з КСХ на фоні зниження ЕЗВД відмічалось зниження ЕНЗВД, що свідчить про те, що мікросудинна дисфункція у цих хворих обумовлена поєднанням порушень ЕЗВД та ЕНЗВД, це узгоджується з літературними даними.При однаковому зниженні толерантності до фізичного навантаження, що відповідає І-II ФК, для хворих з КСХ на відміну від хворих з початковим атеросклерозом коронарних артерій, характерні більша частота стенокардії у спокої (у 65% випадків), з тривалістю більше 10 хвилин (у 60% випадків) та відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину (у 45% випадків) або парадоксальним посиленням болю (у 17,5% випадків). Для хворих з КСХ характерна більша частота порушення толерантності до глюкози (у 22,5% випадків), яка спостерігається при відсутності ожиріння, при менших частотах всіх інших факторів серцево-судинного ризику (вік, обтяжена спадковість, надлишкова маса тіла, мяка артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія та тютюнопаління). У хворих з КСХ відсутнє відкладання кальцію у коронарних артеріях та не змінена товщина комплексу інтима-медія на відміну від хворих з початковим атеросклерозом коронарних артерій, що дозволяє використовувати ці методи у якості інформативних (прогнозуюча цінність 96,2% та 80,5%, відповідно) неінвазивних диференційно-діагностичних критеріїв КСХ та початкового атеросклерозу коронарних артерій. Для хворих з КСХ характерно зниження ендотелій-залежної вазодилятації плечової артерії (у 90% випадків) на 56,8% у порівнянні зі здоровими особами та на 47,2%, ніж у хворих з початковим атеросклерозом КА, при цьому недостатня вазодилятація була у 67,5% випадків, спазм - у 22,5% випадків. У хворих з КСХ відзначається більш виражене, ніж у хворих з початковим АС КА, зниження парасимпатичної та активація симпатичної ланки вегетативної нервової системи за показниками лінійного та спектрального розподілення ВСР у спокої і погіршення вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи під час обємного перевантаження серця в ході антиортостатичної проби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі представлене нове рішення актуальної наукової задачі - оптимізація діагностики КСХ на основі визначення особливостей клінічного перебігу, неінвазивних маркерів атеросклерозу, коронарного резерву, вегетативного забезпечення серцевої діяльності, стану ендотеліальної функції та вивчення змін цих показників під впливом довготривалої терапії І-АПФ периндоприлом.

1. При однаковому зниженні толерантності до фізичного навантаження, що відповідає І-II ФК, для хворих з КСХ на відміну від хворих з початковим атеросклерозом коронарних артерій, характерні більша частота стенокардії у спокої (у 65% випадків), з тривалістю більше 10 хвилин (у 60% випадків) та відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину (у 45% випадків) або парадоксальним посиленням болю (у 17,5% випадків). Для хворих з КСХ характерна більша частота порушення толерантності до глюкози (у 22,5% випадків), яка спостерігається при відсутності ожиріння, при менших частотах всіх інших факторів серцево-судинного ризику (вік, обтяжена спадковість, надлишкова маса тіла, мяка артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія та тютюнопаління).

2. У хворих з КСХ відсутнє відкладання кальцію у коронарних артеріях та не змінена товщина комплексу інтима-медія на відміну від хворих з початковим атеросклерозом коронарних артерій, що дозволяє використовувати ці методи у якості інформативних (прогнозуюча цінність 96,2% та 80,5%, відповідно) неінвазивних диференційно-діагностичних критеріїв КСХ та початкового атеросклерозу коронарних артерій.

3. Для хворих з КСХ характерно зниження ендотелій-залежної вазодилятації плечової артерії (у 90% випадків) на 56,8% у порівнянні зі здоровими особами та на 47,2%, ніж у хворих з початковим атеросклерозом КА, при цьому недостатня вазодилятація була у 67,5% випадків, спазм - у 22,5% випадків. Зниження ендотелій-залежної вазодилятації у хворих з КСХ асоціюється з більш низькою толерантністю до фізичного навантаження (на 17,7%), більшою частотою та тривалістю епізодів безбольової ішемії міокарда при (у 10 та у 37 раз).

4. У хворих з КСХ відзначається більш виражене, ніж у хворих з початковим АС КА, зниження парасимпатичної та активація симпатичної ланки вегетативної нервової системи за показниками лінійного та спектрального розподілення ВСР у спокої і погіршення вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи під час обємного перевантаження серця в ході антиортостатичної проби. Ступінь зменшення питомої ваги хвиль високої частоти ВСР корелює зі ступенем зниження толерантності до фізичного навантаження (r=0,79) та ЕЗВД плечової артерії (r=0,84).

5. При однаковій чутливості стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ та початковим АС КА (відповідно: 58,9% та 55,1%) його позитивний результат в першому випадку обумовлений переважно появою ішемічних змін на ЕКГ, при відсутності порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка (у 91,3% випадків), а у другому випадку поєднанням ішемічних змін на ЕКГ та порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка при ехокардіографії (у 75% випадків).

6. Індукція ішемії в ході стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з КСХ повязана зі збереженою ендотелій-незалежною вазодилятацією, з відсутністю позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину, більшою частотою порушення толерантності до глюкози, зниженням толерантності до фізичного навантаження, наявністю епізодів безбольової ішемії міокарда та більш вираженою симпатикотонією.

7. Для хворих з КСХ на відміну від початкового АС КА характерні значно більша частота та тривалість епізодів безбольової ішемії міокарда по даним ХМ ЕКГ (відповідно у 10 та у 37 раз), що доцільно використовувати при диференційній діагностиці.

8. Довготривале (протягом 6-12 місяців) лікування хворих з КСХ периндоприлом в дозі 4-8 мг на добу призводить до зменшення частоти нападів стенокардії у 55% хворих, збільшення порогової потужності навантаження на 22,2%, його часу на 32,4% зі зникненням ознак ішемії під час проведення навантажувального тесту у 30% хворих. З урахуванням позитивного ефекту периндоприлу на клінічні прояви, толерантність до фізичного навантаження, стан ендотеліальної функції та вегетативне забезпечення діяльності серця у хворих з КСХ доцільно рекомендувати включення цього препарату у лікування таких хворих у якості засобу патогенетичної терапії.

Практичні рекомендації

1. Для диференційної діагностики КСХ з початковим АС КА, у хворих з симптомами стенокардії та позитивним результатом навантажувального тесту перед проведенням коронарографії необхідно проводити мультиспіральну компютерну томографію коронарних артерій та визначення товщини комплексу інтима-медія загальної сонної артерії, при відсутності мікроагрегатів кальцію та потовщення комплексу інтима-медія загальної сонної артерії (негативна прогнозуюча цінність 96,2% та 80,5%, відповідно) встановлюють діагноз КСХ і таким хворим можна не проводити коронарографію.

2. Для покращення діагностики при КСХ необхідно: A. враховувати такі особливості клінічної картини: наявність стенокардії при фізичному навантаженні та у спокої, тривалість нападу стенокардії більше 10 хвилин та відсутність позитивного ефекту від прийому нітрогліцерину чи посилення стенокардії на тлі його прийому (прогнозуюча цінність 83,3%, 72,2%, 69,2%, відповідно)

B. проводити такі дослідження з наступними діагностичними критеріями: - Ультразвукове дослідження плечової артерії, при цьому діагностичною ознакою є зниження ендотелій-залежної вазодилятації за результатом проби з реактивною гіперемією (прогнозуюча цінність 94,7%)

- Холтерівський моніторинг ЕКГ, для виявлення епізодів безбольової ішемії (прогнозуюча цінність 82,4%)

- Стрес-ехокардіографічний тест з дипіридамолом, діагностичною ознакою є виявлення ішемічних змін на ЕКГ при відсутності порушень регіональної скоротливості лівого шлуночка при ехокардіографії (прогнозуюча цінність 79,8%).

Наявність не менш ніж 2х з 3х клінічних ознак та 2х з 3х інструментальних ознак вказує на КСХ з прогнозуючою цінністю 71,4-96,1 %.

3. З урахуванням вираженого симптоматичного ефекту периндоприлу у добовій дозі 4-8 мг та його позитивний вплив на фізичну працездатність, стан ендотеліальної функції та вегетативне забезпечення серця доцільне включення його у лікування хворих з КСХ у якості засобу патогенетичної терапії.

1. Ефективність довготривалого застосування периндоприла при коронарному синдромі Х / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Л.С. Ткачук [та ін.] // Серце і судини. - 2006. - № 2. - С. 37-44. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

2. Захарова В.І. Оцінка результатів стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих на коронарний синдром Х / В.І. Захарова // Серце і судини. - 2007. - № 3. - С. 50-58. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

3. Мікросудинна стенокардія: фактори ризику, особливості клінічного перебігу, коронарний резерв, функція ендотелію і вміст кальцію в вінцевих артеріях / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Л.С. Ткачук [та ін.] // Укр. кардіол. журнал. - 2005. - № 3. - С. 46-50. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

4. Порівняльна оцінка показників варіабельності серцевого ритму у хворих із коронарним синдромом Х і початковим атеросклерозом вінцевих артерій / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є.В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Ліки України. - 2007. - № 111. - С. 16-20. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

5. Сравнительная оценка факторов сердечно-сосудистого риска, коронарного резерва, функции эндотелия и признаков атеросклероза при коронарном синдроме Х и начальном атеросклеротическом поражении коронарных артерий / Е.Н. Амосова, В.И. Захарова, Е.В. Андреев [и др.] // Серце і судини. - 2007. - № 1. - С. 67-74. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

6. Пат. 26049 Україна, МПК A61B5/00. Спосіб діагностики коронарного синдрому Х / В. І. Захарова (UA); Нац. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця (UA). - № 200706033; Заявл. 31.05.2007; Опубл. 27.08.2007, Бюл. № 13. Особистий внесок: розробила алгоритм діагностики, підготувала матеріал до друку.

7. Ефективність довготривалого застосування периндоприлу у хворих з коронарним синдромом Х / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є. В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 5. - С. 152. - Тез. доп. 8 Нац. конгр. кардіологів України. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

8. Оцінка результатів стрес-ехокардіографічного тесту з дипіридамолом у хворих з коронарним синдромом Х / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є.В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 5. - С. 152. - Тез. доп. 8 Нац. конгр. кардіологів України. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.

9. Порівняльна оцінка функції ендотелію та ознак атеросклерозу при коронарному синдромі Х та початковому атеросклеротичному ураженні вінцевих артерій / К.М. Амосова, В.І. Захарова, Є.В. Андрєєв, Ю.В. Руденко // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 5. - С. 152-153. - Тез. доп. 8 Нац. конгр. кардіологів України. Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила ультразвукове дослідження судин, здійснювала аналіз й статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.