Эффективность и оптимальные сроки использования новых хирургических методик восстановительного лечения после окончания лучевой терапии у больных раком предстательной железы. Условия назначения, проведения превентивного дренирования верхних мочевых путей.
При низкой оригинальности работы "Концепция восстановительного лечения и паллиативной помощи онкологическим больным с осложнениями со стороны органов мочеполовой системы", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Затрагивая тему осложнений комбинированного лечения опухолей малого таза нельзя обойти стороной многочисленную группу стомированных пациентов, у которых хирургическим путем толстая кишка и мочевые пути выведены на переднюю брюшную стенку с формированием уро-и колостомы, осложнения со стороны которых также представляют серьезную проблему и неизбежно ведут к социальному отчуждению, и потере трудоспособности больных [Bailey C.M., 2003; Bolla M., 2003; Hemal В целом по совокупности применяемых методов лечения и медико-социальных проблем, опухоли малого таза с полным правом можно отнести к заболеваниям с отчетливо выраженной последующей социальной деградацией. Среди онкологов не существует единого и однозначного мнения об эффективности различных схем восстановительного лечения и паллиативной помощи, отсутствуют единые алгоритмы диагностики, лечения и оценки проведенного лечения. Неуклонный рост онкологической заболеваемости, увеличение количества комбинированных методов лечения опухолей малого таза, отсутствие строгого учета больных с осложнениями после проведенного лечения, а также стройной системы восстановительного лечения и реабилитации вызывают необходимость дальнейшей разработки и внедрения программ комплексной оценки, адекватной коррекции и мониторинга выявленных осложнений. Оценить возможности и доказать эффективность применения новых технологий обследования и восстановительного лечения онкологических больных с осложнениями со стороны мочеполовой системы с помощью методик оценки качества жизни.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, среди них 2 монографии, 35 статей и тезисов (12 в рецензируемых журналах); получен патент на изобретение, утвержденный Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (№2349291 от 01. 10. 2009 г.)
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 279 страницах машинописного текста, иллюстрированы 49 таблицами и 32 рисунками, 6 диаграммами и 4 схемами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 527 источников: из них - 190 отечественных и 337 зарубежных.
Содержание работы хирургический рак предстательный мочевой
Работа основана на проспективном и ретроспективном анализе результатов комплексного обследования и лечения 1644 онкологических больных с опухолевой патологией малого таза, поступивших в Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий с 2001 по 2009 гг., в возрасте от 25 до 90 лет (средний возраст - 58 2,6 лет), из них мужчины составили - 809 (49,2%), женщины - 835 (50,8%). 435 больных из этого числа составили пять контрольных групп. Критерием отбора больных явилось наличие опухолевого процесса в полости малого таза, его клинические проявления, степень злокачественности опухоли, подтвержденные результатами комплексного клинического и инструментального обследования, а также результатами патоморфологического исследования операционного и биопсийного материала.
В зависимости от локализации опухолевого поражения все больные были разделены на 3 группы: I группу (674 пациента) составили больные раком предстательной железы (стадии T1-4N0-1M0-1), при этом критерием отбора больных явились морфологически подтвержденный рак предстательной железы, с метастазами и без в регионарные лимфатические узлы, а так же больные, имеющие симптомы, обусловленные местнораспространенным раком предстательной железы, II группу (758 больных) составили пациентки с онкогинекологической патологией и III группу (212 больных) - стомированные больные после хирургического и комбинированного лечения колоректального рака и рака мочевого пузыря. (Диаграмма 1).
Диаграмма 1. Распределение больных в зависимости от нозологии (n=1644)
В свою очередь все больные I группы в зависимости от вида проведенного лечения были распределены на 4 подгруппы (таблица 1): 1 подгруппа (n=231) - получила лечение в объеме стандартного 8-польного фотонного облучения с уровнем очаговых доз на весь объем малого таза и локальными дозами в диапазоне 68-72 Гр;
2 подгруппа (n=268) - получила радикальное лучевое лечение в объеме брахитерапии в сочетанном или монорежиме.
3 подгруппа (n=98) - подгруппа радикального хирургического лечения в объеме радикальной простатэктомии.
4 подгруппа (n=77) - выполнялись паллиативные и восстановительные методы лечения и\или проводилось консервативное медикаментозное лечение.
Талица 1. Распределение больных РПЖ в зависимости от стадии и вида проведенного лечения
Вид лечения С т а д и я (TNM классификация) Всего
Т1N0M0 Т2N0M0 Т3N0-1M0 T4N0-1M0-1
Дистанционная лучевая терапия - 57 132 42 231
Брахитерапия 95 126 47 - 268
Радикальная простатэктомия 37 61 - - 98
Симптоматическое и паллиативное лечение - 19 31 27 77
Всего 132 263 210 69 674
Пациентки II группы с онкогинекологической патологией были разделены на подгруппы, согласно виду проведенного лечения: хирургическое (n=179), химиолучевое (n=120), и комбинированное (n=459). Также в рамках проведенного исследования нами проанализированы результаты комплексного обследования, лечения и динамического наблюдения 212 стомированных больных (III группа). Показаниями для наложения стомы больным явилось наличие злокачественной опухоли толстой кишки или мочевого пузыря, хирургические вмешательства по поводу которых выполнялись как в экстренном, так и в плановом порядке, и завершались формированием стомы. Больные КРР составили 97 человек, из них мужчины - 46 (47,4%), женщины - 51 (52,6%), рак мочевого пузыря диагностирован у 115 больных из них мужчины - 89 (77,4%), женщины - 26 (22,6%).
Несомненно стомированные больные урологическими осложнениями - самая сложная группа больных. Это обусловлено и тяжестью общего состояния соматически, более выраженными метаболическими и электролитными нарушения, наличием нескольких стом.
У всех больных в подгруппах проводилась комплексная диагностика и оценка наличия осложнений со стороны мочеполовой системы до начала и на всех этапах комбинированного лечения. Всем больным на различных этапах комбинированного лечения было проведено комплексное урологическое обследование: анкетирование (урологический анамнез и заполнение анкеты качества мочеиспускания), клинико-лабораторные исследования, нефросцинтиография, обзорная и экскреторная урография, комплексное уродинамическое исследование, цистоуретероскопия с патоморфологическим исследованием биопсийного материала, оценка психологического статуса больных.
С целью топической диагностики опухоли и оценки степени распространенности опухолевого процесса использовались трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и трансвагинальное УЗИ, рентгенография грудной клетки, по показаниям использовались магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), эндоскопия (цистоскопия, уретроскопия, уретероскопия с морфологическим исследованием биопсийного материала).
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга выполнялись по общепринятым методикам. Биохимические исследования сыворотки крови (в том числе и на содержание креатинина, азота мочевины) выполнялось на автоанализаторе «Спектрум» (фирма «Эббот» - США). ПСА определялся всем мужчинам тест-системой для определения уровня простатспецифического антигена в сыворотке крови 95/399 фирмы Сератек ГМБХ-Германия.
Кроме того, всем больным проводилась оценка КЖ и симптомов нарушения мочеиспускания у мужчин с помощью опросника IPSS, оценка психологического, сексологического и соматического состояний больных с помощью опросника возрастных симптомов мужчины AMS, а так же с помощью опросника МИЭФ проводилась оценка эректильной функции. Общее состояние больных оценивалось по шкале Карновского и ECOG-ВОЗ. Лучевые изменения оценивались согласно шкале RTOG/EORTC. Для оценки психического состояния больных, нами использовались следующие личностные опросники: шкалы Цунга, MADRS, «Шкала астении», «Шкала реактивной и личностной тревожности».
Примененные нами методики восстановительного лечения и коррекции осложнений можно подразделить на 2 группы. 1-Консервативные (медикаментозные). 2 - Хирургические.
Медикаментозная терапия включала в себя: · Применение альфа-адреноблокаторов на всех этапах проведения ЛТ, хируругического комбинированного лечения.
· Гормональную терапию, которая проводилась в режиме МАБ в двух целях. 1) С целью уменьшения размеров опухоли предстательной железы, снижения ее митотической активности, уменьшения вероятности манифестации опухолевого процесса до применения методов радикального лечения в течении 3 месяцев. 2) Как основной вид лечения в интермиттирующем режиме.
· Применение нестероидных противовоспалительных препаратов
· Комплексное медикаментозное лечение лучевых циститов и ректитов.
· Антибактериальная терапия.
Хирургическая коррекция включала в себя: 1) Антеградное и ретроградное стентирование мочеточников, в том числе превентивное в группе высокого риска лучевых повреждений;
2) Стентирование уретры временными (биорезорбируемыми) и постоянными (металлическими) стентами; 3) Паллиативные ТУР предстательной железы;
4) Нефростомии; 5) Внутренние оптические уретротомии; 6) Контактные цисто- и кондуитолитотрипсии; 7) Троакарные цистостомии; 8) Балонные дилатации мочеточников; 9) Эндоскопические коагуляции сосудов мочевого пузыря при неоперабельном раке и угрозе кровотечения.
Методики выполнения хирургических методов коррекции у онкологических больных.
Ретроградное дренирование выполнялось по стандартной методике с использованием эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz с обязательным рентгенологическим контролем. Антеградный метод дренирования использовался при невозможности визуализации устьев мочеточников и выполнялся следующим образом: под контролем УЗИ производилась чрезкожная пункция лоханки почки, затем по методике Сельдингера с использованием струны-проводника, которая заводилась в мочеточник до мочевого пузыря антеградно проводился катетер стент. Положение стента в мочевом пузыре после установки контролировалось рентгенологически и при цистоскопии. При планируемых расширенных операциях, для уменьшения риска ятрогенного повреждения мочеточников непосредственно перед хируругическим вмешательством мы применяли дренирование верхних мочевых путей специальными светящимися стентами, которые позволяли получать хирургу не только тактильные, но и визуальные ощущения. Для восстановления пассажа мочи по мочеиспускательному каналу нами применялась паллиативная трансуретральная электрорезекция (ТУР) опухолевой ткани предстательной железы. Внутренняя оптическая уретротомия выполнялась у больных с постлучевыми стриктурами простатического отдела уретры и у больных со стриктурами пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии.
При стентировании уретры нами использовались стенты двух видов: саморассасывающиеся стенты «Spiroflo» и металлические стенты «Memokath»™, изготовлнные из металла с «памятью». При выполнении контактной цисто- и уретеролитотрипсии использовался гольмиевый лазер с длинной волны 2080 нм., энергией в диапазоне 0,2 - 1,8 Дж., частота от 5 до 10 Гц. (Гольмиевый лазер «Medilas H» фирмы «Dornier» - лазерная установка 4 класса (ІЕС 825)) и литотомические щипцы.
Больные, получившие лечение по поводу РПЖ, имели различные виды осложнений, требующие как консервативного восстановительного лечения, так и хирургического. Консервативное лечение лучевых реакций и осложнений получили все 499 больных проходивших лучевое лечение в зависимости от степени выраженности лучевых реакций со стороны мочевыводящих путей. Так, все больные в процессе ЛТ получали а-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальную терапию. Частота и виды осложнений лечения у больных РПЖ в подгруппах представлены в таблице 2.
Таблица 2. Частота и виды осложнений у больных РПЖ в подгруппах
Подгруппа Вид осложнения I (n=231) II n=268) III (n=98) IV (n=77) Всего (n=674)
Ухудшение эректильной функции 147/63,6 61/22,8 96/97,8 73/97,4 377/55,9
При анализе осложнений у больных РПЖ выявлено: несмотря на прослеживаемую тенденцию к увеличению частоты циститов и выраженности ректитов при проведении ДЛТ достоверных отличий в общем количестве лучевых осложнений по сравнению с брахитерапией не выявлено (коэффициент достоверности р>0.05). У 122 (45,4%) пациентов были отмечены осложнения после проведения брахитерапии. Основными видами осложнений явились простатит, цистит, ректит и их сочетания. Примерно такие же осложнения и в таком же проценте случаев наблюдались после проведения ДЛТ - у 113 больных, что составило 48,9%. Но структура и степень выраженности этих осложнений отличались: при анализе частоты осложнений после проведенной брахитерапии РПЖ критерий с высокой степенью достоверности (р < 0,03) мы отметили преобладание более легких форм лучевых реакций. Острый простатит достоверно чаще (p<0.02) наблюдался после проведения брахитерапии (46,6%).
Обращает на себя внимание достоверно более высокий процент задержек мочеиспускания после брахитеапии (p<0.01) по отношению к ДЛТ (4,1% и 2,6% соответственно), это объясняется тем, что после имплантации радиоактивных зерен происходит отек предстательной железы. Уретральный катетер у таких больных удалялся на 5-6 сутки послеоперационного периода, однако у части больных после удаления катетера при УЗИ определялся большой объем остаточной мочи (более 90 мл), что явилось показанием для постоянного дренирования мочевого пузыря катетером Фолея с серебряным покрытием еще на протяжении 3-6 недель в амбулаторных условиях и продолжением противовоспалительной терапии. В случае определения у таких больных после удаления катетера большого количества остаточной мочи и неудовлетворительных показателей уродинамики - выполнялась установка временного внутрипростатического стента «Spiroflo». Такая тактика позволила нам избежать снижающего качество жизни надлобкового отведения мочи у 76% больных.
Наиболее тяжелым поздним послеоперационным осложнением является стриктура везико-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии, которая наблюдалась у 10 (10,2%) больных. У 7 пациентов из этого числа - рецидивирующая, что существенно ухудшило качество их жизни. Недержание мочи диагностировано у 33 (4,9%) больных, из них у 27 (81,8%) отмечено недержание легкой и умеренной степени тяжести и у 6 (18,2%) - тотальная инконтиненция.
Сравнения частоты осложнений лечения в группах III и IV нами не проводилось изза достоверно значимых различий в возрасте пациентов (p<0.01) и несопоставимости примененных методов лечения. Методы восстановительного лечения, примененные у больных РПЖ представлены в таблице 3.
Таблица 3. Методы восстановительного лечения у больных РПЖ.
Подгруппы Методы I (n=231) II (n=268) III (n=98) IV (n=77) Всего (n=674)
Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах
Нами проведено сравнение показателей качества жизни больных в группах на основании баллов по шкале EORTC QLQ, баллов качества жизни по шкале IPSS, и процента больных с индексом по шкале Карновского более 80%. Эти данные определялись через 2-3 месяца после завершения основного этапа лечения и после проведения восстановительного этапа лечения и сравнивались между собой и с исходными данными. Средние величины показателей качества жизни у больных РПЖ I подгруппы на разных этапах лечения представлены в таблице 4 (n=268)
Таблица 4. Показатели качества жизни у больных II подгруппы на различных этапах лечения (n=268) (M±m)
Показатель Исходные данные После завершения основного этапа лечения После восстановительного лечения
Показатель качества жизни в отношении мочеиспускания, шкала IPSS, баллы QOL. 4 [3-4] 2 [2-3] 3 [3-4] «? **
Процент больных с индексом по шкале Карновского более 80% 95,4 89,1 93,2 *?»
Во II подгруппе получены следующие результаты. Средняя сумма баллов EORTC QLQ до проведения брахитерапии составила 56, а через 3 месяца после проведения -54, после проведения восстановительного лечения - 57. При сравнении качества жизни в отношении мочеиспускания до БТ сумма баллов составила 3 [2-4], через 3 месяца после завершения - сумма баллов равна 2 [2-3], после проведения восстановительного лечения 3 [3-4], при уровне р<0,001. Процент больных с индексом по шкале Карновского более 80% до начала лечения составил 95,4, после проведения - 89,1 и после проведения восстановительного лечения -93,2. Схожие результаты получены во всех четырех группах. В группе хирургического лечения РПЖ мы наблюдали наиболее скромные результаты восстановительного лечения. По нашему мнению это связано со сложностью процесса восстановительного лечения в отношении удержания мочи и эректильной функции у этой группы больных.
Таким образом, проведенное сравнение показателей качества жизни больных во всех группах, показало высокую эффективность примененных методов восстановительного лечения. При этом на первом этапе после завершения основного этапа специального лечения мы наблюдали значительное снижение показателей КЖ по всем параметрам с последующим их восстановлением и / или превышением исходных величин.
Одним из разделов нашего исследования был анализ данных о длительности восстановительного периода, степени восстановления нарушенных функций, частоте рецидивирования нарушений уродинамики у больных, которым эндоскопические восстановительные операции выполнены в разные сроки после завершения лучевой терпи. Для анализа мы взяли две группы больных: в 1 группе (n=15) - ТУР предстательной железы и шейки мочевого пузыря был выполнен менее чем через 6 месяцев после окончания лучевого лечения, во второй (n=21) - ТУР выполнен больше чем через 6 месяцев после окончания ЛТ. Нами сравнивались: длительность дизурии, частота рецидивирования нарушений уродинамики НМП, средняя величина Q max через 6 месяцев, баллы EORTC QLQ через 6 месяцев после завершения лечения. Показатели уродинамики и КЖ в группах с разными сроками проведения восстановительного лечения после завершения курса ЛТ представлены в таблице 5.
Таблица 5. Показатели уродинамики и КЖ в группах с разными сроками восстановительного лечения (M±m)
Показатель Сроки выполнения восстановительного лечения Значимость различий
Частота рецидива нарушения уродинамики НМП (%) 17,9 6,1 р<0,001.
Средняя величина Q max через 6 месяцев. 11,9±2,6 14,2±3,1 р>0,05
EORTC QLQ, баллы через 6 месяцев 50 [47-54] 58 [53-61] р<0,05.
По результатам проведенного исследования получены достоверные отличия по большинству показателей (кроме уродинамических).
Лучшие результаты получены в группе отсроченного восстановительного лечения после проведенной ЛТ. Это указывает на целесообразность строгого соблюдения временных интервалов между этапами лучевого и восстановительного лечения.
Чрезвычайно важной, но, к сожалению, менее всего изученной является проблема психологической коррекции больных раком предстательной железы. Поэтому мы изучили целесообразность использования психологических восстановительных методик именно на примере больных РПЖ. Для оценки психического состояния больных, нами использовались следующие личностные опросники: шкалы AMS, Цунга, MADRS, «Шкала астении», «Шкала реактивной и личностной тревожности». Для психологической коррекции нами использовались методики, используемые для коррекции больных психосоматического профиля. Психологические нарушения у больных РПЖ определялись до проведенного лечения, и на всех этапах комбинированного и восстановительного лечения. В исследование включено 268 больных РПЖ, 103 (38,4%) из них проводилась психологическая восстановительная коррекция в условиях кабинета медико-психологической коррекции и реабилитации ФГУ РНЦРР. В контрольную группу вошли 165 пациентов, которые получали лечение только по поводу основного заболевания. По возрастному составу, наличию сопутствующей патологии - различия в группах недостоверны (р>0.05). Рандомизация проводилась согласно очередности госпитализации пациентов. Оценка показателей психического состояния больных проводилась при поступлении, через 3 и 6 месяцев. При госпитализации наиболее частыми психологическими нарушениями у больных РПЖ были отмечены нервозность (74,6%), депрессия (55,6%), раздражительность (44,4%) и тревожность (29,4%).Психологические нарушения у больных РПЖ после проведенного лечения через 6 месяцев представлены в таблице 6. (n=268).
Таблица 6. Психологические нарушения больных РПЖ через 6 месяцев после окончания лечения (M±m)
Симптом Контрольная группа (n=165) Основная группа (n=103)
Раздражительность (ощущения агрессивности, раздражение по пустякам, уныние). 2,3±0,6 1,0±0,4*
Примечание: *р<0,05, ««p<0.01 - степени достоверности различий между показателями основной и контрольной группы
Оценка показателей психического состояния испытуемых позволила установить, что интегральный показатель психодиагностических тестов через 3и 6 месяцев после начала занятий был достоверно выше у больных основной группы по сравнению с контрольной, в контрольной подгруппе выраженность и количество тревожно-депрессивных расстройств на протяжении всего лечения и восстановительного периода достоверно выше, чем основной подгруппе (р<0,05).
Таким образом, разработанные нами современные методики улучшения КЖ больных РПЖ позволяют не только улучшить клинико-физиологическую составляющую КЖ, но и психическую составляющую. Это отчетливо прослеживается по результатам психокоррекции больных РПЖ на этапах комбинированного и восстановительного лечения. В результате проведенного исследования был разработан алгоритм диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий, направленный на оптимизацию восстановительного лечения больных РПЖ после проведения комплексного лечения.
Урологические осложнения комбинированного лечения онкогинекологических больных являются актуальной проблемой и имеют свои особые характеристики. Они проявляются в изменении функционального состояния нижних мочевых путей: от слабой степени при бессимптомном течении, вплоть до полного нарушения функции органов, что крайне негативно сказывается на качестве жизни пациентов.
В процессе сбора анамнеза до начала лечения у 242 (31,9%) больных были выявлены хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы: хронический пиелонефрит, цистит, потребовавшие проведения противовоспалительной, антибактериальной терапии до начала комбинированного лечения. У 25 (3,3%) больных было диагностировано недержание мочи. В нашем наблюдении лучевая терапия в монорежиме или в сочетании применена у 579 (76,4%) больных. Результаты лучевого лечения, так же как и хирургического не всегда удовлетворительны. Одна из причин этого - разнообразные урологические осложнения, характеризующиеся многообразием и включающих в себя воспалительные заболевания мочевой системы, недержание мочи, уменьшение емкости мочевого пузыря, нарушение пассажа мочи по мочевыводящим путям. Осложнения обусловлены травмой и денервацией мочевых органов в процессе хирургического и лучевого лечения новообразований малого таза, которые приводят к функциональным и морфологическим изменениям в них. Анализ количества и тяжести осложнений произведен нами согласно вида проведенного лечения: хирургического (n=179), химио-лучевого (n=120), и комбинированного (n=459).
Оценка функционального состояния мочевых путей у онкогинекологических больных проводилась до, в процессе и после комбинированного лечения. При первичном обследовании больных у 104 (13,7%) был выявлен уретерогидронефроз, при этом у 14 (1,8%) больных гидронефроз был обнаружен с обеих сторон, что потребовало проведения внутреннего дренирования верхних мочевых путей с двух сторон или выполнения пункционных нефростомий. Ятрогенная травма мочеточника при хирургических операциях выявлена в 17 случаях (2,2%) и произошла только у тех пациенток, которым предоперационно не выполнялось превентивное дренирование ВМП. В процессе проведения лучевой терапии у 59 (7,7%) больных был выявлен гидронефроз, из них у 7 (0,9%) гидронефроз носил двусторонний характер, что потребовало дренирования верхних мочевых путей с обеих сторон.
Гипотония с гипорефлексией мочевого пузыря была отмечена у 123 (16,2%) пациенток и только в группах хирургического и комбинированного лечения, гипертония у 159 (20,9%) больных в группах химио-лучевого и комбинированного лечения, причем при анализе частоты гипотони и гипертонии мочевого пузыря в группе комбинированного лечения достоверных отличий не выявлено. Везде коэффициент достоверности р>0,05. Данные о частоте и и видах осложнений у онкогинекологических больных обобщены в таблице 7 (n=758).
Таблица 7. Структура осложнений в группе онкогинекологических больных
Группы лечения Вид осложнения Химиолучевое (n=120) Хирургическое (n=179) Комбинированное (n=459) Всего (n=758)
Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах
Методы консервативного лечения, которые являлись доминирующими при лучевых осложнениях со стороны мочевого пузыря показали свою неэффективнось при обструктивных осложнениях со стороны верхних мочевых путей у онкогинекологических больных. У этой категории больных нами наиболее эффективно применялся весь комплекс эндоскопических и открытых методов восстановительного лечения. Применение этих мер позволило снизить количество осложнений и повысить уровень качества жизни онкогинекологических больных. У 142 пациенток (18,7%) нами использовано внутреннее дренирование ВМП. Гораздо реже выполнялась перкутанная нефростомия (8,8%), при этом практически у половины из этих больных в последующем при адекватном ответе на проведение химиотерапевтического и лучевого лечения и появлении признаков восстановления проходимости мочеточников выполнена замена внешнего дренажа на внутренний.
В группе онкогинекологических больных нами наиболее часто применялся метод антеградного проведения мочеточникового стента. Большинству пациенток до этого выполнялась попытка типичной ретроградной катетеризации мочеточника, которая не увенчалась успехом изза отсутствия адекватной визуализации и смещения опухолью устья мочеточников. Хирургические методы восстановительного лечения, которые представлены в таблице 8.
Таблица 8. Хирургические методы восстановительного лечения у онкогинекологических больных
Группы Методы I (n=120) II (n=179) III (n=459) Всего (n=758)
Превентивное дренирование верхних мочевых путей 16/132,3 25/13,9 28/6,1 69/9,1
Установка мочеточникового стента «Memokath» 18/15,0 3/1,7 33/7,2 54/7,1
Всего 84/70,0 34/19,0 235/51,2 353/46,5
Примечание: Числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах
Проведенное исследование позволило разработать алгоритм диагностики и мониторинга, а также методы лечебной коррекции осложнений со стороны мочевыделительной системы у больных раком матки до начала и в процессе комбинированного лечения, с обоснованным привлечением современных диагностических методов, а также стандартизировать тактику ведения больных.
Хирургические методы восстановительного лечения применены у 353 (46,5%) больных, (у 104 пациенток из этого числа дренирование верхних мочевых путей выполнено до проведения основного этапа лечения изза выраженных нарушений уродинамики, а у 69 выполнено превентивное дренирование изза определенного на амбулаторном этапе высокого риска повреждения мочевых путей.).
Для определения риска повреждения мочевых путей в ходе многокомпонентного лечения с включением лучевой терапии мы расположили факторы и причины повышающие риск повреждения согласно своей значимости, присвоив им условный балл. Среди факторов мы выделили: предшествующие операции, короткий интервал между операцией и началом ЛТ, эскалация дозы облучения, наличие сопутствующих системных заболеваний (сахарный диабет, ожирение и т.д.), хронические инфекции верхних и нижних мочевых путей, расширение полей облучения. Больная относилась к группе высокого риска, если сумма баллов превышала 6, и соответственно к группе низкого риска, если сумма баллов была 0-1 и умеренного от 2 до 5.
Как указывалось выше превентивное дренирование верхних мочевых путей (ВМП) или отведение мочи до начала специального лечения при распространенных опухолевых процессах, а также при высокой вероятности прямого повреждения или обструкции мочевых путей в ходе специального лечения выполнено нами у 69 больных. У 25 пациенток дренирование выполнено перед планируемыми расширенными операциями с использованием специальных светящихся катетеров-стентов, которые удалялись в раннем послеоперационном периоде. Результаты превентивного дренирования ВМП у онкогинекологических больных отражены в таблице 9.
Таблица 9. Результаты превентивного дренирования ВМП у онкогинекологических больных
Показатель Группа превентивного дренирования ВМП (n=69) Группа без дренирования (n=137) Значимость различий.
Среднее время хирургической операции 2 ч. 34 мин. 3 ч. 18 мин. р<0.05.
Количество больных, которым удалось провести курс лучевой терапии и химиотерапии в полном объеме 60/86,9% 84/61,3% р<0.05.
Частоты обструкции мочеточников после многокомпонентного лечения с включением лучевой терапии 3/4,3% 20,1/15% р<0.001.
Колво больных с потерей почечной функции > 20 (Данные динамической НСГ) 6/8% 26/19% р<0.05.
Учитывая высокий процент развития ретенционных осложнений у онкогинекологических больных становится актуальным вопрос о своевременных показаниях к стентированию. Мы предлагали больным выполнение превентивного стентирования ВМП полагаясь не только на группу риска, а также на данные концентрации креатинина в крови и данные ультразвукового исследования. на данные клиренса креатинина (проба Реберга-ПР): средний уровень ПР составил 74 мл / мин (1,24 мл / с) при одностороннем гидронефрозе, при двустороннем - 52 мл / мин (0,87 мл / сек), стентирование выполнялось при уровне ПР <40 мл / мин (0,67 мл / сек). 75% односторонних гидронефрозов не требует дренирования ВМП со средним показателем ПР = 71 мл / мин (1,19 мл / сек). Результатом превентивного дренирования ВМП у больных с высоким риском лучевых повреждений на этапах комбинированного и комплексного лечения стало достоверное снижение частоты лучевых повреждений мочеточника в 3,6 раза (р<0,05), (по сравнению с контрольной группой), увеличение процента больных, которым удалось провести курс лучевой терапии и химиотерапии в полном объеме (с 61 до 83), предотвращение потери почечной функции.
Для оценки эффективности примененного нами комплекса восстановительных и реабилитационных мероприятий проведено сравнение показателей качества жизни больных в группах на основании баллов по шкале EORTC QLQ и процента больных с индексом по шкале Карновского более 80%. Эти показатели до начала основного этапа лечения и после проведения восстановительного лечения и сравнивались между собой. В заполнении анкет приняли участие 515 пациенток. Показатели качества жизни у онкогинекологических больных представлены в таблице 10.
Таблица 10. Показатели качества жизни у онкогинекологических больных (M±m)
Показатель Исходные данные После проведения специальных методов лечения После восстановительного лечения
Процент больных с индексом по шкале Карновского более 80% 87,4 78,6 88,7»?*
Примечание: * р>0,05 - степень достоверности по отношению к исходным показателям. «р<0,05 - степень достоверности различий между аналогичными показателями после специального лечения
Данные, полученные при эндоскопическом, морфологическом и уродинамическом исследованиях позволили нам провести клинико-морфологические сопоставления при циститах различных степеней тяжести. Морфологические изменения в мочевом пузыре варьировали от легкой гиперемии слизистой оболочки до язв, сопровождающихся потерей его емкости. По результатам проведенного обследования у 176 (22,2) больных были выявлены признаки лучевого цистита различной степени выраженности: в 92 (19,4% от общего числа) случаях катаральный постлучевой цистит, в 64 (13,6%) - эрозивно-дескваматозный постлучевой цистит и в 19 (4,1%) случаях - язвенный цистит.
Результаты проведенного комбинированного уродинамического исследования явились основным методом, который позволил нам сопоставить функциональные изменения нижних мочевыводящих путей с морфологическими и их зависимость СОД. Нами получены следующие данные: при суммарных очаговых дозах до 30 Гр. не наблюдалось каких либо уродинамических изменений у 95,3% пациенток. Увеличение очаговых доз более 30 Гр. приводило к гиперрефлексии мочевого пузыря с гипертонией у 354 (74,5%) больных, что проявлялось в виде учащенного мочеиспускания малыми порциями, а на урофлоуграмме выглядело в виде остроконечного графика с максимальной скоростью потока мочи более 36-40 мл/сек. Причем гиперрефлексия возникала значительно раньше морфологических и клинических проявлений со стороны уротелия. Эти показатели и клинические проявления сохранялись в течение первых 6 месяцев постлучевого периода. В дальнейшем у большинства больных - (70, 7%) уродинамические показатели возвращались на исходный уровень или незначительно их превышали.
Таким образом, основываясь на результатах уродинамического, эндоскопического, и морфологического исследований можно высказать обоснованное суждение о прогнозе в отношении развития лучевых осложнений. В некоторых случаях. При комплексном использовании этих методов возможно раннее обнаружение изменений, что позволяет своевременно назначить патогенетическое лечение и предупредить развитие осложнений лучевой терапии.
На основе анализа полученных данных нами был разработан алгоритм диагностических и восстановительных лечебных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и мониторинг урологических осложнений после проведенного комбинированного лечения у онкогинекологических больных.
Значительная часть стомированных больных (118 пациентов -56,7%) получила хирургическое или комбинированное лечение в других учреждениях и была направлена в РНЦРР по поводу возникших осложнений со стороны мочеполовой системы. Наиболее частыми осложнениями у стомированных больных явились обструктивные осложнения со стороны мочевых путей: стриктуры уретероэнтероанастомозов и сдавления мочеточников, по поводу чего у 83 пациентов было выполнено чрезкожное дренирование верхних мочевых путей (у 49 из этого числа - с двух сторон).
Несомненно, стомированные больные с урологическими осложнениями самая сложная категория больных. Это обусловлено и тяжестью общего состояния, более выраженными метаболическими и электролитными нарушения, наличием нескольких стом. Наличие двух и более стом у больного еще в большей мере снижало качество жизни: субъективное ухудшение качества жизни при наличии одной стомы отмечали 66% прооперированных больных, и 100% больных оценили качество своей жизни как неудовлетворительное при наличие двух стом. Средний индекс качества жизни составил 5 - 6 баллов - у 4 (85,4%) больных.
Поэтому одной из основных задач восстановительного лечения у этой группы больных мы видили максимальное избавление пациентов от наружных дренажей путем перевода наружного дренирования во внутреннее при наличии технической возможности.
При восстановительном лечении стомированных больных нами применялся весь спектр пособий и методов, использованный при других нозологиях. Акцент делался на минимизации интервенционного воздействия и максимальном избавлении пациентов от наружных дренажей.
Для оценки эффективности проведенного лечения, как и в предшествующих группах проведено сравнение показателей качества жизни больных в группах на основании баллов по шкале EORTC QLQ, и процента больных с индексом по шкале Карновского более 80%. В заполнении анкет приняли участие 195 больных. Средний балл EORTC QLQ увеличился с 39 до 52, а процент больных с индексом по шкале Карновского более 80% с 37,2 д
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
