Корекція та профілактика відхилень основних показників гомеостазу у хворих, оперованих з приводу абдомінальних кровотеч - Автореферат

Дослідження більш важливого для лікування хворих патогенезу відхилень гомеостазу у ранньому післягеморагічному періоді нечисленні, в більшості випадків виконувалися у пацієнтів з травмами або з такими захворюваннями, коли практично неможливо визначити причини виявлених порушень, а результати досліджень є суперечливими. Вивчення закономірностей патофізіологічних порушень у післягеморагічному періоді може дозволити патогенетично обгрунтувати інтенсивну терапію, яка на цій стадії захворювання найчастіше є емпіричною; забезпечити відновлення нормального гомеостазу та запобігти розвиткові поліорганної недостатності, конкретизувати ланки патогенезу та принципи інтенсивної терапії на всіх етапах лікування хворих з кровотечами. Цьому може також сприяти застосування ряду нових методологічних підходів і врахування окремих фактів, які виявлені на сучасному етапі розвитку теорії та практики медицини і вимагають експериментального дослідження й доказів при обстеженні хворих з кровотечами та в ранньому післягеморагічному періоді. Мета досліджень: дослідити відхилення основних показників гомеостазу в ранньому післягеморагічному періоді, на основі цього подати комплексну картину патогенезу та патогенетично обґрунтувати основні принципи профілактики та корекції порушення гомеостазу; з цих позицій конкретизувати ланки патогенезу та принципи інтенсивної терапії в інші періоди кровотечі. Охарактеризувати відхилення основних показників гомеостазу в цілому, патогенетично обґрунтувати основні методи їх профілактики та корекції, конкретизувати ланки патогенезу та принципи інтенсивної терапії при кровотечі з позицій раннього післягеморагічного періоду.Досліджувалася функція тих органів і систем, котрі з точки зору патогенезу й терапії є вузловими у відхиленні гомеостазу при кровотечах, - це обмін кисню, води й електролітів, кислотно-основний обмін, система згортання крові, робота нирок, легенів. Останній розраховувався як сума вмісту кисню, розчиненого в плазмі (пропорційно парціальному тиску кисню в артеріальній крові), та кисню, звязаного з гемоглобіном (пропорційно вмісту гемоглобіну еритроцитів і ступеню насиченості його киснем в артеріальній крові). Особливістю цих процесів було те, що спроможність органів і тканин засвоювати кисень була більш схильна до флуктуацій і в деяких хворих змінювалась у динаміці раннього післягеморагічного періоду під впливом різних факторів. Закономірності обміну кисню у хворих з кровотечами та в ранньому післягеморагічному періоді доповнюють доведені під час досліджень такі положення. У цілому за умов ізоволемії до заходів, які необхідно використовувати з метою ліквідації кисневого боргу в ранньому післягеморагічному періоді, згідно зі спостереженнями хворих з абдомінальними кровотечами, належать: по-перше, підвищення макротранспорту кисню гемотрансфузією, обєм якої необхідно визначати з урахуванням коридору критичних значень DO2 і Hb еритроцитів, а надалі індивідуально оцінкою метаболічного статусу організму; по-друге, самостійне дихання з позитивним тиском у кінці видиху (необхідність обгрунтовується високою ймовірністю порушення альвеолярно-артеріального перенесення кисню в звязку з особливостями пошкодження функції легень у ранньому післягеморагічному періоді); по-третє, підвищення фракційної концентрації кисню у повітрі, що вдихається (при необхідності); по-четверте, терапія ускладнень, якщо розвиток кисневого боргу повязаний з «метаболічним сплеском» у динаміці раннього післягеморагічного періоду (наприклад, призначення антибіотиків за правилами раціональної антибіотикотерапії, протизапальних препаратів при виникненні інфекційних ускладнень, до яких хворі з кровотечами схильні внаслідок вторинних реакцій після гемотрансфузій).При контролі за інфузійно-трансфузійною терапією під час кровотечі й в ранньому післягеморагічному періоді врахуванням коридору критичних значень макротранспорту кисню, концентрації гемоглобіну еритроцитів і застосуванням методу відносного критичного порогу гемоглобіну перебіг незадовільненого кисневого боргу за умов ізоволемії переважно залежить від співвідношення між макротранспортом кисню та міри порушення спроможності органів до його засвоєння. Обмін води при кровотечі і в ранньому післягеморагічному періоді змінюється стадійно: I стадія - гіповолемія, II - відновлення обєму циркулюючої крові і надмірне накопичення рідини в інтерстиціальному водному просторі під час інфузійно-трансфузійної терапії, III - відновлення нормального обєму позаклітинного сектора. Ступінь прояву й терміни настання цих стадій залежать від обєму крововтрати, режиму інфузійно-трансфузійної терапії та тяжкості перебігу раннього післягеморагічного періоду. Паралельно з виділеними стадіями водного обміну у деяких хворих у ранньому післягеморагічному періоді виникають дизелектролітемії. У ранньому післягеморагічному періоді порушення кислотно-основного стану зберігаються у хворих зі смертельним кінцем, швидко нормалізуються у випадках сприятливого перебігу.

Основний зміст роботи

1. У комплексній терапії незадовільненого кисневого боргу при кровотечі необхідно враховувати коридор критичних значень макротранспорту кисню та гемоглобіну еритроцитів. З метою визначення необхідності терапевтичних заходів для корекції обміну кисню в ранньому післягеморагічному періоді потрібна оцінка метаболічного статусу застосуванням методу відносного критичного порогу концентрації гемоглобіну еритроцитів. Він грунтується на виявленні незадовільненого кисневого боргу та варіанту його компенсації.

2. При контролі за інфузійно-трансфузійною терапією під час кровотечі й в ранньому післягеморагічному періоді врахуванням коридору критичних значень макротранспорту кисню, концентрації гемоглобіну еритроцитів і застосуванням методу відносного критичного порогу гемоглобіну перебіг незадовільненого кисневого боргу за умов ізоволемії переважно залежить від співвідношення між макротранспортом кисню та міри порушення спроможності органів до його засвоєння. Останнє відносно мобільне й може змінюватись у динаміці раннього післягеморагічного періоду під впливом різних причин. Мікротранспорт кисню в таких випадках, незважаючи на істотне зниження z-потенціалу еритроцитів, не відіграє такої суттєвої ролі у підтриманні кисневого боргу.

3. При помірних обємах перелитої донорської крові внаслідок дотримання патогенетичної обґрунтованості показань до гемотрансфузії основною причиною зменшення абсолютної величини макротранспорту кисню є анемія, а в певних випадках також зменшення ефективності альвеолярно-артеріального перенесення кисню. Головним механізмом останнього є порушення співвідношення вентиляції та кровотоку внаслідок особливостей пошкодження функції легенів у ранньому післягеморагічному періоді. У самих органах і тканинах порушується регуляція засвоєння кисню і він може застосовуватися не на енергозбереження, а на інші біохімічні процеси.

4. Основними формами порушення функції легенів у ранньому післягеморагічному періоді при помірних обємах перелитої донорської крові є гіпоксемія, набряк, а в більш тяжких випадках - пневмонія та мікротромбоемболія легеневих судин. У таких випадках мікротромбоемболія звичайно зумовлюється ендогенними факторами. У деяких хворих вона клінічно не виявляється, у інших призводить до пневмонії та, водночас з вторинними реакціями при переливанні крові, є однією з основних причин запалення легенів.

5. Обмін води при кровотечі і в ранньому післягеморагічному періоді змінюється стадійно: I стадія - гіповолемія, II - відновлення обєму циркулюючої крові і надмірне накопичення рідини в інтерстиціальному водному просторі під час інфузійно-трансфузійної терапії, III - відновлення нормального обєму позаклітинного сектора. Ступінь прояву й терміни настання цих стадій залежать від обєму крововтрати, режиму інфузійно-трансфузійної терапії та тяжкості перебігу раннього післягеморагічного періоду.

6. Гіпертонічному розчину натрію хлориду в рео - або поліглюкіні властива експандерна дія внаслідок підвищення осмотичного / онкотичного тиску в крові і ряду опосередкованих за рахунок цього реакцій. Препарат дозволяє зменшити обєм інфузійної терапії, необхідної для відновлення обєму циркулюючої крові, а також знизити ймовірність небажаних реакцій, повязаних із застосуванням колоїдних розчинів, зменшити затрати на терапію гіповолемії. Гіпертонічний розчин викликає швидкий перехід II виділеної стадії водного обміну в III незалежно від тяжкості перебігу захворювання. Це, зокрема, повязано зі збільшенням первинної фільтрації в нирці поза безпосереднім звязком з осмотичним ефектом. Вплив препарату на інші органи та системи при застосуванні його в певній дозі клінічно неістотний.

7. Паралельно з виділеними стадіями водного обміну у деяких хворих у ранньому післягеморагічному періоді виникають дизелектролітемії. Вони звичайно проявляються гіпернатріємією (та як наслідок, гіперосмолярністю) й гіпокаліємією. Дизелетролітемії в таких випадках переважно повязані з ураженням нефрону нирки, але не режимом інфузійно-трансфузійної терапії.

8. З виділеними стадіями водного обміну повязана динаміка реакції внутрішнього середовища організму. Кровотеча звичайно супроводжується змішаним варіантом відхилення кислотно-основного стану - метаболічним лактат-ацидозом і респіраторним алкалозом. У ранньому післягеморагічному періоді порушення кислотно-основного стану зберігаються у хворих зі смертельним кінцем, швидко нормалізуються у випадках сприятливого перебігу. Виникнення ускладнень призводить до стадійності кислотно-основного стану: I стадія - вихідна, II - персистувальний метаболічний ацидоз і респіраторний алкалоз, III - алкалемія, яка збігається з III стадією водного обміну і становить особливу небезпеку для хворого, IY - нормалізація.

9. Ниркова недостатність, що виникає у деяких хворих у ранньому післягеморагічному періоді, при адекватній і своєчасній інфузійній терапії крововтрати проходить у неолігуричній формі.

10. Гостра кровотеча супроводжується короткочасними гіперкоагуляційними порушенням у ферментативному гемостазі. Надалі гіперкоагуляція стає малохарактерною, навіть незважаючи на те, що триває кровотеча і виконується операція. А при розвитку ускладнень виникає антикоагулянтна коагулопатія, псевдо-ДВЗ-синдром і в деяких випадках дійсний ДВЗ-синдром внаслідок гіпертромбінемії, активації протеїну С та інших антикоагулянтів. У таких випадках гемостатичний потенціал крові залежить від ступеня супутньої гіперагрегації тромбоцитів. У хворих з кровотечами, особливо у випадках виникнення ускладнень у ранньому післягеморагічному періоді, також знижується концентрація фібринстабілізуючого фактора згортання крові. Це може зумовити порушення репаративних процесів, розходження швів анастомозів.

11. Застосування комплексу високоінформативних методів дослідження та аналізу інформації, патогенетично обґрунтованих засобів профілактики та корекції основних показників гомеостазу дозволяє знизити смертність у хворих, які оперуються у звязку з абдомінальними кровотечами, з 13,9 до 7,63%.

Практичні рекомендації

1. Інтенсивну терапію при кровотечі необхідно проводити так, щоб макротранспорт кисню був більшим за 10 ммоль/хв, концентрація гемоглобіну еритроцитів понад 60 г./л через небезпеку збільшення ймовірності гіпоксії. А перевищення концентрації гемоглобіну порогу 80-90 г./л за умов низького z-потенціалу еритроцитів (це типово для хворих з абдомінальними кровотечами) може збільшувати навантаження на серце. У подальшому впродовж раннього післягеморагічного періоду з метою визначення необхідності заходів для терапії незадовільненого кисневого боргу потрібна оцінка метаболічного статусу організму, зокрема із застосуванням відносного критичного порогу концентрації гемоглобіну.

2. Для визначення відносного критичного порогу концентрації гемоглобіну еритроцитів необхідно виявити незадовільнений кисневий борг реєстрацією підвищеної концентрації молочної кислоти крові, а також варіант його компенсації за значеннями PVO2, SVO2, коефіцієнта екстракції кисню, серцевого викиду, стану органів і систем. За умов ізоволемії гемотрансфузія показана у випадках гіпердинамічної реакції кровообігу та підвищення серцевого викиду в 1,5 і більше разів від норми за рахунок ЧСС та/або ударного обєму, а також у випадках виникнення гіпоксичних розладів функції органів. Зменшення концентрації лактату після трансфузії свідчить про правильність її призначення. Компенсація гіпоксії посиленим поглиненням кисню з крові, що проявляється зниженням PVO2, SVO2 і підвищенням коефіцієнта екстракції кисню, не є показанням для переливання крові.

3. З метою ліквідації гіповолемії при кровотечі показані ізотонічні кристалоїдні розчини. Для більш швидкого відновлення ОЦК при II і, особливо, III ступені крововтрати доцільно їх поєднання з колоїдними препаратами. Абсолютних підстав для дотримання спеціальних співвідношень кристалоїдних, колоїдних розчинів і донорської крові при інтенсивній терапії кровотечі немає. Обєм, швидкість і склад інфузійної терапії повинні бути індивідуальними і такими, що забезпечують швидку нормалізацію артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску, обєму циркулюючої крові, периферійного кровообігу.

4. Альтернативою колоїдним препаратам при II і, особливо, III ступені крововтрати є внутрішньовенне введення 5%-го розчину натрію хлориду в рео - або поліглюкіні в дозі 5-12 мл/кг маси тіла. Препарат протипоказаний при гіперосмолярності, гіпернатріємії, гіперхлоремії. Підвищена кровоточивість у зону рани під час операції, що спостерігається в окремих випадках при введенні розчину, не вимагає спеціальних лікувальних заходів.

5. Для терапії сформованих під час відновлення ОЦК при кровотечі набряків найважливішим є попередження й терапія ускладнень власне раннього післягеморагічного періоду. В таких випадках можливо також застосування сечогінних лікарських засобів. Але до початку клінічного покращання стану пацієнтів це необхідно робити обережно та під контролем показників доставки кисню через можливість надмірного зменшення ОЦК і макротранспорту кисню органам і тканинам без пропорційного зменшенням обєму інтерстиціального сектора. Зникнення набряків звичайно спостерігається у перші дві доби у хворих зі сприятливим кінцем, а також у міру поліпшення клінічного стану при ускладненому перебігу раннього післягеморагічного періоду. На цьому етапі може виникати поліурія та негативний водний баланс між введеною та екскретованою рідиною. В таких випадках необхідно підтримувати природний негативний водний баланс.

6. При помірних обємах перелитої донорської крові внаслідок дотримання патогенетичної обгрунтованості показань до гемотрансфузії концентрацію кальцію в крові коригують лише після підтвердження потреби в цьому при лабораторному дослідженні іонізованої фракції катіона: в таких випадках концентрація іонізованого кальцію звичайно підтримується у відносно вузьких межах нормальних значень.

7. Потребу корекції реакції внутрішнього середовища організму при кровотечі необхідно підтверджувати лабораторним дослідженням показників кислотно-основного стану в крові. За рахунок змішаного варіанту кислотно-основного стану РН крові найчастіше знаходиться в межах значень, що не вимагають спеціальних лікувальних заходів. Проте алкалоз, який збігається з поліпшенням у клінічному стані і поліурією у пацієнтів з ускладненим перебігом раннього післягеморагічного періоду, є більш небезпечним. Він супроводжується серйозними метаболічними порушеннями і ризиком розладів діяльності міокарда. Це вимагає ретельного контролю й при виникненні дистрофічних і метаболічних розладів міокарда необхідно призначити коронаролітичні та інші лікарські засоби для поліпшення доставки кисню серцю й покращання його функції.

8. При своєчасній та адекватній інфузійній терапії олігурія виникає рідко, і ниркова недостатність проходить здебільшого в неолігуричній формі. Для виявлення порушення функції нирок у ранньому післягеморагічному періоді необхідні спеціальні лабораторні дослідження: визначення швидкості клубочкової фільтрації, сумарного очищення, екскретованої фракції води та іонів. Незважаючи на нормальний діурез, для попередження розладів метаболізму власне через ниркову недостатність пацієнтів з неолігуричною формою недостатності органа необхідно лікувати як хворих з класичною олігуричною формою.

9. Основними спеціальними методами профілактики порушення функції легенів і альвеолярно-артеріального перенесення кисню в ранньому післягеморагічному періоді при помірних обємах перелитої донорської крові внаслідок дотримання патогенетичної обгрунтованості показань до гемотрансфузії є застосування антимікроагрегатних фільтрів, самостійного дихання з позитивним тиском у кінці видиху, контроль і корекція порушень у системі згортання крові. Антимікроагрегатні фільтри необхідно застосовувати під час гемотрансфузії, особливо хворим з II і III ступенем крововтрати, що дозволяє зменшити ймовірність пневмоній внаслідок попередження вторинних реакцій після переливання крові. Самостійне дихання з позитивним тиском у кінці видиху показане всім пацієнтам з метою профілактики й терапії гіпоксемії та зменшеного макротранспорту кисню.

10. За умов надійно зупиненої гострої кровотечі для профілактики тромбоемболічних ускладнень у ранньому післягеморагічному періоді доцільно використовувати гепарин у профілактичних дозах. У цих випадках препарат застосовують декілька діб під контролем протромбінового та індексу активованого часткового тромбопластинового часу до накопичення в крові ендогенних антикоагулянтів. У хворих з тривалим геморагічним анамнезом, а також при ускладненому перебігу раннього післягеморагічного періоду, висока ймовірність антикоагулянтної коагулопатії та гіперагрегації тромбоцитів. Тому в таких випадках для профілактики тромбоемболій необхідне використання антиагрегантів - декстрану та пентоксифіліну.

11. Спрощений прогноз раннього післягеморагічного періоду можна дати за окремими ознаками обміну кисню. Для смертельного кінця характерна тривала тахікардія більше ніж 116 хв-1, що за відсутністю інших наявних причин збільшення частоти серцевих скорочень може розцінюватися як компенсаторна реакція на незадовільнений кисневий борг. Чутливість симптому 100%, специфічність 83,14%. Додатковим критерієм можливого смертельного кінця є збільшення швидкості агрегації еритроцитів з блакитним альціаном на 1-й хвилині реакції більше ніж 4,55 ум. од., на 5-й хвилині понад 62,94 ум. од. Чутливість симптомів 100%, специфічність 69,66 і 71,91% відповідно. Для ускладненого перебігу раннього післягеморагічного періоду характерним є збільшення співвідношення лактат/піруват понад 5,25 ум. од. Чутливість ознаки 91,17%, специфічність 60,29%.

12. Спрощений прогноз раннього післягеморагічного періоду також можна дати за результатами окремих тестів системи гемостазу. Для сприятливого перебігу захворювання характерним є протромбіновий індекс більше ніж 72,50% з чутливістю симптому 92,64% і специфічністю 61,76% та індекс активованого часткового тромбопластинового часу вище ніж 90,20% з чутливістю 77,94% і специфічністю 73,52%. Критерієм можливого летального кінця є зниження протромбінового індексу менше як 71,1% у звязку з накопиченням інгібіторів згортання крові. Чутливість ознаки 73,30%, специфічність 86,20%.

1. Беляев А.В. Диагностическое и лечебное значение увеличения доставки кислорода тканям в раннем постгеморрагическом периоде повышением сердечного выброса добутамином // Журн. АМН України. - 1997. - Т.3, №4. - С. 664-671.

2. Беляев А.В. Взаимосвязь нарушений функции легких и отклонений в системе свертывания крови // Врачеб. дело. - 1997. - №3. - С. 80-83.

3. Беляев А.В. Взаимосвязь нарушений функции легких и гемотрансфузии // Врачеб. дело. - 1997. - №4. - С. 67-70.

4. Беляев А.В. Тромбоцитарный гемостаз при кровотечениях // Врачеб. дело. - 1997. - №6. - С. 86-88.

5. Беляев А.В. Особенности ДВС-синдрома при желудочно-кишечных кровотечениях // Врачеб. дело. - 1998. - №1. - С. 134-137.

6. Беляев А.В. Защита легких при гемотрансфузии с помощью антимикроагрегатных фильтров // Клін. хірургія. - 1997. - №3-4. - С. 82-83.

7. Беляев А.В. Прогнозирование тяжести течения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу желудочно-кишечного кровотечения // Клін. хірургія. - 1997. - №5-6. - С. 52-54.

8. Беляев А.В. Роль гипертонического раствора натрия хлорида в ликвидации гиповолемии и его влияние на водно-электролитный обмен // Клін. хірургія. - 1998. - №1. - С. 24-25.

9. Біляєв А.В. До питання про єдиний абсолютний критичний поріг транспорту кисню й анемії у хворих на ізоволемічну гіповолемію // Фізіол. журн. - 1997. - Т.43, №3-4. - С. 71-78.

10. Беляев А.В., Заремба А.М., Платонова Т.Н., Аристов М.А., Раков Н.В. Гемостаз у больных, оперированных по поводу абдоминальных кровотечений. 2. Характеристика процесса активации факторов системы свертывания крови. Ингибиторы свертывания // Укр. биохим. журн. - 1997. - Т.69, №5-6. - С. 176-183.

11. Беляев А.В., Заремба А.М., Платонова Т.Н. Гемостаз у больных, оперированных по поводу абдоминальных кровотечений. 4. Концепция изменения гемостаза // Укр. биохим. журн. - 1997. - Т.69, №6. - С. 190-195.

12. Біляєв А.В., Заремба А.М., Бойко М.І., Ткаченко А.П. Відносний критичний поріг концентрації гемоглобіну еритроцитів при ізоволемічній гемодилюції // Фізіол. журн. - 1997. - Т.43, №5-6. - С. 49-54.

13. Дубицкий А.Е., Беляев А.В., Заремба А.М., Платонова Т.Н. Гемостаз у больных, оперированных по поводу абдоминальных кровотечений. 1. Оценка связи показателей гемостаза по данным коэффициента корреляции и факторного анализа // Укр. биохим. журн. - 1997. - Т.69, №1. - С. 76-83.

14. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Заремба А.М., Нагорний І.В., Ткаченко А.П. Закономірності обміну кисню в ранньому післягеморагічному періоді // Фізіол. журн. - 1997. - Т.43, №5-6. - С. 42-48.

15. Спиженко Ю.П., Беляев А.В., Заремба А.М., Платонова Т.Н. Гемостаз у больных, оперированных по поводу абдоминальных кровотечений. 3. Крайние варианты отклонения гемостаза // Укр. биохим. журн. - 1997. - Т.69, №5-6. - С. 183-190.

16. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Жеребко В.О. Роль різних режимів інфузійної терапії кровотечі з позицій постгеморагічного періоду // Фарм. вісник. - 1997. - №6. - С. 38-42.

17. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В. Новий погляд на відхилення гемостазу при кровотечі // Мед. перспективи. - 1997. - Т.II, №2. - С. 15 - 18.

18. Dubitsky A. Ye., Belyaev A.V. Current trends in hemotransfusion for acute blood loss // Crit. Care Intern. - 1996. - №7-8. - Р. 11-15.

19. Platonova T.N., Belyaev A.V., Zaremba A.M. Hemostasis studies related to gastric abdominal haemorrhages // Укр. биохим. журн. - 1996. - Т. 68, №4. - С. 22-24.

20. Біляєв А.В. Клінічні та гемостазіологічні орієнтири дилюційної коагулопатії // YI Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств. Тези доповідей. - Одеса. - 1996. - С. 216.

21. Дубицький А.Е., Беляев А.В., Заремба А.М. Анаєробный порог анемии // Матеріали 2 Національного Конгресу анестезіологів України. - Київ: Вища школа. - 1996. - С. 196.

22. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Заремба А.М., Платонова Т.М. Концепція гемокоагуляційних зрушень при кровотечі // YII Український біохімічний зїзд: Тези доповідей. - Київ. - 1997. - С. 78-79.

23. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Платонова Т.М. Гемостазіологічний контроль за дією гепарину // YII Український біохімічний зїзд: Тези доповідей. - Київ. - 1997. - С. 79-80.

24. Спіженко Ю.П., Біляєв А.В., Платонова Т.М. Діаностичні можливості гемокоагуляційного тесту «анцистроновий час» // YII Український біохімічний зїзд: Тези доповідей. - Київ. - 1997. - С. 80-81.

25. Ярославська С.М., Давидов М.Ю., Кузьминський Л.М., Біляєв А.В. Анестезіологічне забезпечення та профілактика гострої ниркової недостатності при реплантації сегментів кінцівки у дітей // Міжнародний конгрес молодих вчених українців: Тези доповідей - Івано-Франківськ. - 1995. - С. 66.

26. Dubitsky A.E., Belyaev A.V. Some general rules od deviations in the system of blood clotting observed in patients with bleeding // Anasthesiologie - Intensivmedizin Notfallmedizin - Schmerztherapie. - 1998. - №S3. - P. S530.

Размещено на .ru