Определение показаний дифференцированного подхода к эстетическим операциям на лице и шее. Изучение механической характеристики, тканевой реакции на имплантацию. Обоснование технологии применения сетчатых эндопротезов для операции лифтинга лица и шеи.
При низкой оригинальности работы "Комплексное хирургическое лечение возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Развитие пластической хирургии обусловливает поиски все новых методов коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи (Н.О. В последние годы ведется активная дискуссия по пропаганде лифтинга лица путем перемещения SMAS, однако вероятность возникновения осложнений со стороны околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва привела к ограничению хирургической активности (С.П. Повышению общего эстетического эффекта и «облегчению» мышечно-апоневротического каркаса лица, при выраженных скоплениях подкожной жировой клетчатки в подбородочной области способствует липосакция и липофиллинг (П.Е. Однако методика не позволяет устранить птоз мягких тканей лица и шеи. Hamra, 2002), но развернутой классификации состояния поверхностных мягких тканей лица и шеи не разработано.
Список литературы
По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ: 2 монографии, 1 учебно-методическое пособие, 27 научных статей, из них 9 в журналах, рецензируемых ВАК, 7 патентов на полезные модели и изобретения РФ.
Реализация результатов исследования
Комплексное хирургической лечение возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи внедрены в практическую деятельность хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Твери, челюстно-лицевого отделения МУЗ «Городская больница №1», хирургического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, хирургического отделения Стоматологической поликлиники Тверской государственной медицинской академии, Центра хирургии «Новая клиника» и учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 104 рисунками.
Библиографический указатель включает 572 источника, из них отечественных 381 и 191 зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования
Клиническое исследование проводилось на базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия», хирургических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Тверь, МУЗ «Городская клиническая больница № 4», МУЗ «Городская больница № 1», Центра хирургии «Леге Артис», Центра хирургии «Новая Клиника» г.Тверь, в период с 2001 по 2008 гг. Проведен анализ диагностики и лечения 189 пациентов (15 мужчин и 172 женщин) с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей лица и шеи, которым было проведено 272 оперативных вмешательства.
Максимальное число пациентов госпитализировано в возрасте до 40-49 лет - 85 человек (44,97%). До 30 лет - 24 (12,9%), а старше 70 лет - 7 (4,3%).
Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на отвислость кожи лица и шеи, морщины лица - у 81 (42,7%). 60 человек (31,9%) беспокоило только наличие глубоких морщин лица и шеи и значительно реже отвислость мягких тканей в области лица и шеи - у 48 пациентов (25,3%). Среди 189 обратившихся за хирургической помощью 37 пациентов (19,8%) имели в анамнезе различные оперативные вмешательства по коррекции инволюционных изменений кожи лица.
Работа состояла из двух частей: первая - была посвящена диагностике возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, с помощью разработанной классификации (ТПГАЖ РМК), морфологическим исследованиям реакции тканей на сетчатые эндопротезы и разработанные хирургические инструменты, вторая - хирургической коррекции возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи пяти степеней, профилактике и лечению возможных осложнений после проведения пластических эстетических операций и реабилитации пациентов.
В первой части исследования все пациенты были разделены на три группы, по наиболее часто предъявляемым жалобам. Такое разделение пациентов во многом условно, поэтому мы учитывали его лишь для оценки инволюционных изменений при первичном осмотре. При показаниях к хирургической коррекции проводили более детальную оценку.
Степень выраженности изменений кожи лица и шеи проводили по предложенной системе «ТПГАЖ РМК» показатель «Т» отражает тонус (тургор гидратация эластичность) кожных покровов: Т(1) - нормотоническая (тургор сохранен); Т(2) - гипотоническая (тургор снижен); Т(3) - атоническая (тургор значительно утрачен).
Значение «П» показывает степень выраженности птоза кожи лица: П(0) - отсутствует; П(1) - выражен в щечной области; П(2) - выражен в подчелюстной области; П(3) - выражен по всей поверхности лица с переходом на шею.
Параметр «Г» оценивает пигментацию кожных покровов: Г(0) - пигментации нет; Г(1) - локальная гипопигментация; Г(2) - локальная гиперпигментация; Г(3) - гиперпигментация всего лица с переходом на шею.
Значение «А» указывает на состояние мышечно-апоневротической структуры лица и шеи: А(0) - нет слабости мышечно-апоневротической структуры; А(1) - локальное ослабление мышечно-апоневротической структуры; А(2) - ослабление мышечно-апоневротической структуры по поверхности лица; А(3) - выраженная слабость по всей поверхности лица с переходом на шею.
Показатель «Ж» - оценивает состояние подкожной жировой клетчатки: Ж(0) - слабовыражена; Ж(1) - обычной консистенции, равномерно распределена по лицу; Ж(2) - обычной консистенции с локальными отложениями; Ж(3) - рыхлая, с повышенными отложениями в щечной и подчелюстной областях, с переходом на шею.
Значение «М» указывает на степень выраженности морщин: М(0) - отсутствуют; М(1) - морщины 1 степени; М(2) - морщины 2 степени; М(3) - морщины 3 степени.
Показатель «К» - отражает тип кожи: К(1) - нормальный тип кожи; К(2) - сухой тип кожи; К(3) - жирный тип кожи.
Согласно предложенной системе оценки состояния поверхностных мягких тканей лица и шеи «ТПГАЖ РМК» мы разработали классификацию степеней возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи (табл.1).
Таблица 1 - Классификация степеней возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи
1 степеньТ(0-1) П(0-1)Г(0) А(0-1) Ж(0-1)
2 степеньТ(1-2) П(1-2) Г(1-2)А(1-2)Ж(1-2)
3 степеньТ(1-2)П(3) Г(1-2) А(1-2) Ж(3)
4 степеньТ(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(1-2)
5 степеньТ(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(3)
Эту классификацию мы применяем в методологических целях в своей работе.
Выдвинув гипотезу, что применение сетчатых имплантатов на лице позволит добиться стойкого омолаживающего эффекта, мы изучили физическо-механические и морфологические свойства сетчатых энопротезов в эксперименте.
Нами определена толщина эндопротезов и высчитано число ячеек вдоль петельных столбиков и рядов на площади 5 см.
Объектами исследования служили: -эндопротезы ЭСФИЛ (2-010), изготовленные из полипропиленовых мононитей диаметром 0,10 мм (производства фирмы «Линтекс» (Россия);
-эндопротезы ЭСЛАН, изготовленные из многофиламентных лавсановых нитей (производства фирмы «Линтекс» (Россия);
-эндопротезы Vipro Mesh из полипропилениовых мононитей и рассасывающихся нитей Викрил в равных соотношениях (производства фирмы Ethicon (Великобритания).
Было установлено, что эндопротезы VIPRO и ЭСФИЛ имеют одинаковую толщину и поверхностную плотность. Кроме того, эндопротезы ЭСЛАН, будучи более тонкими и менее материалоемкими, должны быть более выигрышными для целей пластики лица.
В связи с малыми отличиями механических свойств сетчатых имплантатов, нами решено провести морфологическую оценку реакции тканей на различные виды имплантатов, совместно с профессором А.И. Щеголевым, ФГУ Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий, г.Москва.
Экспериментальные исследования по имплантации различных эндопротезов были проведены на 60 половозрелых самцах крыс породы Вистар, весом 200-300г, удовлетворительного питания.
Морфологические препараты тканей белых крыс, взятые вместе с сетчатым эндопротезом исследовали на 14-е, 28-е, 45-е, 90-е и 180-е сутки.
Перед началом отработки технических аспектов выполнения операций на лице, нами решена задача усовершенствования хирургических инструментов, равно как и формы сетчатого имплантата.
При проведении операций мы выкраивали необходимую форму из сетчатого эндопротеза. Для достижения полной симметрии и сокращения сроков вмешательства мы разработали специальную форму-имплантат (Патент на полезную модель № 33863 от 20.11.2003), которую по стерильному шаблону выкраивали заранее.
Нами разработан специальный хирургический набор, позволяющий проводить комбинированные оперативные вмешательства и имеющий ряд преимуществ перед традиционными инструментами.
С целью подбора оптимальных хирургических инструментов и уменьшения травматичности оперативных вмешательств, перед применением в клинике, нами проведены морфологические исследования.
Опыты на животных были проведены в экспериментальной лаборатории Тверской государственной медицинской академии.
Эксперимент поставлен на 40 половозрелых самцах крыс (породы Вистар, весом 200-300 г, удовлетворительного питания) и 40 половозрелых самцах морских свинок (массой 600 г, удовлетворительного питания). Все животные были разделены на 2 серии опытов: Животные 1 серии (20) были разделены на 5 групп по 4 особи в каждой. Все животные этой серии были оперированы «трехгранным скальпелем». Сроки забора материала 1,5,7,17,30-е сутки. Животные второй серии (20) были разделены так же на 5 групп по 4 особи в каждой. Все животные этой серии были оперированы «подкожным электроножом». Сроки забора материала те же -1, 5,7,17,30-е сутки.
Во второй части исследования мы отобрали 69 (36,51%) пациенток с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей. Критериями отбора этих пациентов в изучаемую группу стали показатели системы ТПГАЖ РМК, соответствовавшие 4 и 5 степени возрастных изменений. В основную группу - с выраженными изменениями 5 степени Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(3) - мы включили 36 пациентов, во вторую контрольную, с умеренными возрастными изменениями 4 степени Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(1-2) - 33 пациента. Пациентам из контрольной группы была проведена боковая редукционная ритидэктомия с натяжением подкожной мышечно-апоневротической системы. Однако после проведения этих вмешательств, мы пришли к заключению, что устранения опущения мягких тканей еще не достаточно для общего омолаживающего эффекта лица пациентов, так как морфоструктура кожи остается прежней. Для улучшения результатов операции всем 33 (17,46 %) пациентам, через 2-3 месяца после ритидэктомии мы армировали кожу лица золотыми нитями и нитями подтяжками Aptos, по усовершенствованным нами методикам. Сетчатые имплантаты мы использовали у 36 (19,05 %) пациентов среднего и пожилого возрастов при 5 степени инволюционного процесса, которые составили основную группу. С учетом асинхронности развития птоза различных зон лица, все изменения мы рассматривали дифференцированно, согласно их локализации в рамках трех областей: височная (8 наблюдений), околоушно-жевательная (15 наблюдений), субментальная (13 наблюдений). Патенты на изобретение № 2189180 от 2002 г., № 2240052 от 20.11.2004 г.
Контроль за состоянием мягких тканей после имплантации сетчатого эндопротеза осуществляли с помощью ультразвукового исследования на 1-е и 9-е сутки.
Нами проведены лабораторные биохимические исследования у 69 пациентам, которые были разделены на две группы: первая, получала физиолечение -35 человек, в качестве группы сравнения отобрано такое же число пациентов, которым проведены аналогичные операции, но без применения физиотерапевтических процедур - вторая группа. Первая группа, в свою очередь разделена на три серии: в первой серии пациентам проводили лазеротерапию - 12 человек, во второй - озонотерапию - 11 человек, в третьей - проводили УФО-аутокрови -12 человек. Все испытуемые из каждой серии были разделены на две подгруппы: первой подгруппе имплантировали сетчатый эндопротез, а второй - проводили боковую редукционную ритидэктомию и отсроченным армированием. Для оценки эффективности проводимой терапии определяли вязкость крови под воздействием УФО, исследования проводили на ротационном вискозиметре «Rotovisco-100» (Германия) при различных скоростях сдвига.
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета программ для статистической обработки “Statistica Soft”.
Результаты исследования
Выраженность возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи изучена у 189 пациентов. Диагноз был установлен на основании субъективных, объективных, клинико-лабораторных и интраоперационных данных.
При поступлении в стационар пациентов с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей лица и шеи, с учетом степени выраженности возрастных изменений кожи лица, нами определены показания для подбора оптимальных методик лечения, в том числе с использованием полимерных материалов.
Мы придерживались концепции - достижение максимального эффекта использованием малых объемов вмешательств или одномоментных их сочетаний при 1-3-й степени инволюционного процесса у пациентов молодого возраста. При 4-5-й степени инволюционного процесса у пациентов среднего и пожилого возраста одновременно или последовательно выполняли обширные оперативные вмешательства с использованием полимерной сетки, в некоторых случаях дополняя их малоинвазивными вмешательствами. В связи с чем, нами предложена классификация типов хирургических вмешательств, рекомендуемых к применению на каждом этапе старения, пациентам с 5 различными степенями возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, соответственно (табл.2).
Таблица 2 - Зависимость типов хирургических вмешательств от степени возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи
Типы хирургических вмешательствСтепени возрастных изменений поверхностных мягких тканей
I тип 1 степень
II тип 2 степень
III тип 3 степень
IV тип 4 степень
V тип 5 степень
Пациентам с инволюционными изменениями лица (189) выполнено 272 оперативных вмешательства, из них в 248 наблюдениях - под местной анестезией, а 24 - под общим обезболиванием. Среди пациентов преобладали лица с 3-й и 4-й степенью (152 из 189) инволюционных изменений лица. Объем оперативных вмешательств был весьма вариабелен и зависел от степени выраженности инволюционного процесса, эластичности, тургора кожи, мимических реакций, определенных нами по классификации «ТПГАЖ РМК» (табл. 3).
Таблица 3 - Типы хирургических вмешательств в зависимости от показателей системы оценки ТПГАЖ РМК
Тип вмешательстваКожаЖировая клетчаткаSMASПтозМимические реакцииХирургические вмешательства
IVТ2-3Ж1-2А2-3П-3Р1-3Ритидэктомия с отсроченным армированием Малоинвазивные вмешательства
VТ-3Ж-3А-3П-3Р1-3Лифтинг лица с сеткой Квадрилатеральная блефропластика Малоинвазивныевмешат
Нами разработан алгоритм проведения различных хирургических вмешательств, для лечения каждого этапа старения.
Все операции разделены на три общепринятые группы (основная, сопутствующая и дополнительная) (табл.4).
Таблица 4 - Алгоритм проведения операций, при различных типах хирургических вмешательств, в зависимости от степени возрастных изменений поверхностных мягких тканей, с учетом «ТПГАЖ РМК»
Виды операций Типы хирургических вмешательств
I (1степень)II (2 степень)III (3 степень)IV (4 степень)V (5 степ.)
ОсновнаяАрмированиеПодсечениеЛипосакцияЛифтинг лица с отсрочен. армирован.Лифтинг лица с сетчатым имплант.
В качестве основного вмешательства у пациентов в зависимости от состояния поверхностных мягких тканей лица и шеи мы применяли 5 типов хирургических вмешательств: I тип - лигатурная фиксация тканей (армирование) у пациентов с состоянием Т(0-1) П(0-1)Г(0) А(0-1) Ж(0-1), что соответствовало 1-й степени возрастных изменений;
II тип - подсечение тканей, без последующего перемещения - в наблюдениях Т(1-2) П(1-2) Г(1-2)А(1-2)Ж(1-2), у пациентов со 2-й степенью возрастных изменений;
ІІІТИП - уменьшение объема поверхности лица - Т(1-2)П(3) Г(1-2) А(1-2) Ж(3), при 3-й степени возрастных изменений;
IV тип - отделение мягких тканей, их перемещение и удаление избытков - при состоянии Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(1-2), у наблюдаемых с 4-й степенью возрастных изменений;
V тип - отделение мягких тканей, фиксация глубоких структур (поверхностной мышечно-апоневротической системы) сетчатым эндопротезом, удаление избытков тканей, у пациентов с 5-й степенью возрастных изменений.
Для операций V типа характерны не только вмешательства не только на боковых поверхностях лица и шеи, но и косвенное воздействие на глубокие структуры лица и шеи.
При морфологическом исследовании препаратов тканей белых крыс, взятых вместе с сетчатым эндопротезом на 14-е, 28-е, 45-е, 90-е и 180-е сутки, окрашенных гематоксилином и эозином, установлено, что на 14-е сутки вокруг эндопротезов выявляется формирующая капсула, представленная волокнами рыхлой соединительной ткани. Непосредственно вокруг волокон имплантатов выявляются скопления макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. Вокруг сетки VIPRO выявляется значительно больше фибробластов и макрофагов. Так же обнаруживаются гигантские многоядерные клетки типа инородных тел.
Через 28 дней после операции количество фибробластов в соединительнотканной капсуле увеличивается, причем этот процесс лучше выражен при использовании сетки ЭСФИЛ, количество макрофагов также увеличивается, выявляются единичные нейтрофильные гранулоциты. Через 1,5 месяца вокруг эндопротеза ЭСФИЛ выявляется широкая соединительно-тканная капсула, представленная плотной волокнистой соединительной тканью с горизонтально ориентированными коллагеновыми волокнами и фибробластами. Вокруг эндопротеза определяется незначительное количество макрофагов, единичные гигантские клетки и лимфоциты.
В зоне имплантации VIPRO выявляется много новообразованных сосудов, а вокруг волокон сетки количество макрофагов и лимфоцитов значительно меньше, чем при использовании сетки ЭСФИЛ
На 90-е сутки после имплантации вокруг эндопротеза VIPRO отмечается уплотнение элементов соединительнотканной капсулы, запустевание сосудов.
Через 6 месяцев вокруг волокон обоих эндопротезов наблюдается минимальная воспалительная реакция. При этом более широкая капсула определяется в случае использования протеза ЭСФИЛ, в то время как вблизи волокон сетки VIPRO выявляется довольно много гигантских клеток.
Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно заключить, что используемые эндопротезы являются биологически совместимыми материалами и стимулируют рост соединительной ткани в зоне имплантации. Тканевая реакция на имплантацию сетчатых эндопротезов имеет однотипный характер, однако следует отметить более выраженную воспалительную реакцию и формирование более плотной и широкой капсулы вокруг имплантата ЭСФИЛ, что может быть связано с большим содержанием полипропилена в ее составе.
Однако, с учетом того, что в эндопротезе VIPRO половина массы представлена рассасывающимся полимером (сополимером гликолида с лактидом), он приобретает большую значимость при пластических операциях на лице.
Разница между механическими характеристиками сетчатых эндопротезов не существенна. Таким образом, по деформационно-прочностным характеристикам исследованные сетчатые эндопротезы могут быть использованы при пластических операциях. В то же время с учетом более тонких нитей и меньшей материалоемкости эндопротезов VIPRO, а главное, их способности утрачивать во времени биодеградируемую часть материала, сохраняя при этом прочностные свойства, для пластических материалов на лице мы считаем этот тип эндопротеза более перспективным.
Все испытанные нами эндопротезы неканцерогенны и не вызывают аллергической реакции (Протокол токсических испытаний № 766.2202.с.от 22.01.2003, ИЛ биологической безопасности медицинских изделий РОСС RU.0001.21 ИМ 10, Регистрационное удостоверение Минздрава России № 2001/1438 от 27 декабря 2001). Применение их способствует уменьшению травматичности радикальных операций и обеспечению большей стабильности достигнутых результатов.
После проведения морфологических исследований нами разработана специальная форма сетчатого имплантата, представляющаяся нам наиболее удачной. Это параллелограмм, размерами 5 х 10,5 см. Длина переднего края формы-имплантата соответствует длине носогубной складки, зависит от анатомического строения лица и в среднем составляет 5 см. Задний край формы имплантат рассечен на две части, образуя “ласточкин хвост”, угол между которыми составляет 80-90 градусов. Вершина угла находится в 4 см от переднего края формы-имплантата.
С целью уменьшения травматичности операций нами предложен удобный, функциональный, прочный инструмент (Устройство для рассечения и отслоения тканей в пластической хирургии - Патент на полезную модель
№ 32988, 10.10.2003) с небольшой массой, позволяющий уменьшить физическую нагрузку хирурга, а так же уменьшить травматичность операции. Этот инструмент выполнен из нержавеющего биологически инертного металла. Состоит из режущей части, шарнирно соединенной с рукояткой. Режущая часть устройства выполнена в виде двух браншей, внутренние (нерабочие) края которых тупо отшлифованы и плотно соприкасаются друг с другом до места шарнирного их соединения на протяжении 8 см. Внешние (рабочие) края браншей остро отточены. Дистальные их концы уплощены и в сомкнутом виде представляют собой площадку диаметром 5 мм. Рукоятка выполнена в виде двух полукруглых сходящихся ручек, к одной из которых винтом жестко прикреплена S-образной формы металлическая пластина шириной 3 мм, другой конец которой свободно касается внутренней поверхности второй ручки рукоятки. Металлическая пластина выполняет роль амортизатора.
Для проведения эстетических операций в глубине подлоскутного пространства нами предложено устройство для сшивания тканей в хирургии (Патент на полезную модель № 37455, 27.04.2004), представляющее собой рукоятку, держатель и иглу, впаянную в держатель. Рукоятка выполнена из нержавеющей стали в форме цилиндра длиной 10 см, диаметром 1 см. В рукоятке с помощью винта закреплен держатель в виде металлического стержня длиной 10 см, диаметром 0,4 см, причем длина держателя с помощью винта может быть увеличена или уменьшена. К концу держателя тупым концом припаяна игла с радиусом кривизны 0,5 см, длиной 1,0-1,5 см, для исключения возможности потери иглы в глубине полости. На остро заточенном конце иглы ушко размерами 3х1 мм.
Для возможности рассечения и отслоения тканей без наружных разрезов, путем прокола и проведения его по периметру деформации нами разработан и предложен инструмент Скальпель хирургический трехгранный (Свидетельство на полезную модель РФ № 17846 от 02.02.2001). Состоит инструмент их металлической биологически пассивной нержавеющей проволоки, которая одним концом атравматически впаяна в иглу, другим закреплена в держателе. Форма и длина иглы зависит от характера операции. По форме проволока трехгранная. При рассечении тканей и извлечении инструмента движение всегда будет направлено гранью к стороне рассечения, что улучшит результат операции, снизит травматичность, уменьшит кровотечение.
С целью остановки кровотечения, коагуляции сосудов при проведении операций без наружных разрезов кожи нами предложен электрод, позволяющий, не повреждая наружных покровов, бескровно подкожно рассекать мягкие ткани. Инструмент получил название - Подкожный электронож (Свидетельство на полезную модель РФ № 17847 от 02.02.2001). Предложенный нами электрод выполнен из нержавеющего металла в форме иглы. Такая форма позволяет легче рассекать мягкие ткани при меньшей мощности. Вся его поверхность, кроме рабочей части и хвостовика, зажимаемого в цангу электродержателя, покрыта специальной изоляцией из фторопласта, напыленного с помощью лазера (совместно с конструктором В.Н.Скуфьиным). Лазерное напыление «Фторопласт - 4» - идеальный изолятор, он предохраняет кожу в точке вкола от некроза и защищает поверхностные ткани при расслоении. Аппарат с использованием предложенного нами электрода отслаивает кожу от подкожной клетчатки без наружного разреза, путем прокола кожи, и в последующем не дает образования рубцов.
Тканевая реакция на формирование полости двумя инструментами «подкожным электроножом» и «трехгранным скальпелем» была изучена путем клинико-морфологических наблюдений.
Наши наблюдения показали, что над проведенным подкожно «трехгранным скальпелем», как правило, развивается небольшой отек тканей, который полностью проходит через 3-4 дня. У подавляющего большинства животных послеоперационный период протекал без осложнений, и раны в области спины зажили первичным натяжением. В первые 1-2 недели после операции определялись геморрагические корочки, которые самопроизвольно отторглись без образования видимых следов. На макропрепаратах, иссеченных в разные сроки после проведения операции, видны различные по величине кровоизлияния в местах подсечения «трехгранным скальпелем».
При микроскопическом изучении препаратов на 1-е сутки наблюдается отек волокнистой части дермы, умеренное полнокровие в поверхностной капиллярной системе дермы и очажки кровоизлияний. Вокруг полости, образованной от прохождения «трехгранного скальпеля», видна выраженная диффузная воспалительная инфильтрация, представленная полиморфно-ядерными лейкоцитами с примесью единичных моноцитов.
На пятые сутки после проведения «трехгранного скальпеля» вокруг временной полости сохраняется отек дермы, умеренное полнокровие капилляров и венул. Очаги небольших кровоизлияний сохранились на отдельных участках. Формирующаяся капсула вокруг полости представлена грануляционной тканью, которая содержит клеточные элементы в виде веретенообразных и овальной формы фибробластов, макрофагов, гистиоцитов. На отдельных участках вокруг тонкостенных кровеносных сосудов располагаются небольшие скопления лимфоцитов, просветы которых расширены и заполнены эритроцитами. Между фибробластами и гистиоцитами выявляются тонкие коллагеновые волокна, идущие в различных направлениях. На некоторых участках дермы вокруг полости в межклеточном пространстве, среди волокнистых структур, обнаруживается скопление серозного экссудата. Развивающаяся васкуляризованная грануляционная ткань располагается в просвете временной полости, образованной в толще дермы. При этом в некоторых участках отмечается набухание и распад ее волокнистых структур, формирование небольших очагов некроза, подвергающихся резорбции и замещению волокнистой соединительной тканью. В отдельных участках волокнистой части дермы обнаруживаются единичные незначительных размеров (от0,02Х0,04 мм до 0,3Х1,5 мм) очаги кровоизлияний. Местами они замещаются фибробластами, подвергаясь процессу организации. Кровеносные сосуды вокруг них расширены, переполнены кровью. В них наблюдается набухание эндотелия и разволокнение стенок, интрамуральный и периваскулярный отек с расширением периваскулярных тканевых пространств.
К 17 дню ткань сформировавшейся капсулы, окружающей место подсечения, имеет зрелый вид, чем в срок 5-дневной давности, в связи с процессами ремоделирования. Однако на отдельных участках в составе капсулы наряду с фиброцитами все еще встречаются скопления лимфоцитов. На препаратах, окрашенных по ван- Гизон и Маллори, среди клеток, обнаруживаются неравномерно утолщенные пучки коллагеновых волокон, которые приобретают ориентированную направленность, свойственную волокнистой части дермы. Эластические волокна среди них при окраске по Вейгерту не выявляются. Помимо клеточных элементов и волокнистых структур видны тонкостенные, резко инъецированные кровеносные сосуды. В толще фиброзной ткани местами имеются небольшие единичные экстравазаты и глыбки бурого пигмента - гемосидерина. Таким образом, на 17-й день наблюдений ткани, непосредственно прилегающие к сформированной капсуле, вокруг временной полости развивающейся в месте подсечения, выглядят отечными, на отдельных участках в них имеют место дистрофические изменения. Местами между волокнистыми структурами располагаются небольшие очаги кровоизлияний. Придатки кожи и прилежащая мышечная ткань выглядят неизмененными.
Через месяц место подсечения окружено и заполнено волокнистой соединительной тканью, в составе которой имеются хорошо развитые пучки коллагеновых волокон и расположенные среди них веретенообразной формы фиброциты. Внутренний слой представлен вытянутыми фибробластами, которые располагаются в несколько рядов. На некоторых участках в составе клеточных элементов капсулы обнаруживаются макрофаги и гистиоциты. В препаратах, окрашенных по Вейгерту, эластические волокна не выявляются. Между пучками коллагеновых волокон видны расширенные лимфатические щели и кровеносные капилляры. Волокнистые структуры капсулы переходят в прилежащие соединительнотканные слои волокнистой части дермы.
Таким образом, спустя месяц после подкожного введения «трехгранного скальпеля», вызвавшего расслоение структурных элементов дермы с образованием временной полости, формирование капсулы вокруг нее почти полностью завершается.
Применений «подкожного электроножа» при введении его подкожно в большинстве наблюдений протекало без осложнений. Небольшой отек тканей, наблюдавшийся у некоторых животных, полностью проходил к концу 2-х - 3-х суток. Лишь у одной из 20 оперированных морских свинок и крыс (2 группа опытов, наблюдение 31) в месте введения «подкожного электроножа» развился поверхностный некроз тканей.
На следующий день после операции кожа над местом введения «подкожного электроножа» у этого животного стала напряженной и приобрела темно-синюю окраску. Через 2-е суток участок измененной кожи покрылся сухой корочкой коричневого цвета. На 10-й день после операции корочка отошла и в области спины обнажилась поверхностная язва размером 0,5 Х 1,0 см. По кроям язвы отмечено разрастание грануляционной ткани.
Через 15 дней язва наполовину уменьшилась в размерах. Спустя 19 дней после операции язвенная поверхность полностью покрылась эпителием. При пальпации этой области отличий от окружающих тканей выявлено не было.
В приведенном наблюдении заслуживает внимания тот факт, что грубых рубцовых изменений кожи не произошло.
В остальных случаях подобных осложнений не отмечалось.
При микроскопическом исследовании на 1 сутки после введения «подкожного электроножа» обнаружена диффузия, умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов, выраженный отек и разволокнение окружающих тканей, полнокровие сосудов. Очагов кровоизлияний не обнаружено.
Через 5 суток после использования «подкожного электроножа» гистологически обнаружена слабовыраженная воспалительная преимущественно макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация в стенках образовавшейся линейной полости. На границе с подлежащим мышечным слоем располагается узкая полость, стенки которой представлены молодой рыхлой соединительной тканью. На участках, прилежащих к элементам волокнистой части дермы и подкожной мышечной ткани, стенки капсулы построены из пучков коллагеновых волокон, идущих в основном параллельно друг другу. Среди волокнистых структур наряду с фибробластами, эритроцитами и макрофагами встречаются в небольшом числе гистиоциты. При окраске по ван-Гизон и Маллори четко выявляются тонкие коллагеновые волокна, идущие в различных направлениях. Местами в стенке полости видны остатки фрагментов предсуществовавших коллагеновых и мышечных волокон, подвергшихся резорбции. Окружающие тканевые прослойки хорошо васкуляризованы. В формирующейся капсуле вокруг полости среди коллагеновых волокон расположены тонкостенные вновь образованные кровеносные сосуды капиллярного типа. Таким образом, спустя 5 дней после использования «подкожного электроножа» отмечено увеличение числа волокнистых структур и уменьшение числа клеточных элементов в развивающейся вокруг полости, образованной на месте введения «подкожного электроножа», в соединительной части дермы. Однако в окружающей ткани клеточные элементы еще преобладают над волокнистыми структурами. В структурных элементах стенки временной полости к этому сроку заканчивается процесс резорбции и начинается замещение молодой соединительной тканью подвергшихся некрозу очагов фиброзной и мышечной ткани.
На 17-е сутки после проведенной операции в дерме кожи, на границе дермы и мышечного слоя, определяются остаточная полость, стенки которой образованы тонкой соединительнотканной капсулой, состоящей из волокнистой соединительной ткани. Стенку капсулы образует соединительная ткань, сформированная из грубых пучков коллагеновых волокон, среди которых расположены в небольшом числе фибробласты и фиброциты. Внутренняя поверхность капсулы выстлана вытянутыми располагающимися в несколько рядов клетками. Вместе с тем, на отдельных участках клеточных элементов еще довольно много. Наряду с фибробластами встречаются гистиоциты и единичные полиморфноядерные лейкоциты. На препаратах, окрашенных по ван-Гизон, в составе стенок капсулы определяются пучки коллагеновых волокон, расположенных среди них фибробластов и фиброцитов, проникающих в просвет полости и заполняющих ее. Однако на отдельных участках процесс созревания соединительной ткани еще не закончен, и среди ее структур встречаются гистиоциты и единичные полиморфноядерные лейкоциты.
На 30-й день наблюдений капсула, сформировавшаяся вокруг полости, состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани. При окраске по ван-Гизон, Маллори и Вейгерту в составе волокнистой соединительной ткани определяются пучки коллагеновых волокон различной толщины. Среди волокнистых структур располагаются дифференцированные фибробласты и малого калибра кровеносные сосуды с утолщенными стенками. Непосредственно к капсуле прилежит волокнистый слой дермы, волокна которого без выраженной границы сливаются с фибриллярными структурами стенки капсулы. На участках, где процесс созревания структурных элементов капсулы еще не закончился, среди хорошо развитых коллагеновых волокон имеется довольно много клеточных элементов, представленных в основном фибробластами и гистиоцитами. На других участках просвет полости уже полностью заполнен фибробластами, фиброцитами и тонкими коллагеновыми волокнами. Вокруг капсулы имеется значительное число новообразованных расширенных капилляров, заполненных кровью.
Макроскопическое и микроскопическое исследование препаратов, полученных от животных со сроками наблюдений от 1 суток до 30 суток после проведенной операции, показало, что при использовании «подкожного электроножа» тканям причиняется минимальная травма. Незначительные воспалительно-деструктивные и дистрофические процессы, развивающиеся к концу 1-х суток в тканях волокнистой части дермы непосредственно прилегающих к месту введения «подкожного электроножа», полностью ликвидируются к 17-м суткам. Вокруг места введения «подкожного электроножа» на 17-е сутки образуется хорошо васкуляризированная соединительная ткань, созревание и ремоделирование которой завершается к 30 суткам.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что использование «подкожного электроножа» не оказывает значительного раздражающего воздействия на окружающие ткани, а образование зрелой соединительнотканной капсулы, формирующейся вокруг временной полости, завершается уже на 17-е сутки после проведенной операции.
По своему строению она мало чем отличается от капсулы, образовавшейся после рассечения «трехгранным скальпелем». Однако необходимо отметить, что при использовании «трехгранного скальпеля» обнаруживаются массивные кровоизлияния, выражены дистрофически-некротические и воспалительные процессы в прилежащих к временной полости тканях. По этой причине формирование и созревание соединительнотканной капсулы в первые 3 недели наблюдения происходит более замедленно, чем у животных 2-й серии.
Вторая часть работы посвящена лечению возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи у 189 пациентов, которым проведено 272 оперативных вмешательства.
Малоинвазивные методики лечения применяли как самостоятельный метод пациентам с 1 степенью возрастных изменений поверхностных мягких т
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
