Корекція ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки при хірургічному лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю - Автореферат

Рівень післяопераційної летальності у хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного генезу залишається високою і складає 7-42 % (Захараш М.П. Основними причинами незадовільних наслідків лікування є саме оперативне втручання та тяжкість доопераційного стану хворого, включаючи характер основного захворювання, тривалість та інтенсивність жовтяниці, яка приводить до виникнення у більшості хворих печінково-ниркової недостатності (Ковальчук Л.Я. і співавт., 2000; Кондратенко П.Г., 2007). Покращити результати хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного генезу шляхом удосконалення лікувальної тактики і розробки патогенетично обгрунтованого способу корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки. Дослідити взаємозвязок між ступенем тяжкості печінкової недостатності та ступенем цитолізу гепатоцитів на основі маркера їх пошкодження у хворих на обтураційну жовтяницю. Розробити алгоритм вибору обєму оперативного втручання у хворих на обтураційну жовтяницю залежно від ступеня пошкодження гепатоцитів, ефективності перед-та післяопераційної корекції реперфузійного синдрому.Етіологічними чинниками ОЖ були: постхолецистектомічний синдром, холедохолітіаз - у 12 хворих, ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз - у 115 хворих і стриктура холедоха - у 13 хворих. Усім хворим виконано одно-і двоетапні методи оперативного втручання: у 108 пацієнтів проведено холецистектомію, холедохотомію з наступною літоекстракцією і внутрішнім дренуванням холедоха, у 11 хворих операція закінчувалась зовнішнім дренуванням холедоха, у 12 хворих холедохолітотомія закінчувалась внутрішнім дренуванням холедоха, 6 пацієнтам проводили черезшкірну-черезпечінкову холангіостомію і 3-м - пункційну холецистостомію. Хворі були рандомізовано розподілені за тривалістю ОЖ на 3 групи: гостра - до 10 діб (57 хворих); тривала - 11-30 діб (56 хворих); хронічна - понад 30 діб (27 хворих) (Аріпов У.А., 1971) та за рівнем білірубінемії: на І групу - білірубін до 100 мкмоль/л, II групу - білірубін 101-200 мкмоль/л, III групу - білірубін 201-300 мкмоль/л і IV групу - білірубін >300 мкмоль/л (Зіневич В.П., 1986). Другу групу (основну) склали 72 хворих, до програми традиційного лікування яких включено корвітин по 0,5 г за 2 години до операції і через 2, 12, 22 години після декомпресії жовчних проток (ЖП), в тому числі із застосуванням двохетапного хірургічного методу лікування. Усіх тварин поділено на 3 групи: І група - тварини з експериментально змодельованою ОЖ, тривалість холестазу 7 діб; ІІ група - тварини з ОЖ тривалістю 7 діб, після ліквідації холестазу через 3, 24 і 48 годин; ІІІ група - тварини з ОЖ тривалістю 7 діб, після ліквідації холестазу і з корекцією корвітином через 3, 24 і 48 годин.У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання лікування хворих на обтураційну жовтяницю шляхом вивчення основних факторів ішемічно-реперфузійного синдрому після ліквідації холестазу і розробки методу медикаментозної корекції даного синдрому, спрямованих на поліпшення післяопераційних результатів лікування. Для корекції ішемічно-реперфузійного синдрому усім пацієнтам з обтураційною жовтяницею (окрім гострої з рівнем білірубінемії до 200 мкмоль/л) в доопераційному і ранньому післяопераційному періоді рекомендовано застосовувати внутрішньовенно інгібітор оксидних радикалів - корвітин в дозі 0,5 г за 2 години до ліквідації холестазу та через 2, 12 і 22 години після операції. Запропонований диференційований підхід до вибору методу оперативного втручання у хворих на обтураційну жовтяницю з урахуванням рівня цитолізу за показниками маркера пошкодження печінки (L-FABP) та оцінки ефективності корекції ішемічно-реперфузійного синдрому дозволив зменшити післяопераційну летальність з 4,41 до 1,38 %. Для корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки у хворих на обтураційну жовтяницю рекомендовано включити в комплексне лікування корвітин в дозі 0,5 г внутрішньовенно за 2 години до декомпресії жовчних проток і через 2, 12, 22 години після відновлення відтоку жовчі.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання лікування хворих на обтураційну жовтяницю шляхом вивчення основних факторів ішемічно-реперфузійного синдрому після ліквідації холестазу і розробки методу медикаментозної корекції даного синдрому, спрямованих на поліпшення післяопераційних результатів лікування.

1. Провідну роль у пошкодженні тканини печінки у хворих на обтураційну жовтяницю непухлинного генезу після декомпресії жовчних проток відіграє ішемічно-реперфузійний синдром. Прояви його наростають протягом першої доби післяопераційного періоду.

2. Основним пошкоджувальним фактором при ішемічно-реперфузійному синдромі є вільнорадикальні сполуки кисню, рівень яких наростає до кінця першої доби післяопераційного періоду. Водночас морфологічно відмічається активація і міграція нейтрофільних гранулоцитів, які є джерелом цих сполук.

3. Глибина ураження печінки та утримання високого рівня деструкції її тканини після першої доби з моменту відновлення пасажу жовчі залежать від тривалості жовтяничного періоду та рівня білірубінемії.

4. Маркер пошкодження печінки L-FABP є високоспецифічним та високочутливим маркером пошкодження гепатоцитів і обєктивно відображає ступінь тяжкості гепатоцитолізу та є прогностичним критерієм печінкової недостатності. При зростанні рівня маркера пошкодження печінки в доопераційному періоді не більше ніж в 3 рази від норми (647 нг/л) ризик печінкової недостатності після операції мінімальний, в 3-10 разів - ризик виникнення гепатаргії високий, при показниках, вищих ніж у 10 разів за норму ризик дуже високий.

5. Для корекції ішемічно-реперфузійного синдрому усім пацієнтам з обтураційною жовтяницею (окрім гострої з рівнем білірубінемії до 200 мкмоль/л) в доопераційному і ранньому післяопераційному періоді рекомендовано застосовувати внутрішньовенно інгібітор оксидних радикалів - корвітин в дозі 0,5 г за 2 години до ліквідації холестазу та через 2, 12 і 22 години після операції. Ефективність комплексної терапії з включенням корвітину залежить від тривалості жовтяниці. Чим менша тривалість жовтяниці, тим вища ефективність запропонованого лікування.

6. Алгоритм вибору лікувальної тактики у хворих на обтураційну жовтяницю повинен базуватись залежно від тривалості жовтяничного періоду, прогнозу ризику гострої печінкової недостатності за показником L-FABP та ефективності медикаментозної корекції реперфузійного пошкодження печінки.

7. Запропонований диференційований підхід до вибору методу оперативного втручання у хворих на обтураційну жовтяницю з урахуванням рівня цитолізу за показниками маркера пошкодження печінки (L-FABP) та оцінки ефективності корекції ішемічно-реперфузійного синдрому дозволив зменшити післяопераційну летальність з 4,41 до 1,38 %.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. В усіх хворих на обтураційну жовтяницю доцільно визначати рівень маркера пошкодження гепатоцитів для вибору обєму оперативного втручання та контролю ефективності лікування.

2. Для корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки у хворих на обтураційну жовтяницю рекомендовано включити в комплексне лікування корвітин в дозі 0,5 г внутрішньовенно за 2 години до декомпресії жовчних проток і через 2, 12, 22 години після відновлення відтоку жовчі.

3. Для зниження ризику прогресивного наростання печінкової недостатності у хворих на обтураційну жовтяницю в післяопераційному періоді рекомендовано використовувати такий алгоритм дій:

Алгоритм лікування хворих на обтураційну жовтяницю

Гостра обтураційна жовтяниця (до 10 діб)

Групи хворих за рівнем білірубінемії, мкмоль/л Різниця між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним рівнем Печінкова недостатність до декомпресії Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після декомпресії Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження Рекомендоване оперативне втручання

І ? білірубін до 100 1,9 раза компенсована мінімальний необовязкова Одноетапне оперативне втручання

II ? білірубін 101-200 2,2 раза компенсована мінімальний необовязкова Одноетапне оперативне втручання

III ? білірубін 201-300 4,08 раза компенсована мінімальний обовязкова Одноетапне оперативне втручання

IV ? білірубін >301 6,4 раза субкомпенсована високий обовязкова Одноетапне оперативне втручання

Тривала обтураційна жовтяниця (11-30 діб)

Групи хворих за рівнем білірубінемії, мкмоль/л Різниця між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним рівнем Печінкова недостатність до декомпресії Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після декомпресії Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження Рекомендоване оперативне втручання

І ? білірубін до 100 3,3 раза субкомпенсована високий обовязкова Одноетапне оперативне втручання

II ? білірубін 101-200 4,9 раза субкомпенсована високий обовязкова Одноетапне оперативне втручання

III ? білірубін 201-300 7,2 раза субкомпенсована високий обовязкова Одноетапне оперативне втручання

IV ? білірубін >301 8,1 раза субкомпенсована високий обовязкова Одноетапне оперативне втручання

Більше 10 разів субкомпенсована дуже високий обовязкова Двохетапне оперативне втручання

Хронічна обтураційна жовтяниця (більше 30 діб)

Групи хворих за рівнем білірубінемії, мкмоль/л Різниця між доопераційним показником L-FABP печінки і контрольним рівнем Печінкова недостатність до декомпресії Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після декомпресії Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження Рекомендоване оперативне втручання

І ? білірубін до 100 4,9 раза субкомпенсована високий обовязкова Одноетапне оперативне втручання

II ? білірубін 101-200 5,85 раза субкомпенсована високий обовязкова Одноетапне оперативне втручання

III ? білірубін 201-300 9,61 раза субкомпенсована високий обовязкова Одноетапне оперативне втручання

Більше 10 разів субкомпенсована дуже високий обовязкова Двохетапне оперативне втручання

IV ? білірубін >301 13,25 раза субкомпенсована чи декомпенсована дуже високий обовязкова Двохетапне оперативне втручання

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ковальчук Л.Я., Максимлюк В.І., Смачило І.І. Клінічна оцінка ролі деяких лабораторних методів в діагностиці обтураційної жовтяниці // Вісник наукових досліджень. ? 2000. ? № 1. ? С. 43-44. (Здобувачем проведено аналіз лабораторних методів дослідження у хворих на обтураційну жовтяницю, зроблено статистичну обробку отриманих результатів).

2. Ковальчук Л.Я., Максимлюк В.І., Смачило І.І. Лужна фосфатаза у хворих з обтураційною жовтяницею // Медична хімія. ? 2000. ? Т.2, № 2.? С. 45-46. (Здобувачем зібрано та систематизовано матеріал, проведено аналіз результатів хірургічного лікування, статистичну обробку отриманих результатів, підготовку до друку).

3. Максимлюк В.І., Смачило І.І., Цвях А.І. Шляхи покращення результатів хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю, спричинену жовчнокамяною хворобою // Галицький лікарський вісник. ? 2002. ? Т. 9, № 3.? С. 195-197. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, аналіз результатів хірургічного лікування, статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку).

4. Дзюбановський І.Я., Смачило І.І. Синдром реперфузії у хворих на гостру обтураційну жовтяницю // ACTA MEDICA LEOPOLIENSIA. ? 2005. ? Т. 11, № 4.? С. 36-39. (Здобувачем зібрано та систематизовано матеріал, проведено аналіз результатів хірургічного лікування, статистичну обробку отриманих результатів, підготовку до друку).

5. Дзюбановський І.Я., Смачило І.І. Цитолітичний синдром при обтураційній жовтяниці // Здобутки клінічної та експериментальної медицини (збірник матеріалів підсумкової науково-практичної конференції). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. - С. 76-78. (Здобувачем зібрано та систематизовано матеріал, проведено аналіз результатів хірургічного лікування, статистичну обробку отриманих результатів, підготовку до друку).

6. Смачило І.І. Процеси окислення при ішемічно-реперфузійному ушкодженні печінки у хворих на обтураційну жовтяницю // Вісник наукових досліджень. ? 2007. ? № 2. ? С. 62-66. (Здобувачем проведено літературний пошук, експериментальні дослідження, статистичну обробку і аналіз отриманих результатів, сформульовано висновки, підготовлено матеріал до друку).

7. Смачило І.І., Дзюбановський О.І. Морфологічні зміни в печінці при змодельованій обтураційній жовтяниці // Шпитальна хірургія. ? 2007. ? № 4. ? С. 60-62. (Здобувачем проведено літературний пошук, експериментальні дослідження, статистичну обробку і аналіз отриманих результатів, сформульовано висновки).

8. Дзюбановський І.Я., Смачило І.І. Ішемічно-реперфузійний синдром у хворих на обтураційну жовтяницю. Хірургічна тактика та медикаментозна корекція // Харківська хірургічна школа. ? 2007. ? № 4.? С. 77-81. (Здобувачем зібрано та систематизовано матеріал, проведено аналіз результатів хірургічного лікування, статистичну обробку отриманих результатів, підготовку до друку).