Разработка методики фракционной санации брюшной полости при разлитых гнойных перитонитах гипохлоритом натрия. Исследование и характеристика специфических особенностей применения Ронколейкина, как иммуномодулятора при разлитом гнойном перитоните.
При низкой оригинальности работы "Комплексное лечение разлитого гнойного перитонита с использованием гипохлорита натрия и ронколейкина", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Исследованиями последних лет установлено, что интоксикация при разлитом гнойном перитоните носит, сложный многокомпонентный характер, и в ее формировании принимают участие, бактериальные токсины, протеолитические ферменты, биологически активные вещества, токсины средней молекулярной массы, продукты перекисного окисления липидов (О.А.Беляева, Н.П.Пеньковская, 1998; Г.А.Гавриленко и соавт., 1999; Х.Р.Ташев, 2002 ). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты лечения разлитых гнойных перитонитов путем продленной санации брюшной полости усовершенствованным методом газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и иммунокоррекцией иммуномодулятором Ронколейкином®. • Разработать методику фракционной санации брюшной полости при разлитых гнойных перитонитах гипохлоритом натрия (определить концентрацию, объем и экспозицию в брюшной полости) • Оптимизировать показания к использованию гипохлорита натрия у больных с разлитым гнойным перитонитом с учетом факторов эндогенной интоксикации и оксидантно-прооксидантной системы. В настоящей работе впервые разработан комплекс лечебных мероприятий, включающий фракционное использование гипохлорита натрия в лечении гнойно-септических осложнений разлитого гнойного перитонита.Анализируя показатели ПОЛ в первые послеоперационные сутки, отмечается повышения этих показателей у больных основной и контрольной группы, при этом показатели у той группы больных которым применялся метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин, менее выражена активация ПОЛ (см. таблицу 1). Это дает основание полагать, что органические гидропероксиды, присутствующие в липидной фазе биологических мембран и липопротеидов in vivo, могут играть роль того интермедиатора, взаимодействие гипохлорита натрия с которым приводит к образованию источника свободных радикалов и к последующей аккумуляции продуктов перекисного окисления липидов: первичной, вторичной и конечными продуктами. При этом активность ферментов значительно выше в группе, где применялся в комплексе лечения метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин. Анализируя исследованные параметры ПОЛ и ферментов антиоксидантной системы характеризующие динамику течения заболевания у больных с разлитым гнойным перитонитом, отмечено, что продукты ПОЛ по критериям информативности распределяются в следующем порядке: МДА, ТК, ДК, ИДС, ШО, ОК. Исследование иммунограммы показали что у больных с разлитым гнойным перитонитом имеется изменения на уровне клеточного и гуморального иммунитета сопровождающейся развитием иммунной недостаточности на уровне отдельных популяций и субпопуляций Т-и В-клеток, с ослаблением неспецифической реактивности организма (см. таблицы 3 и 4).• При разлитом гнойном перитоните мы предлагаем использовать гипохлорит натрия для внутрибрюшного введения концентрацией 600 мг/л. один раз в сутки, с экспозицией в течение двух часов, на протяжении 3-5 суток. • Использование Ронколейкина® способствует коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных с разлитым гнойным перитонитом. • Комплексное лечение с использованием газожидкостного потока, гипохлорита натрия и обкалывание лапаротомной раны Ронколейкином® больным с разлитым гнойным перитонитом способствует снижению послеоперационной летальности в 2,3 раза. • Предлагаемый нами комплексный метод лечения разлитого гнойного перитонита позволяет снизить послеоперационные осложнения в 2 раза. Лечение распространенного гнойного перитонита методом восходящего газожидкостного потока // Материалы V конгресса молодых ученных и специалистов «Науки о человеке».-
Вывод
Анализируя показатели ПОЛ в первые послеоперационные сутки, отмечается повышения этих показателей у больных основной и контрольной группы, при этом показатели у той группы больных которым применялся метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин, менее выражена активация ПОЛ (см. таблицу 1).
Последующие сутки исследования характеризуются динамичным снижением концентрации продуктов ПОЛ, при этом их содержание в основной группе статистически достоверно ниже показателей контрольной группы ( p <0,05;0,005;0,001).
Так или иначе, но полученные результаты показывают, что гидропероксиды способны вступать в реакцию с натрия гипохлоритом. Это дает основание полагать, что органические гидропероксиды, присутствующие в липидной фазе биологических мембран и липопротеидов in vivo, могут играть роль того интермедиатора, взаимодействие гипохлорита натрия с которым приводит к образованию источника свободных радикалов и к последующей аккумуляции продуктов перекисного окисления липидов: первичной, вторичной и конечными продуктами.
Таблица 1 Показатели ПОЛ у больных с разлитым гнойным перитонитом
Примечание: ИДС- изолированные двойные связи, ДК-диеновае конъюгаты, ТК-триеновые конъюгаты, ОК-оксодиеновые конъюгаты, МДА-малоновый деальдегид, ШО-шиффовы основания, достоверные различия между группами *- р<0,05, **- р<0,005, ***- р<0,001 при сравнении показателей основной группы с контрольной группой
Факт активации перекисного окисления при применении натрия гипохлорита, казалось бы, должен привести к повышению интоксикации за счет токсичности продуктов перекисного окисления липидов, однако в клинической практике этого не наблюдается, так как продукты ПОЛ подвергаются инактивации гипохлорит-анионом (С1О) (Горбатенко Е.А., и соавт., 1991; Федоровский Н.М., 1997).
Основным барьером, препятствующим токсическому действию свободных радикалов на клеточные структуры, является ферментная антиоксидантная система крови. При анализе полученных результатов следует, что активность ферментов антиоксидантной системы в данном случае церулоплазмина, каталазы и пероксидазы на первые послеоперационные сутки резко повышена по сравнению с нормальными величинами (см. таблицу 2).
Таблица 2 Показатели ферментов антиоксидантной системы у больных с разлитым гнойным перитонитом
В динамике активность ферментов достоверно снижается параллельно улучшению общего состояния больных в обеих группах (p <0,05; 0,005;0,001). При этом активность ферментов значительно выше в группе, где применялся в комплексе лечения метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин.
Анализируя исследованные параметры ПОЛ и ферментов антиоксидантной системы характеризующие динамику течения заболевания у больных с разлитым гнойным перитонитом, отмечено, что продукты ПОЛ по критериям информативности распределяются в следующем порядке: МДА, ТК, ДК, ИДС, ШО, ОК.
Из ферментов антиоксидантной системы наибольшей информативностью обладает ЦП и наименьшей ПД.
Исследование иммунограммы показали что у больных с разлитым гнойным перитонитом имеется изменения на уровне клеточного и гуморального иммунитета сопровождающейся развитием иммунной недостаточности на уровне отдельных популяций и субпопуляций Т- и В-клеток, с ослаблением неспецифической реактивности организма (см. таблицы 3 и 4).
Таблица 3 Показатели клеточного иммунитета у больных с разлитым гнойным перитонитом
Показатели иммунограммыГруппыПоказателей иммунограммы по дням после операции
Лимфоциты n. 109/лосновная0,86±0,031,15±0,031,42±0,05
контрольная0,99±0,04**1,35±0,03*1,70±0,04*
Т-лимфоциты (CD 3 ) в %основная31,45±0,4535,57±0,5741,65±0,70
контрольная34,52±0,40*42,88±0,51*50,89±0,56*
Т-хелперы (CD4 ) в %основная17,60±0,7521,62±0,5829,25±0,60
контрольная20,87±0,63**26,56±0,57*34,77±0,57**
Т-эффекторы (CD 8 ) в %основная10,84±0,5714,88±0,5918,81±0,56
контрольная12,89±0,59***18,85±0,60*21,86±0,59*
Примечание: достоверные различия между группами * - р 0,05
Анализируя исследования в динамике по дням после операции отмечается повышение исследованных показателей клеточного и гуморального иммунитета, как в контрольной, так и в основной группе. Следует отметить, что иммунная недостаточность у больных с разлитым гнойным перитонитом носит транзиторный характер и исчезает, хотя и не полностью, по мере выздоровления больных.
При этом в группе, где применялся метода газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин® наблюдается наиболее выраженный эффект стимуляции факторов клеточного и гуморального иммунитета.
Таблица 4 Показатели гуморального иммунитета у больных с разлитым гнойным перитонитом
Показатели иммунограммыГруппыПоказателей иммунограммы по дням после операции
1-е сутки3-5-е сутки7-10-е сутки
В-лимфоциты (CD 19 ) в %Основная11,62±0,5514,94±0,5719,00±0,57
контрольная12,96±0,58****17,78±0,56*21,94±0,57*
Иммуноглобулин A (г/л)Основная1,40±0,061,28±0,061,39±0,06
контрольная1,49±0,06****1,50±0,06***1,70±0,06*
Иммуноглобулин M (г/л)Основная0,59±0,060,75±0,041,23±0,03
контрольная0,81±0,06***1,06±0,04*1,36±0,04***
Иммуноглобулин G (г/л)Основная5,92±0,126,02±0,027,42±0,14
контрольная6,57±0,10*6,64±0,10*8,23±0,14*
Примечание: достоверные различия между группами * - р 0,05
Результаты бактериологических исследований перитонеального экссудата у больных разлитым гнойным перитонитом как контрольной так и основной группы выявили преобладание среди микрофлоры патогенных штаммов кишечной палочки, ее рост получен у 65% обследованных больных. У 13% обследованных получен стафилококк. В остальных случаях высеян энтерококк (8%), протей (5%), ассоциации микроорганизмов (5%) или отсутствовал рост (4%). Результаты антибиотикограмм, выполненных до санации брюшной полости раствором гипохлорита натрия, свидетельствовали о резистентности микрофлоры к большинству широко используемых антибиотиков (см. таблицу 5).
После первой же санации брюшной полости раствором гипохлорита натрия результаты антибиотикограмм свидетельствовали о существенном повышении чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Особенно это проявилось по отношению к антибиотикам аминогликозидной группы.
Таблица 5 Динамика изменения чувствительности микрофлоры перитонеального экссудата к антибиотикам
ИзучаемыеКоличество чувствительных штаммов %
АнтибиотикиДо применения NACLO После применения NACLO
Применения метода газожидкостного потока с натрием гипохлорита и иммунокорекцией Ронколейкином® у больных с разлитым гнойным перитонитом позволило снизить процент летальности, частоту послеоперационных гнойных осложнений и средние сроки пребывания больных в стационаре в сравнении с контрольной группой.
В контрольной группе умерло 42 человека, летальность составила 42%. Непосредственной причиной летального исхода у 26 (61,9%) пациента был прогрессирующий перитонит, несостоятельность швов анастомоза - у 5 (11,9%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 6 (14,3%), пневмония - у 2 (4,8%), тромбоэмболия легочной артерии - у 2 (4,8%), сепсис - у 1 (2,4%).
В группе где был применен метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкин® в комплексе лечения у больных с разлитым гнойным перитонитом умерло 11 больных, летальность составила 18,3%, что в 2,3 раза ниже показателей контрольной группы. Причем лишь у 3 (27,3%) из них неблагоприятный исход был обусловлен прогрессирующим послеоперационным перитонитом, а в остальных случаях он был обусловлен острой сердечной недостаточностью - 3 (27,3,4%), пневмонией -3 (27,3%), острой почечной недостаточностью - 1 (9%), тромбоэмболией легочной артерии -1 (9%).
Гнойно-септические осложнения наблюдались в контрольной группе у 39 (39%) больных. Из них прогрессирующий перитонит имело место у 31 (79,5%) больных. Локальные гнойно-септические осложнения в виде одиночных гнойников у 14 (35,9%) больных, и множественных абсцессов брюшной полости у 10 (25,6%) больных, также сочетались с продолжающимся перитонитом, провоцируя его рецидив, либо поддерживая тяжесть его течения. Тотальное нагноение раны возникло у 21 (53,8%) больных. гнойный перитонит ронколейкин
В основной группе гнойно-септические осложнения наблюдались у 12 (20%) больных, что в 2 раза ниже контрольной группы. Из них у 4 (33,3%) наблюдался послеоперационный прогрессирующий перитонит. Одиночные абсцессы брюшной полости отмечены у 3 (25%) больных. Тотальное нагноение операционной раны у 5 (41,7%) больных.
В результате применения в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита метод газожидкостного потока с гипохлоритом натрия и Ронколейкина средний койко-день пребывания больного в хирургическом стационаре снизился на 10, 94 суток, с 28, 76 ± 4, 0 в контрольной группе до 17, 82 ± 1, 16 в основной группе.• При разлитом гнойном перитоните мы предлагаем использовать гипохлорит натрия для внутрибрюшного введения концентрацией 600 мг/л. один раз в сутки, с экспозицией в течение двух часов, на протяжении 3-5 суток.
• Малоновый диальдегид из исследованных продуктов перекисного окисления липидов при разлитых гнойных перитонитах является наиболее информативным показателем.
• Церулоплазмин из исследованных ферментов антиоксидантной системы является наиболее информативным показателем в оценке течения разлитого гнойного перитонита.
• Использование Ронколейкина® способствует коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных с разлитым гнойным перитонитом.
• Комплексное лечение с использованием газожидкостного потока, гипохлорита натрия и обкалывание лапаротомной раны Ронколейкином® больным с разлитым гнойным перитонитом способствует снижению послеоперационной летальности в 2,3 раза.
• Предлагаемый нами комплексный метод лечения разлитого гнойного перитонита позволяет снизить послеоперационные осложнения в 2 раза.
Работы, опубликованные по теме диссертации
1. Авакимян В.А., Дидигов М.Т., Ралка Б.В., Базлов С.Б., Ачох З.З., Мкртычан А.Э. Непрямое электрохимическое окисление в лечении распространенного толстокишечного перитонита // Теоретические и прикладные проблемы медицины и биологии.- Майкоп, 2003.- С.137-144.
2. Ремизов И.В., Савченко Ю.П., Ачох З.З. Метод восходящего газожидкостного потока - альтернатива местного лечения распространенного перитонита у ослабленных больных // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов.- Ростов-на-Дону, 2003.- С. 38-39.
3. Ремизов И.В., Савченко Ю.П., Ачох З.З. Метод восходящего газожидкостного потока при распространенном гнойном перитоните: предварительные результаты применения и перспективы развития // Материалы IV научно-практической конференции хирургов северо-запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии».- Петрозаводск, 2003.- С. 83-84.
4. Ремизов И.В., Савченко Ю.П., Ачох З.З. Модифицированный метод восходящего газожидкостного потока в лечении распространенного гнойного перитонита // Материалы всероссийской конференции хирургов.- Тюмень, 2003.- С. 76-77.
5. Дидигов М.Т., Ачох З.З., Авакимян С.В. Эффективность лапаростомии в комплексном лечении генерализованной инфекции при распространенном перитоните // Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии».- Краснодар, 2003.- С. 33-35.
6. Ачох З.З. Метод восходящего газожидкостного потока при распространенном гнойном перитоните // Материалы XXXI научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа.- Краснодар, 2004.- С. 171.
7. Ачох З.З. Лечение распространенного гнойного перитонита методом восходящего газожидкостного потока // Материалы 69-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых республики Башкортостан с международным участием «вопросы теоретической и практической медицины».- Уфа, 2004.- С. 78.
8. Ачох З.З. Лечение распространенного гнойного перитонита методом восходящего газожидкостного потока // Материалы V конгресса молодых ученных и специалистов «Науки о человеке».- Томск, 2004.- С. 149-150.
9. Ачох З.З., Петросян Э.А. Влияние натрия гипохлорита на систему перекисного окисления липидов при лечении распространенного гнойного перитонита // Медицинские науки.- 2004.- №6.- С. 26-27.
10. Ачох З.З., Авакимян В.А. Влияние натрия гипохлорита на антиоксидантную систему при лечении распространенного гнойного перитонита // Современные наукоемкие технологии.- 2004.- №4.- С. 28
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
