Комплексное немедикаментозное лечение больных ревматоидным артритом - Реферат

В настоящее время прогрессивным врачам (чаще всего семейным), которые лечат больных, страдающих артритом, известно, что полная реабилитация - практически недостижимая цель. Поэтому многие из них нередко поручают своих пациентов специальной бригаде реабилитации больных, страдающих артритом, которое имеют большие возможности для лечения таких больных. В подострой стадии в целях сохранения функций больных суставов показана комплексная физическая реабилитация: лечение положением, лечебный массаж, занятия лечебной гимнастикой в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (УФО, тепловые процедуры, сероводородные ванны). Применяют активные и пассивные упражнения, а также пассивные упражнения с помощью здоровой конечности для увеличения амплитуды движений, упражнения со снарядами (лестничка для разработки движений в суставах пальцев, палки, булавы, гантели - 0,5 кг), используются тренажеры и гимнастическая стенка. Малоподвижный образ жизни и низкий уровень физической подготовленности - два фактора, характерные для многих больных, страдающих артритом, повышают вероятность развития ряда хронических заболеваний, которые могут привести к летальному исходу, в частности коронарной болезни сердца, гипертензии, диабета и, возможно, инсульта и рака.

В настоящее время прогрессивным врачам (чаще всего семейным), которые лечат больных, страдающих артритом, известно, что полная реабилитация - практически недостижимая цель. Поэтому многие из них нередко поручают своих пациентов специальной бригаде реабилитации больных, страдающих артритом, которое имеют большие возможности для лечения таких больных. В ее состав входят: ревматолог - специалист по лечению артрита или врач, специализирующийся в реабилитационной медицине;

медсестры, работающие в ревматологической или ортопедической клинике;

физиотерапевты, применяющие медикаментозные методы для снятия боли и воспаления, включая двигательную активность, и физиологи, специализирующиеся в области двигательной активности, которые разрабатывают программы занятий;

специалисты в области трудотерапии, в задачу которых входит обеспечение функциональной независимости больных;

психологи и работники медико-социальной службы, занимающиеся эмоциональными, межличностными и финансовыми вопросами, которые волнуют многих больных.

Главным объектом заботы бригады является больной. Именно он несет основную ответственность за возвращение или, в крайнем случае, замедление развития артрита. Не забывайте, что при таких хронических заболеваниях, как артрит, большую роль играет мотивация и уверенность в своих силах.

Комплексная реабилитация больных ревматоидным артритом

Лечение заболеваний суставов проводится соответственно с учетом периода. В остром периоде заболевания лечение артритов строится на принципах сохранения покоя для больного сустава. Проводится лечение положением, применяется тепло и ультрафиолетовые облучения для уменьшения болезненности в пораженных суставах. В подострой стадии в целях сохранения функций больных суставов показана комплексная физическая реабилитация: лечение положением, лечебный массаж, занятия лечебной гимнастикой в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (УФО, тепловые процедуры, сероводородные ванны). В хроническом процессе комплексная физическая реабилитация включает в себя лечебный массаж, занятия лечебной гимнастикой, бальнеолечение (сероводородные, радоновые ванны), грязелечение в соединении с санаторно-курортными условиями [5].

Вся система физической реабилитации делится на 3 этапа [15]: в стационаре; в условиях санатория или поликлиники; в домашних условиях при консультации специалистов по физической реабилитации. В процессе физической реабилитации стоят следующие задачи: воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;

укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности;

улучшение кровообращения в суставах, борьба с атрофией в мышцах;

противодействие отрицательному влиянию постельного режима (стимуляция функций кровообращения, дыхания, повышения обмена веществ);

уменьшение болевых ощущений путем приспособления пораженных суставов к дозированной физической нагрузке;

реабилитация физической работоспособности.

I этап физической реабилитации в стационаре относится к началу подострого периода заболевания (выраженные экссудативные явления - отечность, болевые контрактуры, ограничение движений, деформация различной степени, атрофия мышц). В первый период применяются пассивные упражнения для больных суставов. Они не должны сопровождаться болезненностью и выраженной защитной реакцией в виде рефлекторного напряжения мышц. Пассивным движениям должен предшествовать лечебный массаж для расслабления мышц. Дозировка пассивных упражнений - 4-6 раз с после дующей паузой отдыха для расслабления мышц. Кроме пассивных упражнений применяются активные для здоровых конечностей. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 25-30 мин.

Для получения лучшего лечебного эффекта рекомендуется давать задания больным для самостоятельного выполнения упражнений больной конечностью с помощью здоровой (автопассивные упражнения) несколько раз в день (8-10 раз).

Во второй период физической реабилитации на этом этапе с уменьшением экссудативных явлений больной может производить первые активные движения в больных суставах в наиболее удобных исходных положениях. Применяют активные и пассивные упражнения, а также пассивные упражнения с помощью здоровой конечности для увеличения амплитуды движений, упражнения со снарядами (лестничка для разработки движений в суставах пальцев, палки, булавы, гантели - 0,5 кг), используются тренажеры и гимнастическая стенка. Применяются упражнения в виде раскачивания для разработки лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставов.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в медленном или среднем темпе. Повторения упражнений - 12-14 раз, продолжительность занятий - 35-40 мин. Перед выполнением упражнений проводится лечебный массаж, применяются физиотерапевтические процедуры (УФО, парафиновые аппликации, озокерит). Больные проводят самостоятельные упражнения по выполнению упражнений.

II этап физической реабилитации в условиях санатория или поликлиники назначается, когда отсутствуют воспалительные явления в пораженных суставах, но еще имеются некоторые ограничения движений. Специальные упражнения направлены на растяжение связочного аппарата пораженных суставов и укрепление мышц, особенно разгибателей. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в исходном положении стоя, применяются активные упражнения для больных и здоровых суставов. В занятиях лечебной гимнастикой широко используются упражнения на тренажерах, гимнастической стенке (смешанные и чистые висы и др.), с набивными мячами, гантелями. Темп - медленный и средний, дозировка - 12-14 раз, продолжительность занятий 40-45 мин. Применяется лечебный массаж до занятий лечебной гимнастикой.

В комплекс физической реабилитации на этом этапе входит грязелечение (Старая Русса) или бальнеолечение (Мацеста и др.). Эти процедуры применяют до занятий лечебной гимнастикой. Самостоятельное выполнение больными физических упражнений является обязательным для обеспечения наилучшего лечебного эффекта.

Ill этап физической реабилитации относится к периоду реконвалесценции, имеет профилактическое значение и проводится в поликлинике или домашних условиях. Основной задачей этапа является поддержание и сохранение достигнутых движений в суставах. Без систематической тренировки движения в пораженных суставах могут постепенно ухудшаться. Пациенты занимаются по разработанному комплексу упражнений в зависимости от пораженных суставов. Рекомендуется выполнять комплекс упражнений дважды в день: утром после сна и вечером, не позднее чем за 2 ч до сна. Дозировка - 8-10 раз, темп средний. Лицам молодого и среднего возраста можно рекомендовать ходьбу на лыжах, непродолжительную греблю, плавание (температура воды 28-29 °С), игры в теннис, волейбол. Лицам пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией, гипертонией II Б стадии разрешаются только пешеходные прогулки. Все вышеперечисленные формы ЛФК применяются под контролем врача, методиста ЛФК и лечащего врача поликлиники.

Двигательная активность как способ лечения артрита

Программу реабилитации больных, страдающих артритом, целесообразно анализировать с точки зрения влияния на следующие четыре фактора: смертность, нетрудоспособность, дискомфорт (психологический и физический) и стоимость лечения [3].

Двигательная активность и предотвращение преждевременной смерти.

Малоподвижный образ жизни и низкий уровень физической подготовленности - два фактора, характерные для многих больных, страдающих артритом, повышают вероятность развития ряда хронических заболеваний, которые могут привести к летальному исходу, в частности коронарной болезни сердца, гипертензии, диабета и, возможно, инсульта и рака. Коронарная болезнь сердца, вызывающая сердечные приступы, является главной причиной смертности, и хотя вы необязательно должны умереть вследствие артрита, тем не менее, он может привести к летальному исходу. Следовательно, больные, использующие артрит в качестве отговорки от выполнения физических упражнений, сами того не ведая, укорачивают себе жизнь.

Результаты исследований американских ученых свидетельствуют, что малоподвижный образ жизни - такой же мощный фактор риска преждевременной смерти вследствие заболеваний сердца, как и традиционные факторы - курение, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина. Последующие исследования подтвердили выводы, сделанные другой исследовательской группой.

Ревматоидный артрит существенно отличается от просто артрита. Коронарная болезнь сердца - главная причина смерти людей, страдающих ревматоидным артритом, а также всего населения в целом. Поэтому можно предположить, что регулярные занятия физическими упражнениями могут оказаться эффективными с точки зрения снижения риска преждевременной смерти у больных, страдающих этим недугом. Вместе с тем ревматоидный артрит поражает не только скелетно-мышечную систему: в тяжелых случаях могут поражаться кожа, сердце, легкие, нервная система, глаза, кровеносные сосуды, селезенка и лимфатические узлы (рис.5). Некоторые осложнения, собирательно называемые системными, могут существенно повышать риск преждевременной смерти.

Двигательная активность и предотвращение снижения трудоспособности.

Среди всех хронических заболеваний артрит, как правило, приводит к наиболее продолжительному снижению трудоспособности. Одной из причин является чрезмерная осторожность и консерватизм многих врачей при назначении занятий физическими упражнениями. До последнего времени традиционная программа занятий для больных артритом предусматривала исключительно упражнения, ориентированные на увеличение амплитуды движений и выполняемые с частыми перерывами для отдыха.

В случае жалоб на слабость и утомление пациентам рекомендовали еще больше снизить нагрузку (вместо того чтобы увеличить).

Несомненно, адекватный отдых помогает снизить воспаление суставов, однако чрезмерный отдых отрицательно сказывается на здоровье. Исследования зарубежных ученых показали, что трехнедельный постельный режим может снизить уровень физической подготовленности здоровых молодых мужчин в такой же степени, как 30 лет естественного процесса старения. После одной недели иммобилизации мышечная масса может снизиться на 30%.

К отрицательным последствиям неподвижности для скелетно-мышечной системы относятся: атрофия и слабость мышц, сухожилий, связок и костей;

развитие контрактур (сокращение или сжатие мышц, сухожилий, связок и суставных капсул, ограничивающее амплитуду движения сустава, его подвижность);

дегенерация суставного хряща;

повышенный риск переломов кости вследствие потери костной массы - расстройство остеопорозом.

Органы и системы, поражаемые артритом

Учитывая указанные последствия, можно считать парадоксальным и рекомендации врачей, в ответ на жалобы пациентов на слабость и утомляемость, увеличивать продолжительность отдыха, что еще больше снижает уровень функциональной способности больных, возможность заниматься различными видами деятельности. Такой подход приводит к порочному кругу, т.е. еще большей слабости, повышению утомляемости, утрате функции суставов и потере трудоспособности. В настоящее время люди, страдающие артритом, выполняют упражнения, ориентированные на увеличение амплитуды движений, а также упражнения силовой и аэробной направленности.

Целесообразность выполнения упражнений, повышающих мышечную силу, обусловлена тем, что слабость мышц наблюдается примерно у 80% больных, страдающих остеоартритом и ревматоидным артритом, при этом основной причиной является артрит. Другой причиной может быть весьма ограниченный уровень двигательной активности. Если вы вели относительно активный образ жизни, а затем резко прекратили занятия, то обнаружите, что максимальное снижение мышечной силы происходит в первые дни после прекращения занятий, затем продолжается, но с меньшей интенсивностью. В случае полной иммобилизации, например при назначении постельного режима, уровень мышечной силы может снижаться с интенсивностью около 3% в день в первую неделю.

Результаты зарубежных исследователей показывают также, что больные артритом с помощью соответствующей программы упражнений могут без риска увеличить мышечную силу и, следовательно, уровень функциональной способности. Определенный уровень силовых способностей является предпосылкой выполнения многих видов повседневной деятельности. Иными словами, сила необходима для обеспечения адекватного уровня функциональной способности и снижения степени нетрудоспособности.

Выполнение упражнений аэробной направленности не требует большой силы или скорости, вместе с тем оказывает тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему. Среди множества видов упражнений аэробной направленности наиболее популярными, по-видимому, можно считать быструю ходьбу, бег, плавание, танцы, езду на велосипеде. Одна из задач этого вида физических упражнений - увеличение максимального количества кислорода, который может быть использован вашим организмом для образования энергии в процессе работы. Это позволяет человеку выполнять больший объем работы при меньшем утомлении.

Ряд крупных исследований, включающий сотни больных, страдающих остеоартритом и ревматоидным артритом, проведен в Европе и Америке, некоторые из них длительностью до 8 лет.

Доктор Роберт У. Айк с коллегами из Медицинского центра университета Мичиган, проанализировав результаты этих исследований, пришли к следующим выводам относительно типичных больных остеоартритом и ревматоидным артритом: • низкие уровни выносливости и аэробной подготовленности у больных обусловлены в равной степени малоподвижным образом жизни и заболеванием; традиционные рекомендации ограничения уровня двигательной активности неприемлемы для большинства из них, и могут способствовать ощущениям слабости и усталости, ухудшать функциональные способности;

• такие больные могут выполнять физические упражнения аэробной направленности, не причиняя вреда суставам, а также нередко способны существенно повысить уровень аэробной подготовленности, участвуя в программе занятий физическими упражнениями под наблюдением специалистов;

• больные, участвующие в программах занятий упражнениями аэробной направленности, отмечают ухудшение многих компонентов функциональной способности.

Двигательная активность и снижение физического и психологического дискомфорта. Основными источниками дискомфорта у больных, страдающих артритом, являются тугоподвижность и боль в суставах. Соответствующие физические упражнения способны устранить эти боли. Результаты большинства исследований убедительно показывают, что двигательная активность скорее положительно, чем отрицательно влияет на тугоподвижность суставов.

Учеными до сих пор не установлена причина возникновения тугоподвижности суставов по утрам. Возможно, одной из них является скопление жидкости в тканях, окружающих суставы, в периоды бездеятельности. Во время отдыха жидкость вытекает из кровеносных сосудов и попадает в ткани суставов, что приводит к тугоподвижности. Прекращается боль после того, как в результате движений скопившаяся в тканях сустава жидкость начинает "выкачиваться" назад в кровеносные сосуды и лимфатические протоки. Если эта теория достоверна, то соответствующие физические упражнения могут привести к улучшению, а не ухудшению ситуации.

Одним из основных осложнений при артрите является развитие контрактур - сокращения мышц, сухожилий, связок и суставных капсул. Контрактуры значительно затрудняют, а в ряде случаев делают невозможным полное выпрямление сустава. Возникнуть они могут уже через неделю физической бездеятельности, и поскольку появление контрактур легче предупредить, чем устранить, целесообразно ежедневно выполнять физические упражнений для увеличения амплитуды движений. Кроме того, следует полностью разгибать суставы, находясь в положении сидя, стоя и, особенно, лежа. Другими словами, в положении сидя целесообразно вытянуть ноги и положить их на спинку другого стула, в положении стоя ваши руки должны свободно свисать по бокам; в положении лежа не рекомендуется сгибать ни руки, ни ноги.

Наиболее неприятный аспект артрита - боль. Основной причиной возникновения боли при ревматоидном артрите является воспаление суставов. У людей, страдающих остеоартритом, возникновение боли обусловлено не только воспалением, но и дегенерацией суставных хрящей, что приводит к увеличению давления на кости суставов. Обе формы заболевания могут вызывать болезненные мышечные спазмы, представляющие собой попытку мышц "защитить" суставы от неуклюжих движений.

Следует отметить, что противопоказанные физические упражнения усугубляют болевые ощущения. Это особенно характерно для "активного" артрита, поскольку имеют место явные симптомы или признаки воспалительного процесса: опухание, покраснение, боль при прикосновении, ощущение жара в области сустава.

Результаты многочисленных отечественных и зарубежных исследований показали положительное влияние физических упражнений на состояние здоровья большинства больных, страдающих остеоартритом и ревматоидным артритом, без усугубления болевых ощущений. Регулярные занятия снижают степень тяжести заболевания, вызывая ослабление болевых ощущений, уменьшая количество болезненных суставов.

Нередко более серьезной проблемой является эмоциональная боль, обусловленная знанием больного о своем хроническом недуге. Артрит вынуждает многих больных изменять привычный образ жизни, беспокоиться о своем будущем, в частности о расходах на медицинское обслуживание и т.д.

Следует отметить, что регулярные физические упражнения не являются панацеей от психологических проблем, хотя нередко приводят к поразительным результатам. В ряде исследований ученые пришли к заключению, что больные, регулярно выполняющие физические упражнения, менее подвержены стрессам и депрессии, лучше спят, отличаются более высокой степенью самооценки.

Кен Купер любит называть физические упражнения "естественным природным транквилизатором". Он, как и многие другие, считает, что транквилизирующее воздействие физических упражнений аэробной направленности частично обусловлено тем, что они нередко вызывают выделение эндорфинов - гормонов, производимых гипофизом. После попадания эндорфинов в кровоток их благоприятное воздействие длится несколько часов. Эндорфины оказывают двойное воздействие: во-первых, снимают боль (очевидно, именно поэтому больные нередко отмечают снижение обычных болевых ощущений в суставах); во-вторых, приводят к возникновению чувства эйфории.

1. Боголюбов В.М. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 1983. - 528 с.

2. Гордон Н.Ф. Артрит и двигательная активность. - К.: Олимпийская литература, 1999. - 136 с.

3. Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В.А. Епифанова. - М.: Медицина, 2004. - 592 с.

4. Лечебная физкультура: Новейший справочник / Под общей ред. проф. Т.А. Евдокимовой. - М.: Изд-во Эксмо, 2003. - 862 с., ил.

5. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под ред. А.Ф. Каптелина и И.П. Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - 398 с.

6. Лыков А.А., Середенко Л.П., Добровольская Н.А. Лечебная физкультура в терапии. - Донецк: РМК. МЗ Украины, 2001. - 176 с.

7. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней. - М.: Медицина, 1982. - 223 с.

8. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / Под общей ред. проф. С.Н. Попова. - Ростов н / Д: изд-во "Феникс", 1999. - 608 с.